曾雁冰 蔡 倫 孫 衛(wèi) 張國(guó)平 林寶生 方 亞△

公立醫(yī)院是以公益性質(zhì)為基礎(chǔ)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入為指導(dǎo)，目標(biāo)是為群眾提供安全有效方便廉價(jià)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)[1-2]。醫(yī)院成本過(guò)高和醫(yī)院的效率有著直接的關(guān)系，資源有效地利用，可以很大地減少醫(yī)院資源的浪費(fèi)，從而控制醫(yī)院的成本。如何通過(guò)減少低效資源以降低成本是醫(yī)院決策者應(yīng)該重視的問(wèn)題。本研究采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(data envelopment analysis,DEA)對(duì)我國(guó)各省市公立醫(yī)院運(yùn)行效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2011—2015年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》等數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.評(píng)價(jià)方法

本研究選取DEA兩種基本模型——CCR模型和BCC模型。CCR模型是假定規(guī)模報(bào)酬不變，即當(dāng)所有投入要素的數(shù)量按照相同比例增加時(shí)，產(chǎn)出數(shù)量也會(huì)按相同的百分比增加。BCC模型是假定規(guī)模報(bào)酬可變，并且將CCR效率變化分解為單純技術(shù)效率變化和規(guī)模效率變化[3]。利用CCR模型和BCC模型對(duì)2010-2014年全國(guó)31個(gè)省市公立醫(yī)院每年的運(yùn)行效率進(jìn)行分析，計(jì)算各省市公立醫(yī)院的技術(shù)效率值、純技術(shù)效率值和規(guī)模效率值。CCR和BCC模型效率計(jì)算得分均在0～1之間，DEA有效是指效率值計(jì)算結(jié)果等于1，當(dāng)效率值小于1時(shí)，即非有效[4]。

采用Malmquist模型評(píng)價(jià)各省市公立醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率變化，是在基于規(guī)模報(bào)酬可變和不變的假設(shè)下，將全要素生產(chǎn)效率變化分為技術(shù)變化和效率變化，再將效率變化分為純技術(shù)效率變化和規(guī)模效率變化，對(duì)2010-2014年的全國(guó)公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行跨期分析。得分大于1說(shuō)明效率呈上升趨勢(shì)，小于1說(shuō)明效率呈下降趨勢(shì)，等于1說(shuō)明效率不變[5]。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家咨詢的方法確定數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的投入、產(chǎn)出的初始備選指標(biāo)，進(jìn)而通過(guò)聚類(lèi)分析(圖1和圖2)、相關(guān)分析(表1)和變異系數(shù)分析(表2)對(duì)初始指標(biāo)進(jìn)行篩選?；贒EA 模型對(duì)指標(biāo)數(shù)量的基本要求：指標(biāo)總數(shù)不應(yīng)超過(guò)決策單元總數(shù)的一半，最終確定納入DEA模型的投入指標(biāo)為每門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)、衛(wèi)生技術(shù)人員、固定資產(chǎn)、凈資產(chǎn)和醫(yī)院床位數(shù)，產(chǎn)出指標(biāo)為病床使用率、平均住院日和診療人次數(shù)。

圖1 投入指標(biāo)聚類(lèi)樹(shù)狀圖

圖2 產(chǎn)出指標(biāo)聚類(lèi)樹(shù)狀圖

表1 投入-產(chǎn)出指標(biāo)間Spearman相關(guān)性分析

表2 投入-產(chǎn)出指標(biāo)變異系數(shù)

4.統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)使用Excel 2010錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 13.0 進(jìn)行聚類(lèi)分析、相關(guān)分析和其他統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用MAXDEA Basic 6.9軟件進(jìn)行DEA 分析、DEAP 2.1軟件進(jìn)行Malmquist分析。

結(jié) 果

1.全國(guó)各省市公立醫(yī)院2010-2014年運(yùn)行效率分析

從2010-2014年各年份省市公立醫(yī)院投入產(chǎn)出的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析結(jié)果(圖3)看出，2010年DEA有效省市為11個(gè)，2011年DEA有效省市減少為3個(gè)，2012年和2013年DEA有效省市都為9個(gè)，2014年增加為10個(gè)。隨著年份增長(zhǎng)，2010-2014年DEA有效省市個(gè)數(shù)、純技術(shù)有效省市個(gè)數(shù)以及規(guī)模有效省市個(gè)數(shù)先減少，2011年達(dá)到最低，之后逐年增加。

