林華鏗　李艷君

[摘要] 目的 觀察雷公藤多甙聯(lián)合坎地沙坦治療糖尿病腎病患者的療效。 方法 選取該院2014年3月—2017年3月收治糖尿病腎病患者 62 例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組均予以控制飲食、運(yùn)動(dòng)、降血糖、降血壓等常規(guī)治療；對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用坎地沙坦 8 mg，1次/d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雷公藤多甙片 20 mg，3次/d，12周后改為10 mg，療程半年；觀察治療前后 血白細(xì)胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶變化。結(jié)果 兩組治療后血清白蛋白均顯著性提高和24 h尿蛋白定量明顯下降（P<0.05）；而觀察組較對(duì)照組相比，24 h尿蛋白下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雷公藤多甙聯(lián)合坎地沙坦治療糖尿病腎病，顯著降低尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展，不良反應(yīng)少，是有效的治療糖尿病腎病的方法。

[關(guān)鍵詞] 雷公藤多甙；坎地沙坦；糖尿病腎病

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）12（a）-0173-03

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，臨床出現(xiàn)蛋白尿乃至進(jìn)展性腎功能損害，最后進(jìn)入終末期腎病，這也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。2015年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球成人中糖尿病發(fā)病率約8.8%，即約4.2億糖尿病患者。而在我國(guó)，2010年糖尿病患病率的調(diào)查，我國(guó)成人糖尿病患者約一億，我國(guó)已成為糖尿病患者最多的國(guó)家。 糖尿病患病率呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病病程超過(guò)10年約25%～40%進(jìn)入糖尿病腎病。有研究表明[1]，降低尿蛋白和控制高血壓能延緩糖尿病腎病持續(xù)進(jìn)展?？驳厣程鼓軌蚪档吞悄虿∧I病患者的高血壓，并且坎地沙坦和雷公藤多甙兩者均有不同程度降低尿蛋白的作用。該研究2014年3月—2017年3對(duì)比單用坎地沙坦及聯(lián)合雷公藤多甙治療糖尿病腎病62例的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 該院門(mén)診及住院就診的糖尿病腎病患者62例，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各31例。其中對(duì)照組男 17 例、女 l4例，年齡 34～57歲，平均 （38.41±6.25）歲，病 程8～11年不等。觀察組男 20例、女 11例，年齡 32～55歲，平均（37.66±5.98）歲，病程6～13年不等。 兩組間患者年齡、性別、病程、病情等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA） 關(guān)于糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)或近2年內(nèi)三級(jí)醫(yī)院腎活檢明確病理診斷：②24 h尿蛋白尿>1 000 mg且<8 000 mg；③ Scr<256.0 μmol/L；④簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；②合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥；③使用雷公藤多甙的禁忌；④腎臟原發(fā)病變、中重度高血壓、自身免疫性疾病等原因引起的腎功能異常；⑤合并感染性疾?。虎奕焉飲D女；⑦使用坎地沙坦的禁忌

1.3 治療方法

兩組患者均給予糖尿病常規(guī)治療，包括飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑服用口服降糖藥，血糖控制效果不佳者皮下注射胰島素控制血糖，血壓高予以氨氯地平控制血壓，浮腫患者適當(dāng)利尿，血脂高予以阿托伐他汀控制血脂；飲食以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8 g/kg·d）為主。在上述基礎(chǔ)上對(duì)照組予以坎地沙坦（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150085）治療，8 mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用雷公藤多甙片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z32021007）治療，加用雷公藤多甙片 20 mg，3次/d，12周后 改為10 mg，3次/d；療程6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的治療效果、各項(xiàng)臨床指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床指標(biāo)包括24 h尿蛋白定量，測(cè)定患者血白細(xì)胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后檢驗(yàn)指標(biāo)比較

兩組治療前血白細(xì)胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、24 h尿蛋白定量的水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），治療后兩組血白細(xì)胞、血肌酐、血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1，兩組治療后24 h尿蛋白均較治療前降低，且觀察組在治療后與對(duì)照組相比血清白蛋白上升及24 h尿蛋白下降更明顯 （P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 不良反應(yīng)

對(duì)照組 1例患者出現(xiàn)刺激性干咳，沒(méi)有出現(xiàn)ALT、AST升高、外周白細(xì)胞下降；觀察組 有1例出現(xiàn)外周血白細(xì)胞<4×106/L，1例ALT升高但未超過(guò)正常值2倍，未終止治療（加用易善復(fù)保肝治療后好轉(zhuǎn)），2例出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，沒(méi)有出現(xiàn)皮疹、閉經(jīng)。兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的惡心等消化道癥狀。

