急性致命性大咯血是指從口鼻急劇噴射出大量鮮血，出血量在2 000ml以上，是呼吸系統(tǒng)患者常見的癥狀之一，死亡率超過50%，需立即進(jìn)行干涉[1]。內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)切除對于急性致命性大咯血基本是無效的。隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管支氣管動脈栓塞（bronchial ar tery embol ization，BAE）已成為治療急性致命性大咯血的首選手段，且療效較好。本院介入治療科對急診收治的18例急性致命性大咯血患者進(jìn)行了BAE，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月～2017年1月急診收治的18例急性致命性大咯血患者，其中男12例，女6例；年齡34～68歲，平均年齡（45.0±7.1）歲；咯血量300～1 000 ml/次；6例伴有休克癥狀；基礎(chǔ)病因：肺結(jié)核61.1%（11/18）和支氣管擴(kuò)張38.9%（7/18）。18例患者均經(jīng)急診內(nèi)科保守治療無效后行BAE。術(shù)前均行胸部X線片、胸部CT、實(shí)驗室等檢查，明確基礎(chǔ)病變、出血部位等。1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前與患者及其家屬溝通，交代術(shù)中風(fēng)險，簽訂手術(shù)知情同意書。患者取頭側(cè)位，保持呼吸道通暢。吸氧，心電監(jiān)護(hù)。對于有煩躁癥狀的患者術(shù)前肌注安定10mg。

1.2.2 導(dǎo)管和栓塞材料 常用導(dǎo)管：豬尾巴導(dǎo)管、眼鏡蛇導(dǎo)管、Simmon導(dǎo)管、獵人頭導(dǎo)管、胃左導(dǎo)管、肝管（美國Cook或Cordis公司)以及微導(dǎo)管（日本Terumo公司）。常用栓塞材料：聚乙烯醇（PVA）顆粒（美國Cook公司），明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司），不同型號普通彈簧圈和微彈簧圈（美國Boston Scienti f ic或COOK公司）以及Interlock-35可解脫帶纖維毛彈簧圈栓塞系統(tǒng)（美國Boston Scientif ic公司）。

1.2.3 方法 采用Seldinger法穿刺股動脈置鞘，常規(guī)采用5F眼鏡蛇導(dǎo)管選擇行支氣管動脈造影，尋找責(zé)任血管；不能明確支氣管動脈開口時，可插入5F豬尾巴導(dǎo)管行胸主動脈造影，尋找支氣管動脈血管，明確其基本形態(tài)、數(shù)量、走行特點(diǎn)；根據(jù)病灶部位、血管形態(tài)，使用不同導(dǎo)管選擇造影，排除肺外體循環(huán)動脈供血如：鎖骨下動脈、甲狀頸干、胸廓內(nèi)乳動脈、腋動脈、肋間動脈、膈動脈、腰動脈等。

對于責(zé)任血管的栓塞，選擇PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒與造影劑混合，在透視下緩慢注入責(zé)任血管遠(yuǎn)端，防止反流發(fā)生，栓塞至責(zé)任血管僅剩主干時停止栓塞，再次造影觀察栓塞情況；若責(zé)任血管與肋間動脈或脊髓動脈共干時，微導(dǎo)管超選，避開此類血管，透視下緩慢栓塞；對管徑較粗的責(zé)任血管，先選用PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒栓塞責(zé)任血管遠(yuǎn)端，近端可聯(lián)合不同型號的彈簧圈逐級栓塞。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者臥床休息，避免用力活動；積極治療原發(fā)?。幻芮杏^察患者有無栓塞后并發(fā)癥如：胸痛、局部皮膚的壞死、脊髓損傷、肺梗死、支氣管食管瘺等，并對癥處理。

1.4 療效評定 據(jù)出血情況評價療效。顯效：24 h內(nèi)無新鮮出血或1周內(nèi)僅少量陳舊出血；好轉(zhuǎn)：有少量新鮮出血，1周內(nèi)消失，1個月內(nèi)未復(fù)發(fā)；無效：有新鮮出血，1周內(nèi)復(fù)發(fā)大咯血。有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