圖3 2010-2014年有效省市個(gè)數(shù)

以2014年為例，全國(guó)總體有效的省市共有10個(gè)(29.03%)(表3)，處于規(guī)模收益不變狀態(tài)，其他21個(gè)省市都處于規(guī)模收益遞減狀態(tài)。全國(guó)公立醫(yī)院綜合效率平均得分為0.887，總體效率水平較高，各醫(yī)院之間的效率差異較小。純技術(shù)有效的省市為15個(gè)(48.39%)，遼寧、浙江、安徽、福建、山東和新疆純技術(shù)效率值為1，但總體DEA無(wú)效。

表3 2014年各省市CCR模型綜合效率值

2.2011年與2012年各省市公立醫(yī)院運(yùn)行效率比較

2011年財(cái)政部與衛(wèi)生部重新修訂了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，于2012年1月1日起在全國(guó)執(zhí)行。2011年相對(duì)于其他年份DEA有效、純技術(shù)有效及規(guī)模有效省市個(gè)數(shù)都最少，可以看出舊的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度一定程度上不適用于公立醫(yī)院，從而影響醫(yī)院運(yùn)行效率。對(duì)2011-2012年各省市的技術(shù)效率值、純技術(shù)效率值和規(guī)模效率值進(jìn)行差異性檢驗(yàn)(表4)，技術(shù)效率值和規(guī)模效率值兩年的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明2012年各省市的技術(shù)效率值和規(guī)模效率值較2011年都有所提高，這也在一定程度上說(shuō)明了新公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的實(shí)施提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率，使資源的配置更加合理，公立醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)管理得以加強(qiáng)。

表4 2011年與2012年三大效率值差異性檢驗(yàn)

3.我國(guó)東、中、西部各省市公立醫(yī)院有效性分析

比較2010-2014年我國(guó)東部(11省市)、中部(8省市)和西部(12省市)的綜合技術(shù)效率值、純技術(shù)效率值和規(guī)模效率值的均值(表5)，均呈現(xiàn)東部最高，西部次之，中部最低的結(jié)果。進(jìn)而對(duì)2014年的東、中和西部的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(表6)。三種效率值東部省市平均秩次最高，西部次之，中部最低，東、中、西部在純技術(shù)效率值上差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢酝茢鄸|部省市醫(yī)院的純技術(shù)效率最優(yōu)，西部次之，中部最低。

表5 2010-2014年?yáng)|、中、西部省市三大效率值均值

表6 2014年?yáng)|、中、西部省市醫(yī)院效率值比較

*：東、中、西部地區(qū)的分類(lèi)參考《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中地區(qū)劃分。

4.基于Malmquist模型的各省市公立醫(yī)院生產(chǎn)率變化分析

從2010-2014年Malmquist跨期分析結(jié)果可以看出，在總體效率評(píng)價(jià)模式下(表7)，2010-2014年有26個(gè)(83.88%)省市公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率提高，其中新疆省公立醫(yī)院的生產(chǎn)效率年平均增長(zhǎng)最高，為10.2%。5個(gè)(16.13%)省市公立醫(yī)院全要素生產(chǎn)率降低，降低幅度最大的為甘肅。從技術(shù)變化角度看，29個(gè)(93.55%)省市醫(yī)院表現(xiàn)為技術(shù)進(jìn)步，各省市技術(shù)變化指數(shù)差別不大，技術(shù)變化指數(shù)最高為湖南省(1.092)，海南和西藏2個(gè)(6.45%)省市表現(xiàn)為技術(shù)衰退，但降低幅度較小。從效率變化指數(shù)來(lái)看，9個(gè)(29.03%)省市醫(yī)院效率提高，9個(gè)(29.03%)省市醫(yī)院效率沒(méi)有變化，13個(gè)(41.94%)省市醫(yī)院效率降低，效率提高最大的為新疆。

5.非DEA有效省市公立醫(yī)院的投入-產(chǎn)出指標(biāo)投影值分析

以2014年各省市醫(yī)院投入-產(chǎn)出為例，用CCR模型計(jì)算各非DEA有效省市在投入、產(chǎn)出方面的投影值，從而可以計(jì)算25個(gè)非有效省市在投入、產(chǎn)出方面的調(diào)整數(shù)量(實(shí)際值-投影值)和調(diào)整比例(調(diào)整數(shù)量/實(shí)際值*100%)。

