王 浩，程 玲，丁永芬，朱旭華，賴 娟，周 瑾，李 荔，史梅瑩，魏 萌，鄧博雅

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科臨床常見的女性內(nèi)分泌、糖代謝、脂代謝多系統(tǒng)的紊亂性綜合征[1]。其發(fā)病率在不同種族、地域均有所差異。有統(tǒng)計(jì)稱[2]，在我國(guó)大陸地區(qū)發(fā)病率高達(dá)5%～10%，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，肥胖人群的發(fā)病率高達(dá)41.3%[3]，占到排卵障礙性不孕患者的50%～70%[4]。PCOS具有多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的特點(diǎn)。臨床主要以月經(jīng)稀發(fā)、體胖多毛、黑棘皮癥、面部痤瘡、不孕、雙側(cè)卵巢漸進(jìn)性增大等為主要癥狀。目前已成為困擾青春期和育齡婦女身心健康的一大疾病。如不及時(shí)干預(yù)，遠(yuǎn)期可并發(fā)子宮內(nèi)膜癌、心腦系統(tǒng)疾病、糖代謝紊亂等疾患。

近年來，人們就多囊卵巢綜合癥進(jìn)行了比較廣泛、多方面研究，但其病因至今仍不十分明確，西醫(yī)治療上，多以克羅米芬、來曲唑等藥物促進(jìn)排卵、達(dá)英-35抗雄激素治療、二甲雙胍降血糖、改善胰島素抵抗及婦科手術(shù)卵巢打孔術(shù)治療為主，但都不能完全持久的消除癥狀，并且會(huì)產(chǎn)生卵巢過度刺激、卵泡黃素化、高排卵率低妊娠率等問題[5]。本文著重就多囊卵巢綜合癥的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治、其他治療情況等作一簡(jiǎn)要綜述，為其后續(xù)繼續(xù)研究奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

查閱文獻(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無“多囊卵巢綜合癥”這一病名的有關(guān)記載，而是根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于“月經(jīng)后期”“月經(jīng)稀發(fā)”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕癥”等范疇[6]。中醫(yī)學(xué)中曾有記載“窠囊”為痰瘀互結(jié)而產(chǎn)生，其形態(tài)描述“如蜂子之穴于房中，如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難?！边@些描述與多囊卵巢的形態(tài)十分相似，可能是祖國(guó)醫(yī)學(xué)關(guān)于多囊卵巢的最早記載。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS病位主要在肝、脾、腎三臟，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證?！氨咎摗痹谟谀I虛、脾虛；而“標(biāo)實(shí)”在于痰濕、血瘀。而腎精腎氣充盛，天癸以時(shí)至，沖任充盈，督脈帶脈約束有序，各系統(tǒng)協(xié)調(diào)作用于胞宮胞絡(luò)，才能使胞宮氣血充盛、月事如期而至。劉晶等[7]發(fā)現(xiàn)腎虛肝郁證、腎虛血瘀證、脾虛濕盛證、痰瘀互結(jié)證是PCOS最常見的四大證型。李曉平[8]將 PCOS分為腎虛型、痰濕型、腎虛痰瘀型，而根據(jù)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出腎虛痰瘀證是多囊卵巢綜合征最為常見的證型。

1.1 腎虛肝郁 腎藏精，主生殖，主水，被譽(yù)為“天癸之源，沖任之本”；具有升清降濁的氣化之功。腎氣充盛與否直接關(guān)系到女子孕育的根本，腎氣虛則不能化氣行水。清不得升，濁不得降，造成水濕內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，最終積聚成痰成瘀，阻遏胞宮氣機(jī)，從而影響胞宮胞絡(luò)的經(jīng)血運(yùn)行，沖任功能失調(diào)，胞宮阻滯，日久則發(fā)為本病。