11例患者栓塞后，24 h內(nèi)顯效，4例好轉(zhuǎn)，有效率為83.3%（15/18），隨訪半年無復(fù)發(fā)。1例患者2天后再次復(fù)發(fā)大咯血死亡，基礎(chǔ)病因為肺結(jié)核。2例術(shù)后咯血量較前減少，4天后再次復(fù)發(fā)大咯血，行第2次BAE術(shù)后，1例好轉(zhuǎn)，1例仍反復(fù)出現(xiàn)大咯血，在行第4次BAE術(shù)后，外科切除病變肺葉，基礎(chǔ)病因均為支氣管擴(kuò)張。

3例患者栓塞后出現(xiàn)輕度胸痛癥狀，觀察2～3天后好轉(zhuǎn)，其余患者未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。本組參與病灶供血的責(zé)任血管共54支（見表1及圖1）包括37%（20/54）的支氣管動脈和63%（34/54）的肺外體循環(huán)動脈（胸廓內(nèi)乳動脈、肋間動脈、腋動脈、膈動脈、腰動脈）。

表1 各責(zé)任血管及所占比例Table1 Each responsible vesseland proportion

圖1 責(zé)任血管造影Figure1 Liability angiography

3 討論

導(dǎo)致急性致命性大咯血的常見病因包括支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核病、肺部腫瘤、慢性支氣管炎、化膿性疾病、肺血管炎、心血管疾病和曲霉病等，其中發(fā)達(dá)國家與發(fā)展中國家在大咯血病因方面存在較大的差異。在中國等發(fā)展中國家，肺結(jié)核病仍然是最常見的病因，而支氣管癌和慢性炎癥性肺疾病則是構(gòu)成的發(fā)達(dá)國家大咯血的最主要原因[2-3]。本研究中，導(dǎo)致急性致命性大咯血最常見病因為肺結(jié)核（61.1%，11/18），其次為支氣管擴(kuò)張?。?8.9%，7/18）。另外，導(dǎo)致大咯血其他原因還包括肺栓塞、肺大皰、肺動脈高壓、肺出血腎炎綜合癥、韋格納肉芽腫病、二尖瓣狹窄、三尖瓣心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、支氣管動脈瘤、肺包蟲囊腫、肺動靜脈瘺、縱隔畸胎瘤、原發(fā)性縱隔血管外皮細(xì)胞瘤以及經(jīng)胸廓的細(xì)針穿刺活檢等[4]。

急性致命性大咯血是一種高死亡率的臨床急癥。早期的治療方法，除內(nèi)科保守治療外，外科手術(shù)是能速度控制出血的最佳方法，但是需要做很多術(shù)前準(zhǔn)備工作如胸部CT，肺功能，以及支氣管鏡等檢查，評估患者身體狀況并確定手術(shù)范圍。對于臨床上急性致命性大咯血的患者，這些術(shù)前準(zhǔn)備工作是不可能完成的，且手術(shù)的損傷性也較大，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[5]。1974年Remy首先報道了應(yīng)用BAE治療大咯血并取得滿意的臨床效果[6]。隨著BAE技術(shù)的不斷發(fā)展，BAE不僅能夠用于無外科手術(shù)指征的患者，也可用于外科手術(shù)前的暫時止血，現(xiàn)已成為控制致命性大咯血的首選治療方法。本組15例致命性大咯血患者經(jīng)BAE術(shù)后，止血效果滿意，且半年內(nèi)無復(fù)發(fā)。1例患者在多次BAE術(shù)后行外科手術(shù)。因此，BAE能為急性致命性大咯血患者基礎(chǔ)疾病的治療或擇期手術(shù)的創(chuàng)造條件，且近期療效顯著。