3 討論

糖尿?。―M）是由遺傳、感染、飲食和自身免疫等多種因素共同作用而導(dǎo)致的以糖代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)的疾病，糖尿病并發(fā)癥是其致殘、死亡的重要原因。由于糖尿病腎?。―N）由于患病率高，極易進(jìn)入終末期腎病，從而成為糖尿病患者的主要死亡原因之一。新近基礎(chǔ)研究提示糖尿病腎病常存在炎性細(xì)胞增多、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)水平上升，提示炎癥和免疫性損傷可能在糖尿病腎損傷的發(fā)病過(guò)程占有重要地位，故糖尿病腎病治療，可以考慮應(yīng)用抑制免疫和抗炎來(lái)實(shí)現(xiàn)減輕腎臟炎癥程度、消減漏出的尿蛋白量，降低腎小球基底膜及足細(xì)胞損傷。蛋白尿是糖尿病腎病最主要的臨床表現(xiàn)，蛋白尿使腎小球硬化加重，加速腎小球?yàn)V過(guò)率的下降的程度[2]。有研究表明，蛋白尿是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。故控制和降低尿蛋白是治療糖尿病腎病的重要措施之一。

雷公藤多甙片為一類(lèi)臨床常見(jiàn)的中草藥提取物，是現(xiàn)階段臨床廣泛應(yīng)用的免疫抑制藥。有研究證實(shí)[3]，對(duì)于體液免疫及細(xì)胞免疫均有不同程度的抑制作用。從免疫學(xué)上，雷公藤多甙能增強(qiáng)CD4+細(xì)胞表達(dá)Fox P3，導(dǎo)致CD4+細(xì)胞分化為Fox P3+的TH淋巴細(xì)胞；通過(guò)降低T細(xì)胞因子JB水平，使T淋巴細(xì)胞凋亡；促進(jìn)TH淋巴細(xì)胞的成熟；抑制多種細(xì)胞因子的分化。證據(jù)顯示[4]，雷公藤多甙能減輕足細(xì)胞損傷凋亡從而保護(hù)足細(xì)胞；抑制炎癥反應(yīng)；抑制細(xì)胞因子的分化；減少腎組織TNF-β表達(dá)來(lái)調(diào)控腎臟基底膜Ⅳ型膠原的表達(dá)，減輕腎小球硬化；改善腎小球基底膜唾液酸蛋白，維持基底膜的完整性，減少尿蛋白的漏出；清除腎臟氧自由基。通過(guò)上述的作用機(jī)制，雷公藤多甙能抑制免疫和抗炎、減少尿蛋白，從而延緩腎臟病進(jìn)展；南京總院率先在原發(fā)性腎病綜合征使用雷公藤多甙，效果較為理想；陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)雷公藤多甙在治療各種臨床腎臟病時(shí)均有一定的臨床效果。隨著研究深入，雷公藤多甙適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，在糖尿病腎病中也能起到降尿蛋白的效果，且對(duì)血肌酐影響不明顯。但大劑量雷公藤多甙的使用，出現(xiàn)肝臟損害、性腺抑制、骨髓抑制、腎毒性等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)率隨之增高，尤其是慢性腎臟病3-4期患者。

坎地沙坦為新一代的高選擇性血管緊張素2受體拮抗劑（ARB），可在受體水平阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 （ACE） 和非 ACE途徑所產(chǎn)生的血管緊張素2，降低了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，腎小球的高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)得到減輕，從而顯著減少尿蛋白的排泄，減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，延緩慢性腎臟病進(jìn)展；結(jié)合其降壓作用，從而發(fā)揮腎臟的保護(hù)作用。

該次研究結(jié)果顯示，兩組治療前后血白細(xì)胞、血肌酐、血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶變化均無(wú)顯著性差異（P>0.05），提示在糖尿病腎病患者中應(yīng)用坎地沙坦及雷公藤多甙對(duì)其影響不明顯；治療后兩組血清白蛋白上升及24 h尿蛋白下降與治療前相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示坎地沙坦、坎地沙坦聯(lián)合雷公藤多甙治療糖尿病腎病均能有效降低尿蛋白，升高血清白蛋白。而觀察組較對(duì)照組治療后血清白蛋白上升及24 h尿蛋白相比也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此我們認(rèn)為坎地沙坦聯(lián)合雷公藤多甙較單純使用坎地沙坦能進(jìn)一步減輕糖尿病腎病患者尿蛋白程度，維持更理想的血清白蛋白水平，從而延緩糖尿病腎病進(jìn)展，有利于糖尿病腎病治療。

綜上所述，雷公藤多甙聯(lián)合坎地沙坦治療糖尿病腎病，各種不同作用機(jī)制協(xié)同發(fā)揮治療作用，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能， 患者不良反應(yīng)少，耐受性較好，是一種有效的治療糖尿病腎病的方法，值得臨床廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 單娟萍，王時(shí)敏，官繼超.雷公藤多苷聯(lián)合百令治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013， 14（1）：58-59.

[2] 余翠，熊錢(qián)穎，王李卓，等.糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，39（21）：3944-3947.

[3] 王剛，胡金煥，邊東等.雷公藤多苷片配合芪膠升白膠囊對(duì)糖尿病腎病 Ⅳ期 的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2012，15（6）：377-378.

[4] 張艷秋，張勉之. 雷公藤多甙治療糖尿病腎病的作用機(jī)制探討[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，10（9）：1329-1332.

（收稿日期：2018-09-09）