表7 2010-2014年31個(gè)省市醫(yī)院總體效率Malmquist分析

由表8可見(jiàn)，2014年各非有效省市醫(yī)院在衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)院病床數(shù)、固定資產(chǎn)數(shù)和凈資產(chǎn)等投入上，都有不同程度的冗余。如果將全國(guó)31個(gè)省市保持原有產(chǎn)出不變，進(jìn)行投入結(jié)構(gòu)、徑向優(yōu)化，使其達(dá)到數(shù)據(jù)包絡(luò)有效，我國(guó)的衛(wèi)生技術(shù)人員可減少1239799人，醫(yī)院床位數(shù)可減少2572067張，固定資產(chǎn)可減少3523萬(wàn)元，凈資產(chǎn)可減少2065萬(wàn)元。如表9，如果將全國(guó)31個(gè)省市保持原有投入不變，使其達(dá)到數(shù)據(jù)包絡(luò)有效，我國(guó)的診療人次可增加401618338人，平均住院日可減少1.6天。

表8 25個(gè)非有效省市各項(xiàng)投入的調(diào)整數(shù)量和調(diào)整比例

表9 25個(gè)非有效省市產(chǎn)出的不足數(shù)量和不足比例

討 論

大型公立醫(yī)院為公眾在提供醫(yī)療服務(wù)上處于領(lǐng)頭地位，1990年以后病人陷入“可及性差支付不起”、“大醫(yī)院難進(jìn)小醫(yī)院治療不當(dāng)”的困境。盡管這個(gè)現(xiàn)象是由多因素導(dǎo)致，然而根本原因還在于醫(yī)療資源的分配和使用[6]。如果醫(yī)療系統(tǒng)效率太低，即使政府增加投入也不可能解決這兩個(gè)困境[7]。因此，在促進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時(shí)醫(yī)院運(yùn)行效率的評(píng)估也不能忽略。所以利用有限的資源提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率從而使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益最大化是醫(yī)療政策制定者和醫(yī)院管理者首要解決的問(wèn)題。

查閱已有文獻(xiàn)，目前評(píng)價(jià)醫(yī)院相對(duì)效率的方法有多種，每種各有優(yōu)劣，醫(yī)院效率的評(píng)估涉及到眾多的指標(biāo)數(shù)據(jù)，比率分析不適用于評(píng)價(jià)多指標(biāo)醫(yī)院效率的評(píng)估[8]，DEA比主成分分析法，模糊評(píng)價(jià)法等更適用于多投入、多產(chǎn)出指標(biāo)效率評(píng)價(jià)[9]。在DEA方法應(yīng)用中，有分析某醫(yī)院或評(píng)價(jià)某地區(qū)醫(yī)院運(yùn)行效率情況的相關(guān)研究[10]，也有評(píng)價(jià)我國(guó)近年來(lái)各省市衛(wèi)生資源配置效率的研究[11]，或者對(duì)學(xué)科進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)[12]。公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)體系的主體，在參考以往研究的基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)將文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的聚類(lèi)分析、相關(guān)分析及變異系數(shù)分析相結(jié)合選取評(píng)價(jià)指標(biāo)，更科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)我國(guó)各省市公立醫(yī)院運(yùn)行效率。

從我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)行效率情況看，2014年10個(gè)省市的公立醫(yī)院處于規(guī)模收益不變狀態(tài)，說(shuō)明這些省市醫(yī)院在目前規(guī)模下，資源投入得到了充分利用，其他非總體有效且處于規(guī)模收益遞減狀態(tài)的公立醫(yī)院應(yīng)縮減醫(yī)院規(guī)模，控制規(guī)模的擴(kuò)張，避免資源浪費(fèi)。從不同地區(qū)比較上看，東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，擁有豐富的衛(wèi)生資源和大批優(yōu)秀的管理方面的人才，能使醫(yī)院效率達(dá)到同行業(yè)最優(yōu)水平。西部雖然衛(wèi)生資源較少，但醫(yī)院效率值較中部高，說(shuō)明西部醫(yī)院能在其技術(shù)水平上恰當(dāng)有效地利用投入的資源提升產(chǎn)出，而中部地區(qū)醫(yī)院可能因?yàn)槊つ繑U(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，導(dǎo)致投入的資源浪費(fèi)不能得到有效利用使醫(yī)院效率低下。對(duì)于中部醫(yī)院來(lái)說(shuō)如何提高投入設(shè)備的使用效率，更好地利用資金，成為其迫在眉睫需要考慮的問(wèn)題。

