李玲 陳德全 唐昊

【摘要】目的： 探討我科存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如何提高護(hù)理人員在工作中的風(fēng)險(xiǎn)意識。為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會對于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理的理念及方法，在管理上制定對策規(guī)避臨床護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)因素。 結(jié)論： 通過彌補(bǔ)系統(tǒng)缺陷、實(shí)施預(yù)見性管理，減少了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提高了?？谱o(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理;護(hù)理風(fēng)險(xiǎn);自我防范

【中圖分類號】R365????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A???? 【文章編號】2095-6851（2018）12-191-01

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)理人員在臨床護(hù)理過程中，可能導(dǎo)致患者就護(hù)理人員發(fā)生的護(hù)理目的之外的不良事件。是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)一定的發(fā)生率并由該職業(yè)者承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，包括經(jīng)濟(jì)，技術(shù)，法律，人身安全風(fēng)險(xiǎn)等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿在護(hù)理操作，處置，配合搶救等各環(huán)節(jié)中，有時(shí)即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都具有一定的風(fēng)險(xiǎn).呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科病房病人具有年齡大、自我保護(hù)能力差、病情危重且變化快等特點(diǎn)，故在住院期間發(fā)生意外傷害的潛在危險(xiǎn)概率高， 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是我科病房護(hù)理管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理護(hù)理服務(wù)過程中的各類風(fēng)險(xiǎn)、不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，已成為護(hù)理工作中的重要組成部分。

現(xiàn)將我科呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)以及防范方法分析如下。

1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

1.1 來自患者本身的風(fēng)險(xiǎn)

1.1.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)很大程度來自患者本身，包括集中的身體健康因素（抵抗病情，創(chuàng)傷的能力），人體解剖因素（組織，器官結(jié)構(gòu)的變異），心臟疾病綜合因素（是否有其他疾病及合并癥，并發(fā)癥）等都會影響到醫(yī)療，護(hù)理行為的成功與效果[1]。

1.1.2 由于患者和家屬缺少相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，對疾病轉(zhuǎn)歸的期望值過高，不能正確認(rèn)識疾病的不良后果，并發(fā)癥及醫(yī)療意外，常常引起糾紛[2]。

1.1.3 患者對醫(yī)護(hù)質(zhì)量不滿意，希望付了醫(yī)療費(fèi)就應(yīng)得到更好的服務(wù)，如事與愿違，患者內(nèi)心難以平衡和接受。

1.1.4 慢性病晚期患者住院時(shí)間長，治療效果差，擔(dān)心自己病情，難免積怨?jié)M腹，會與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突。

1.1.5 住院患者管理存在隱患，如不遵守住院規(guī)則，擅自離院發(fā)生嚴(yán)重后果。

1.1.6 部分病員對治療缺乏信心，患者有冒險(xiǎn)的行為，不健康的生活方式或采取不合作態(tài)度，使護(hù)理過程中風(fēng)險(xiǎn)加大。

1.2 疾病的自然轉(zhuǎn)歸

1.2.1 疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有一定規(guī)律，不以患者和護(hù)理人員的意志為轉(zhuǎn)移，在疾病發(fā)生早期癥狀不明顯，容易造成誤診。

1.2.2 造成耐藥性，病理組織，在藥物使用過程中產(chǎn)生了抵抗性，從而使藥物變得無效，并且難以找到有實(shí)質(zhì)療效的藥物進(jìn)行治療。

1.2.3 疾病晚期變?yōu)椴恢沃Y。

1.3 現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)的局限性

1.3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)雖然有了很大的發(fā)展，但是，由于人體的特異性和復(fù)雜性，難以完全預(yù)測。

1.3.2 不可抗拒或不可預(yù)見的因素：因現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件可出現(xiàn)不可抗拒或不可預(yù)見的因素。

1.4 護(hù)理人員的認(rèn)知局限性

1.4.1 查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格引起的風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)士在執(zhí)行各種治療、操作時(shí)，“三查八對”制度不仔細(xì)或流于形式，而導(dǎo)致加藥、配藥錯(cuò)誤及弄錯(cuò)床號、姓名等。

1.4.2 護(hù)患溝通方面存在的風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)士告知內(nèi)容不全面或溝通技巧缺乏，造成患者及家屬誤解和不滿，是導(dǎo)致護(hù)理糾紛或投訴的主要原因。

1.4.3 護(hù)理文書方面存在的風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理記錄不及時(shí)，用非醫(yī)學(xué)術(shù)語或語法錯(cuò)誤，隨意涂改記錄，導(dǎo)致病歷失去真實(shí)性。

1.5 醫(yī)療器械，藥品，血液等帶來的風(fēng)險(xiǎn)

1.5.1 護(hù)理人員的診療技術(shù)和水平再高，也需要憑借一些現(xiàn)代醫(yī)療儀器設(shè)備，醫(yī)療器械，醫(yī)療藥品和其他醫(yī)療輔助物品，但這些本身對人體就有危害，或者有產(chǎn)品缺陷，使用時(shí)也會存在很大的風(fēng)險(xiǎn)