“女子以肝為先天，以血為用”，肝臟藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)情志，是關(guān)乎女性身心健康的重要臟器。如若女子工作生活長(zhǎng)期壓力較大，情志不遂，則易導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，阻礙氣血，即可發(fā)為血瘀；而肝郁日久化火，木郁克于脾土，脾失健運(yùn)，則可加重痰濕等病理產(chǎn)物的阻滯，進(jìn)而成為本病的致病因素[9]。有研究表明[10]，卵子有節(jié)律的排出與肝的疏泄功能關(guān)系密切，因此，暢情志、柔肝養(yǎng)血也是多囊卵巢綜合癥的重要治法之一。龐保珍[11]發(fā)現(xiàn)多囊卵巢無排卵性不孕患者中，均有不同程度的肝郁氣滯的表現(xiàn)，由此可見，肝臟疏泄功能異常是PCOS的重要病因病機(jī)。

而“肝腎同源”“精血同源”，肝臟腎臟相互影響，發(fā)為本病。金鳳麗等[12]認(rèn)為腎虛是多囊卵巢綜合征的致病根本，而肝郁氣滯則是影響患者能否正常排卵的重要因素。

1.2 脾虛濕盛 脾臟屬土，如若肝氣橫逆，飲食不節(jié)，冒犯脾胃，克于脾土，或素體脾虛，后天水谷精微失于運(yùn)化，日久水濕則會(huì)內(nèi)停于胞宮胞絡(luò)，濕邪聚而化為痰涎，痰濕溢于肌膚，故PCOS患者體型多肥胖；痰涎阻于胞宮，濕性黏膩重濁，致使卵子不易排出[13]。故《醫(yī)宗金鑒》云：“因體盛痰多，脂膜壅塞胞中不可孕。”又因脾為后天之本，氣血化生的來源，脾虛則氣血無物以化，經(jīng)血不充，天癸則失于充養(yǎng)、濡潤(rùn)，造成后天不足，體虛為病。侯麗輝等[14]發(fā)現(xiàn) “痰壅胞宮”是婦女排卵障礙的病機(jī)之一。而“脾為生痰之源”，如若腎臟同時(shí)虧虛，則痰濕更易產(chǎn)生，多囊卵巢綜合征的病機(jī)以脾腎陽虛為本，痰濕為其標(biāo)。

1.3 痰瘀互結(jié) 濕邪性重著、黏膩，為生痰之源，而痰濕不但是脾虛型PCOS的病理產(chǎn)物，亦是致病因素；研究表明[15]，腎肝脾三臟功能失調(diào)均可導(dǎo)致痰、瘀的產(chǎn)生，造成PCOS或加重其病情，痰、濕二者相互影響，日久腎肝脾三臟功能失調(diào)日益加劇，致使痰瘀更易產(chǎn)生，因此形成惡性循環(huán)。褚玉霞等[16]認(rèn)為多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)以脾腎陽虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)為其標(biāo)，痰瘀互結(jié)是重要的致病因素。

2 辨證論治

2.1 中藥治療

2.1.1 序貫療法 梁靜等[17]自擬多囊調(diào)經(jīng)湯治療PCOS，月經(jīng)后第一周加旱蓮草15 g，炙首烏15 g，雞血藤30 g，滋陰養(yǎng)血；第二周加用丹參15 g，紅花10 g，炙黃芪30 g，生曬參15 g，益智仁30 g，以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)；第3周加王不留行20 g，狗脊15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，補(bǔ)益腎氣、強(qiáng)健腰膝；治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)總有效率達(dá)88%。袁雄芳等[18]以先補(bǔ)腎、后活血化瘀、再補(bǔ)腎為法，即在月經(jīng)周期伊始以滋補(bǔ)腎陰為主，促進(jìn)卵泡發(fā)育，待卵泡成熟后以活血化瘀為主，改善卵子周圍血供微循環(huán)，促進(jìn)其排卵，后再以補(bǔ)腎法促進(jìn)黃體期發(fā)育，再以活血祛瘀為法促進(jìn)月經(jīng)來潮、引經(jīng)下行使經(jīng)血順利排出，經(jīng)過3個(gè)治療周期后，總有效率為86.8%。

