黃幼藝

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530001)

冠心病是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，嚴(yán)重威脅人們的身體健康。研究表明[1-2]，左主干病變?cè)诠谛牟』颊咧姓?%～6%。近年來(lái)，隨著支架技術(shù)在冠心病介入治療中的不斷改進(jìn)和廣泛應(yīng)用，左主干狹窄復(fù)發(fā)情況及預(yù)后效果均取得了明顯改善[3]。為提升老年左主干病變患者的臨床治療成功率，本文對(duì)Nano無(wú)載體藥物支架在老年左主干病變治療中的臨床療效進(jìn)行了探討?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2017年5月我院收治的25例老年左主干病變患者為觀察對(duì)象，其中男22例，女3例；年齡60～83(69.46±8.21)歲。所有患者均伴有不穩(wěn)定型心絞痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲，所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為左主干病變；②左主干狹窄程度大于50%，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果表明左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)大于40%；③自愿選擇支架置入治療，對(duì)本研究知情且簽署同意書。25例患者中，左主干病變位置：開(kāi)口處7例，體部6例，遠(yuǎn)端分叉12例；并發(fā)高血壓18例，高血脂21例，糖尿病17例，慢性阻塞性肺疾病4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行Nano無(wú)載體藥物支架治療前每日給予患者口服100 mg阿司匹林；氯吡格雷首次服用300 mg，次日起每日75 mg，需持續(xù)用藥1年。在此過(guò)程中還需同時(shí)服用適量調(diào)控血脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)中給予100 U/kg肝素，每隔1 h追加1 000 U肝素。術(shù)后給予皮下注射3～5 d的低分子肝素。選擇股動(dòng)脈入路3例，橈動(dòng)脈入路22例，并根據(jù) Judkin′s法對(duì)患者行冠脈造影檢查，選擇7F EBU或XB3.5或3.75指引導(dǎo)管，同時(shí)選用BMW、Runthrough NS導(dǎo)絲，通過(guò)采用半順應(yīng)球囊或切割球囊的方式達(dá)到預(yù)擴(kuò)張8～10大氣壓的目的，擴(kuò)張時(shí)間一般控制在8～10 s左右。針對(duì)開(kāi)口及體部病變患者可選用單支架術(shù)進(jìn)行治療，針對(duì)分叉病變患者可根據(jù)其血管直徑及病變情況選用單支架或雙支架術(shù)進(jìn)行治療。25例患者植入3.5～4.0 mm Nano無(wú)載體藥物支架進(jìn)行治療，壓力應(yīng)控制在12～14大氣壓以內(nèi)。所有患者均使用非順應(yīng)性后擴(kuò)張球囊進(jìn)行擴(kuò)張，分叉病變無(wú)論雙支架、單支架均采用對(duì)吻擴(kuò)張的方式。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察并記錄患者是否發(fā)生心絞痛、急性心肌梗死、心源性死亡及血管重建術(shù)等嚴(yán)重心血管事件。術(shù)后12個(gè)月或患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)立即告知患者來(lái)院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，了解患者有無(wú)再狹窄及急性/亞急性血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄單、雙支架使用情況。手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：左主干殘余狹窄未超出20%，TIMI血流Ⅲ級(jí)，且患者在住院期間無(wú)心源性死亡、急性心肌梗死和再次血運(yùn)重建術(shù)等。治療結(jié)束后，觀察患者的臨床癥狀改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。支架內(nèi)再狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)：支架內(nèi)及支架近段或遠(yuǎn)段5 mm處直徑獲得一定程度的減少，且減少程度在50%以上[2]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 25例老年左主干病變患者成功植入Nano無(wú)載體藥物支架35枚，支架長(zhǎng)度(20.1±7.6)mm，支架直徑(3.5±0.5)mm。植入單支架15例(60.0%)；雙支架術(shù)10例(40.0%)，其中Crush Stenting術(shù)2例，T-stenting術(shù)3例，Culotte Stenting術(shù)3例，Simultaneous Kissing Stenting 術(shù)2例。

2.2 隨訪情況 治療后，所有患者臨床癥狀均消失，且住院期間及術(shù)后12個(gè)月隨訪期間無(wú)死亡，無(wú)急性/亞急性血栓及急性心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；發(fā)生心絞痛1例，為左主干遠(yuǎn)段分叉病變。術(shù)后隨訪期間完成冠脈造影復(fù)查7例，其中1例左主干遠(yuǎn)段分叉病變患者術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示回旋支開(kāi)口出現(xiàn)再狹窄，對(duì)其采用藥物球囊對(duì)吻擴(kuò)張。

3 討 論

由于左主干病變解剖生理特征的特殊性，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是以往治療該病的主要手段，但該術(shù)式對(duì)患者造成極大的創(chuàng)傷，風(fēng)險(xiǎn)性較高，且老年患者合并疾病多，體質(zhì)較差，因此該術(shù)不易被老年患者接受[4]。隨著介入治療器械的不斷發(fā)展，以及藥物支架在臨床中的廣泛應(yīng)用和藥物支架技術(shù)趨于成熟，介入術(shù)治療左主干病變逐漸得到認(rèn)可。但支架內(nèi)血栓形成及再狹窄仍是臨床急需解決的難題[5]。目前藥物洗脫支架在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，顯著提升了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)在左主干病變治療中臨床療效。研究表明[6-7]，樂(lè)普雷帕霉素藥物洗脫支架對(duì)內(nèi)膜增生具有良好的抑制作用，可有效避免再狹窄的發(fā)生，同時(shí)對(duì)心臟功能具有一定的保護(hù)作用，在臨床中取得了不錯(cuò)的效果，且安全性較高[8-9]。雖然PCI治療的死亡率以及再發(fā)急性心肌梗死的發(fā)生率與冠脈搭橋無(wú)顯著性差異，但PCI治療的再狹窄率及血運(yùn)重建率均明顯較高。而支架內(nèi)再狹窄與晚期支架內(nèi)血栓形成，內(nèi)皮愈合延遲及聚合物載體在人體的持久存在所引起的炎癥反應(yīng)等因素密切相關(guān)。研究[10]表明無(wú)載體的Cre8TM 藥物支架對(duì)于支架內(nèi)的再狹窄情況具有良好的改善作用，且可顯著降低老年左主干病變患者的心源性死亡率。本研究隨訪觀察發(fā)現(xiàn)老年左主干病變患者植入Nano后發(fā)生心絞痛1例，占4.0%，再狹窄1例，占4.0%；無(wú)心源性死亡病例，且未形成急性/亞急性血栓。提示Nano無(wú)載體藥物支架治療老年左主干病變患者可有效抑制再狹窄情況的發(fā)生，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。Nano無(wú)載體藥物支架的支撐力較好，尤其對(duì)于左主干開(kāi)口病變患者，因富含彈力纖維及膠原組織易導(dǎo)致支架回縮現(xiàn)象。介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，選擇合適的左主干病變病例并采取有效的手術(shù)方法，同時(shí)給予患者置入Nano無(wú)載體藥物支架，可顯著提升老年左主干病變PCI術(shù)的成功率及臨床預(yù)后效果，利于患者的早日康復(fù)。

本研究也存在一定的缺陷，由于本組病例數(shù)較少，對(duì)臨床結(jié)果的分析帶來(lái)一定影響；同時(shí)本組患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的比例較低，可能對(duì)靶血管的再狹窄率及重建率的判斷造成影響。因此，本研究結(jié)論尚需大樣本、多中心的研究來(lái)評(píng)估和證實(shí)。