1.5.2 出現(xiàn)假陽性，假陰性的結(jié)果，輔助檢查任有漏診，誤診的可能。

1.5.3 儀器的批量生產(chǎn)，檢測造成質(zhì)量缺陷的漏檢。

1.5.4 藥物與毒物

沒有質(zhì)的區(qū)別，再好的藥物用的時(shí)機(jī)不當(dāng)或劑量過大，仍有傷害。

1.5.5 對獻(xiàn)血員的漏檢通過血液傳播造成丙肝，艾滋病的傳播的可能和風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 管理因素

1.6.1 所謂管理因素是指醫(yī)院在醫(yī)院整體協(xié)調(diào)管理，人力。資源管理，設(shè)備環(huán)境管理，安全保障制度的的建設(shè)等方面的因素，直接或間接給患者或護(hù)理人員造成的損害。

1.6.2 目前，我國各級各類醫(yī)院的臨床一線普普遍存在護(hù)理人員缺乏，護(hù)理負(fù)荷加重，護(hù)理不到位的情況隨時(shí)都存在護(hù)理安全隱患。

2 準(zhǔn)確判斷呼吸內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 規(guī)范性的護(hù)理操作

2.1 氧療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療副作用.常見的副作用有：

2.1.1 氧中毒

氧療時(shí)如吸入氧濃度過感高，吸氧時(shí)間過長可發(fā)生氧中毒。防范策略：根據(jù)患者具體病情決定氧流量和給氧時(shí)間。給氧時(shí)必須準(zhǔn)確計(jì)算給氧濃度、流量、時(shí)間并記錄，嚴(yán)密觀察氧療后的反應(yīng)。預(yù)防氧中毒的關(guān)鍵是避免長時(shí)間高濃度氧療。氧濃度的最大安全值在40%。吸純氧最好不超過4～6小時(shí)。經(jīng)常做血?dú)夥治鰟討B(tài)觀察氧療的治療效果，認(rèn)真記錄并保存好氧記錄單，明確記錄時(shí)間、流量、濃度、氧流量表數(shù)值、停氧的時(shí)間等，加強(qiáng)巡視，交接班及更換氧療用品時(shí)應(yīng)該查看用氧記錄單[2.3]。

2.1.2 肺不張

吸入高勞動濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞時(shí)，肺泡內(nèi)氧氣被肺循環(huán)血液迅速吸收，引起吸入性肺不張.表現(xiàn)為煩躁，呼吸加快。預(yù)防措施是鼓勵患者做深呼吸，多咳嗽或經(jīng)常變換臥位姿勢，防止分泌物阻塞。

2.1.3 用氧時(shí)切實(shí)做到“四防”

防震、防火、防熱、放油。加強(qiáng)病房管理，宣傳防火、禁煙、通風(fēng)的重要性，取得患者和家屬的配合。

2.1.4 呼吸道分泌物干燥

氧氣是一種干燥氣體吸入后可導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥、出血，氣道分泌物排出不暢，應(yīng)安慰患者及其家屬，做好解釋工作。濕化瓶內(nèi)盛放1/3～1/2蒸餾水;蒸餾水每日更換。氣道干燥及排痰不暢者可給予霧化吸入。

2.1.5 用氧時(shí)，顛倒流量調(diào)節(jié)及插、拔管順序，同時(shí)擰錯(cuò)流量開關(guān)，大量氧氣沖入呼吸道可致氧沖傷。防范措施是吸氧時(shí)，先調(diào)節(jié)好流量再插管。停止吸氧時(shí)，先拔管再關(guān)閉氧氣開關(guān)。

2.1.6 管道脫落或氧氣裝置漏氣

使用前先檢查氧氣裝置有無漏氣，濕化瓶，吸氧管是否連接好.在用氧過程中，隨時(shí)巡視病房管道有無脫落，并告知病人不要隨意調(diào)節(jié)氧流量，以免損傷肺組織或氧中毒.

2.1.7 對未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛滿或空的標(biāo)志，既便于及時(shí)調(diào)換，也便于急救時(shí)搬運(yùn)，提高搶救速度.

2.2 吸痰護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

2.2.1 單次吸痰時(shí)間過長、兩次抽吸間隔時(shí)間短可致低氧血癥，防范措施是熟練掌握吸痰操作要領(lǐng)，抽吸時(shí)動作輕柔。單次吸引時(shí)間應(yīng)少于15 s，兩次抽吸間隔時(shí)間應(yīng)大于3 min。在吸痰前、中、后，適當(dāng)提高吸入氧的濃度，增大氧流量。

2.2.2 抽吸時(shí)操作者自覺有黏膜被吸附時(shí)可能已造成氣道黏膜損傷，所以操作時(shí)應(yīng)注意吸引時(shí)正確控制負(fù)壓（40.0～53.3 kPa，小兒<40.0 kPa）。在無負(fù)壓的前提下插管。