2.1.2 益腎疏肝理氣 有研究表明[19]，肝氣不舒、情志不遂是多囊卵巢綜合征的重要發(fā)病原因。王燕等[20]以“多囊飲”隨證加減治療PCOS患者42例，以患者自身前后對(duì)比，觀察患者自身激素水平變化，結(jié)果表明，治療后LH、LH/FSH、T均有所下降，血清雌二醇水平升高（P＜0.05），排卵率63.64%，妊娠成功率達(dá)72.73%。施冬青等[21]采用自擬中藥方，以補(bǔ)腎疏肝為法治療50例腎虛肝郁型PCOS患者，其具體藥物組成為：熟地、當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、紫河車、茯苓、柴胡等，對(duì)中醫(yī)證候的有效率達(dá)90%，患者內(nèi)分泌激素水平得到改善。

2.1.3 健脾祛濕化痰 現(xiàn)代研究表明[22]，脾虛造成的痰濕內(nèi)阻與脂代謝障礙，尤其是PCOS患者的胰島素抵抗程度密切相關(guān)。李梅等[23]對(duì)于辨證為脾虛痰濕型的PCOS患者予以自擬“消脂方”，3個(gè)療程后觀察療效，結(jié)果表明該方劑可調(diào)節(jié)患者的性激素水平，并能促進(jìn)排卵障礙患者排卵。楊玉彬等[24]對(duì)治療組患者予以中藥健脾化痰祛濕，對(duì)照組予以二甲雙胍治療，結(jié)果顯示BMI指標(biāo)治療組優(yōu)于對(duì)照組，而在性激素水平上無差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.4 益腎活血祛瘀 石萍等[25]運(yùn)用自擬中藥方配合西藥來曲唑治療PCOS，中藥以活血化瘀祛痰為主，結(jié)果表明，治療組可顯著提高患者卵泡質(zhì)量，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。平瑜佳等[26]運(yùn)用補(bǔ)腎活血法治療該證型的PCOS患者，治療組和對(duì)照組分別予以中藥和達(dá)英-35治療，有效率分別為93.3%、78.6%（P＜0.05），并且，研究結(jié)果表明，治療組在調(diào)整患者月經(jīng)后期情況、改善性激素水平、降低卵泡數(shù)目方面療效顯著。

2.2 其他治療

2.2.1 針刺治療 針灸作為非藥物療法在治療多囊卵巢綜合征時(shí)可以局部和整體同時(shí)調(diào)節(jié)人體，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的整體觀[27]。局部針刺于卵巢子宮、整體作用于交感神經(jīng)和性腺生殖軸，最終達(dá)到改善多囊卵巢綜合征癥狀的目的。有研究表明[28]，針刺治療在提高PCOS患者的排卵率和受孕率上都具有顯著療效。目前，臨床上針刺治療PCOS應(yīng)用較多的穴位有：局部取穴的穴位有氣海、關(guān)元、中極、子宮、水道等穴位[29]；遠(yuǎn)端取穴有三陰交、膈俞、腎俞、脾俞、肝俞、血海、太沖等穴位。

李晨等[30]運(yùn)用針刺導(dǎo)氣法治療PCOS，在不同的時(shí)段針刺局部子宮穴、雙側(cè)三陰交、中極、水道等穴，并在卵泡期、排卵期分別實(shí)施溫針灸、電針等方法進(jìn)行治療，治療周期為3個(gè)月，總有效率達(dá)到62.96%，療效滿意；崔薇等[31]對(duì)IVF-ET患者進(jìn)行電針治療，以促進(jìn)PCOS患者正常排卵，結(jié)果顯示，排卵率較對(duì)照組有顯著差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 耳穴壓豆 李寧[32]等以針刺療法結(jié)合耳穴壓豆治療PCOS，針灸具體選穴為：關(guān)元、卵巢、子宮、中極、腎俞等穴位，每日針刺1次，3個(gè)月為1個(gè)療程，耳穴壓豆選取：脾、腎、肝、內(nèi)分泌、皮脂腺、腎上腺、內(nèi)分泌等穴位，以王不留行籽局部刺激，每周換耳穴穴位1次，結(jié)果顯示，治療組以針灸治療配合耳穴壓豆相比較單純應(yīng)用克羅米芬的對(duì)照組療效更為顯著。