BAE的常見并發(fā)癥包括發(fā)熱、胸痛、局部皮膚的壞死、肺梗死、支氣管食管瘺、呼吸困難、脊髓損傷以及術(shù)中操作造成血管內(nèi)膜夾層、血管痙攣、動脈穿孔等。無意的脊髓動脈的栓塞仍是BAE最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但本組病例無此并發(fā)癥出現(xiàn)。在栓塞過程中遇到與責(zé)任血管共干的脊髓動脈時，使用微導(dǎo)管是最可能避免脊髓損傷的方法，同時栓塞過程中，與患者積極交流，詢問其有無肢體感覺異?；虮巢客话l(fā)疼痛等癥狀，一旦出現(xiàn)，停止栓塞，立即對癥處理。對不能明確脊髓動脈開口位置和無法避開脊髓動脈的責(zé)任血管，建議不要輕易栓塞。本組僅3例患者栓塞后出現(xiàn)輕度胸痛癥狀，未進(jìn)行干預(yù)，觀察2～3天后好轉(zhuǎn)。研究[7]表明在BAE術(shù)中使用微導(dǎo)管可明顯減少栓塞并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)筆者經(jīng)驗，通常病變的支氣管動脈開口較迂曲，使用普通導(dǎo)管難以選擇到病變血管末端，且容易造成血管內(nèi)膜夾層或血管痙攣。栓塞過程中使用微導(dǎo)管超選擇至病變血管遠(yuǎn)端，可由遠(yuǎn)至近逐級栓塞病變動脈，使其栓塞完全，又可避免脊髓動脈誤栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

造成致命性大咯血的責(zé)任血管除支氣管動脈外，肺外體循環(huán)動脈參與病灶供血也是其主要原因，同時也是造成患者反復(fù)急性大咯血的重要原因之一。本組參與病灶供血的肺外體循環(huán)動脈占63%（34/54）包括胸廓內(nèi)乳動脈12支、肋間動脈8支、膈動脈7支、腋動脈5支、腰動脈2支，其中1例患者共有5支肺外體循環(huán)動脈參與病灶供血。結(jié)合文獻(xiàn)[8-9]，可能參與靠近肺尖部病灶供血的肺外體循環(huán)動脈有最上肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)乳動脈、甲狀頸干、腋動脈；可能參與靠近肺下葉病灶供血的肺外體循環(huán)動脈有膈動脈、肋間動脈、肝動脈、胃左動脈、腰動脈。除肺外體循環(huán)動脈參與供血外，咯血復(fù)發(fā)的原因還包括責(zé)任血管不完全的栓塞、栓塞后病變血管再通或側(cè)枝循環(huán)的建立，或肺部原發(fā)疾病的進(jìn)展所致的新病灶。因此對肺部原發(fā)疾病的治療和對責(zé)任動脈血管的栓塞是非常關(guān)鍵的。

BAE常用的栓塞材料包括：PVA顆粒，明膠海綿顆粒，彈簧圈。本研究中，大部分責(zé)任動脈血管栓塞使用的栓塞材料為PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒聯(lián)合彈簧圈，或者單獨(dú)使用PVA顆粒或明膠海綿顆粒。每種材料都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。PVA顆粒是生物相容性和非生物降解的，被認(rèn)為是永久性栓塞劑。形狀不規(guī)則的PVA顆粒的聚集容易造成導(dǎo)管的堵塞或責(zé)任動脈血管的近端堵塞導(dǎo)致栓塞不徹底[10]。明膠海綿顆粒的成本相對與PVA顆粒較低，且大小可以控制。然而，由于明膠海綿顆粒是中效栓塞劑，可自然吸收，因此自發(fā)性責(zé)任動脈血管的再通率較高，咯血復(fù)發(fā)率也較高。早期文獻(xiàn)報道認(rèn)為[11]，彈簧圈不應(yīng)該用于BAE，因其可導(dǎo)致責(zé)任血管的近端閉塞，從而不能在必要時進(jìn)行反復(fù)栓塞。因此，彈簧圈的使用阻礙了相同責(zé)任動脈血管的重復(fù)栓塞。然而，相對于單獨(dú)使用PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒，彈簧圈的使用能夠使主干較粗的責(zé)任動脈血管栓塞更徹底。在本研究中，使用彈簧圈栓塞治療咯血被證明是安全和有效的。

本研究存在的局限性主要是研究的樣本較小，后期隨訪時間周短，未來需要更多的病例來驗證我們的結(jié)果。

綜上所述，BAE是急性致命性大咯血的重要治療手段，近期療效較好，能夠為基礎(chǔ)疾病的治療和擇期外科手術(shù)提供保障。BAE術(shù)中應(yīng)注意尋找參與病灶供血的肺外體循環(huán)動脈以及防止嚴(yán)重并發(fā)癥。

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