2.3 胸腔閉式引流護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1 引流無效的預(yù)防措施是行胸腔閉式引流前嚴(yán)格檢查整套引流裝置是否通暢。引流瓶應(yīng)放在低于患者胸部的位置，引流瓶內(nèi)液平面應(yīng)低于引流管胸腔出口60 cm。保持引流通暢，防止引流管扭曲、打折或受壓;密切觀察引流管的水柱是否隨呼吸上下波動以及有無氣體自液面逸出;密切觀察引流的顏色、量及性狀，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

2.3.2 人為氣胸形成的處理措施是囑患者呼氣，迅速用凡士林紗布或膠布等封閉引流口，并立即通知醫(yī)師。給予氧氣吸入。

2.4 使用呼吸機(jī)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

痰多、黏稠吸痰不及時(shí)或不徹底;氣道本身有出血或反復(fù)吸痰氣道黏膜損傷、出血致氣管導(dǎo)管內(nèi)血痂形成;氣管導(dǎo)管或套管固定不牢，病人翻身時(shí)未注意固定好呼吸機(jī)管道，煩躁病人未予適當(dāng)鎮(zhèn)靜及約束致導(dǎo)管或套管脫出;電插板短路，超負(fù)荷斷電等使呼吸機(jī)突然停止工作;呼吸機(jī)人機(jī)不同步;操作不當(dāng)引起報(bào)警，如管路接錯(cuò)，參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)?濕化罐加水過多或集水杯水過多未及時(shí)傾倒或管路放置不當(dāng)引流不暢等使呼吸機(jī)管道的水反流入氣道引起嗆咳、感染甚至窒息;呼吸機(jī)報(bào)警開關(guān)未開或報(bào)警范圍設(shè)置不當(dāng);呼吸機(jī)參數(shù)或故障導(dǎo)致報(bào)警功能失靈;呼吸機(jī)檢測參數(shù)不準(zhǔn)確;安全閥未打開，當(dāng)出現(xiàn)人機(jī)對抗及其他原因使通氣管道內(nèi)部壓力過高時(shí)，未能泄放高壓氣體，對病人造成傷害。呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即停止應(yīng)用呼吸機(jī)，同時(shí)評估病人、通知醫(yī)生，迅速將簡易呼吸囊與患者人工氣道相連，用人工呼吸的方法調(diào)整患者的呼吸，保障病人的生命安全。

3 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識別與評估

突發(fā)意外的風(fēng)險(xiǎn)：神經(jīng)內(nèi)科多數(shù)是老年人，老年人活動不便，反應(yīng)遲鈍，特別是腦卒中患者常有不同程度意識、運(yùn)動、排泄、吞咽等功能障礙，容易出現(xiàn)跌倒、墜床、壓瘡、誤吸等意外。

神經(jīng)內(nèi)科大部分為老年患者，加之疾病的復(fù)雜性、特殊性、多變性，年輕護(hù)士缺乏慎獨(dú)精神和主動服務(wù)意識，對病情變化缺乏預(yù)見性[4]。

醫(yī)患雙方掌握知識不對稱，患者家屬對突然的病情變化和并發(fā)癥無法理解。

防范方法

（一）增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，加強(qiáng)病情觀察，要求根據(jù)患者的病情主動巡視病房，隨時(shí)提醒護(hù)士注意危重患者的監(jiān)測，指導(dǎo)護(hù)士對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見性判斷，進(jìn)而加強(qiáng)觀察。

保證搶救藥品、物品及各種儀器處于應(yīng)急備用狀態(tài)，實(shí)行專人管理，定時(shí)檢查;護(hù)士做到班班交班，護(hù)士長每周進(jìn)行檢查。入院時(shí)將患者進(jìn)行跌倒、墜床、壓瘡、誤吸等危險(xiǎn)因素評估，在床頭懸掛醒目提示牌，并采取有效的防護(hù)措施，及時(shí)與患者家屬及陪護(hù)溝通，確?；颊咦≡喊踩?。

（二） 溝通是人與人之間相互了解、消除隔閡的基礎(chǔ)，貫穿在整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過程中，善于利用機(jī)會，最大限度地滿足病人的需求，讓他們對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感;對風(fēng)險(xiǎn)較大的技術(shù)操作和患者可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)告知并請患方簽字。對于五保及三無人員，根據(jù)病情需要進(jìn)行合理的治療及護(hù)理。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)與護(hù)理行為同時(shí)存在，難以預(yù)測，可能造成嚴(yán)重后果。隨著當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間的矛盾愈來愈激烈[2]。醫(yī)療安全這個(gè)玄隨時(shí)都應(yīng)繃緊，工作忙也吧，不忙也吧，不能疏忽大意，怠慢工作。一旦出了醫(yī)療事故，是沒有任何可辯解的理由，只有把自己的工作做得更好。護(hù)理人員應(yīng)掌握老年患者的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，更應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心及敏銳的觀察力，要做到五勤即勤巡視，勤觀察，勤詢問，勤思考，勤記錄，通過認(rèn)真細(xì)致的觀察，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握和預(yù)見病情變化為，為危重患者搶救贏得時(shí)間。既提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和突發(fā)事件的應(yīng)對能力，又保證了護(hù)理質(zhì)量，為患者提供了安全的護(hù)理服務(wù)，最大限度降低護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率。

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