通過(guò)對(duì)2010-2014年全國(guó)公立醫(yī)院投入產(chǎn)出Malmquist跨期分析可以看出，各省市效率值變化得分都較高，整體上各省市公立醫(yī)院的效率是提高的。從全國(guó)省市2010-2014年的效率變化平均值來(lái)看，規(guī)模效率降低，而技術(shù)效率和純技術(shù)效率都有提高，說(shuō)明全國(guó)衛(wèi)生資源的利用沒(méi)有跟上醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的步伐，各省市應(yīng)在規(guī)模發(fā)展的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生資源的利用，而不是盲目擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模。在全要素生產(chǎn)率下降的5個(gè)省市中，河南、廣西和甘肅3個(gè)省市醫(yī)院的技術(shù)都表現(xiàn)為進(jìn)步，但純技術(shù)效率和規(guī)模效率出現(xiàn)了一定程度的下降，減弱了技術(shù)進(jìn)步對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的推動(dòng)作用。

通過(guò)對(duì)2014年各省市公立醫(yī)院投入產(chǎn)出指標(biāo)的投影值分析，非DEA有效的省市公立醫(yī)院在投入或產(chǎn)出方面實(shí)際值與投影值之間存在著差距。若所有省份醫(yī)院在保持原投入不變的情況下達(dá)到DEA有效，可以得到更多的產(chǎn)出。這說(shuō)明公立醫(yī)院普遍存在投入產(chǎn)出結(jié)構(gòu)的失調(diào)，很多資源都沒(méi)有充分利用。因此公立醫(yī)院管理者有必要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院機(jī)器設(shè)備的利用，避免這些固定資產(chǎn)的閑置。各省市的投入投影值與原始值相比投影值大大縮減，這充分說(shuō)明了投入結(jié)構(gòu)合理、規(guī)模的適當(dāng)及效率的提高能夠很大程度降低醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)成本，從而提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力。在其他省市級(jí)醫(yī)院的運(yùn)行效率分析中部分醫(yī)院也處于DEA非有效且處于規(guī)模報(bào)酬遞減狀態(tài)，非DEA有效的醫(yī)院的資源投入相對(duì)冗余或產(chǎn)出相對(duì)不足[13-14]，與本研究結(jié)果一致。投影值分析能為醫(yī)院提供具體的各管理要素調(diào)整的最佳數(shù)值，不僅能了解各省市衛(wèi)生資源利用情況和衛(wèi)生服務(wù)提供潛力，而且能夠確定各省市醫(yī)院投入過(guò)剩數(shù)量及比例[15]，可以為醫(yī)院管理者調(diào)整醫(yī)院規(guī)模、改進(jìn)醫(yī)院管理水平、提高醫(yī)院運(yùn)行效率提供參考，以此作為提高醫(yī)院相對(duì)效率的科學(xué)依據(jù)。

公立醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)變以往通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模、購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)療設(shè)備的粗放型發(fā)展方式，控制大型公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，引導(dǎo)醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)和管理水平，促進(jìn)內(nèi)涵式發(fā)展，改善服務(wù)、改進(jìn)管理，從而提高效率。明確大型公立醫(yī)院的功能定位，進(jìn)行分類(lèi)管理，優(yōu)化不同級(jí)別和不同類(lèi)別醫(yī)院的資源配置。

致謝衷心感謝廈門(mén)市衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)、廈門(mén)市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)和廈門(mén)市主要公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)在課題研究中所給予的指導(dǎo)和幫助!

[1] 胡錦濤在中國(guó)共產(chǎn)黨第十七次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告.http://news.xinhuanet.com/newscenter/2007-10/24/content_6938568_7.htm,2007-10-24.

[2] 胡錦濤在中國(guó)共產(chǎn)黨第十八次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告.http://news.xinhuanet.com/18cpcnc/2012-11/17/c_113711665.htm,2012-11-17.

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