2.2.3 穴位埋線 朱巧玲等[33]采用穴位埋線療法治療PCOS患者，療程為3個(gè)月，結(jié)果表明合理的運(yùn)用穴位埋線療法可有效改善肥胖型PCOS患者的BMI指數(shù)，治療組與對(duì)照組比較，能有效調(diào)節(jié)PCOS患者體內(nèi)的激素水平，并具有一定的促排卵功效。陳燕等[34]以方劑蒼附導(dǎo)痰湯加味進(jìn)行加減，同時(shí)配合穴位埋線治療PCOS，穴位埋線采用00號(hào)羊腸線在患者腹部的關(guān)元、中極、歸來穴等穴位進(jìn)行埋藏，15 d埋線1次，穴位交替使用，6次為1個(gè)治療周期，2個(gè)治療周期后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，取得了滿意療效。

2.2.4 腹針 賴毛華等[35]運(yùn)用腹針治療PCOS患者，腹針選取中脘、下脘、關(guān)元、氣海等穴位，對(duì)照組單純口服二甲雙胍進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組相比較，體質(zhì)量指數(shù)、雄激素水平、排卵率治療組皆優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 生活方式調(diào)攝 臨床研究表明，PCOS患者多呈肥胖體型，BMI指數(shù)54.6%高于正常水平[36]。有研究表明，PCOS患者肥胖類型多為向心性肥胖，其腰腹部體脂含量與代謝綜合征的危險(xiǎn)系數(shù)呈現(xiàn)正相關(guān)[37]。不但如此，肥胖也是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。另有研究表明[38]，肥胖型PCOS患者的體外受精懷孕率明顯低于體型中等及較瘦人群。因此，控制體質(zhì)量增長(zhǎng)、降低體質(zhì)量可以減少PCOS患者外周脂肪、尤其是腹部脂肪的生成，可有效改善PCOS患者的胰島素抵抗情況，同時(shí)配合達(dá)英-35、二甲雙胍，按月經(jīng)周期治療可有效降低PCOS患者卵巢雄性激素的產(chǎn)生[39]。

隨著身心醫(yī)學(xué)的健全與發(fā)展，多項(xiàng)研究表明，情志調(diào)節(jié)對(duì)于PCOS患者起到不容小覷的作用[40]。“女子以肝為先天”，而PCOS的病因病機(jī)與腎、肝、脾三臟關(guān)系最為密切?，F(xiàn)代生物學(xué)研究表明，長(zhǎng)期肝郁不舒可影響下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的正常分泌功能，從而導(dǎo)致患者內(nèi)分泌失調(diào)、激素水平紊亂以及一系列的脂代謝、糖代謝紊亂。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 趙春梅等[41]在治療PCOS時(shí)，以中藥人工周期療法配合克羅米芬治療，以3個(gè)月為1療程，結(jié)果表明，治療組可有效改善患者的體內(nèi)激素水平，并且有效避免了單純應(yīng)用西藥帶來的不良反應(yīng)。林蕓等[42]治療PCOS，除運(yùn)用中藥“促排卵湯”進(jìn)行治療外，于月經(jīng)第12天開始B超監(jiān)測(cè)排卵，若見成熟卵泡，予以肌注絨毛膜促性腺激素HCG以促進(jìn)排卵，同時(shí)配合針刺三陰交、中極、關(guān)元同時(shí)促進(jìn)排卵，3個(gè)月為1療程，2療程后，總?cè)焉锫蔬_(dá)70.83%。

3 小結(jié)與展望

PCOS作為目前婦科臨床的常見病、多發(fā)病，越來越受到社會(huì)各界的重視，而中醫(yī)中藥治療PCOS療效確切，多項(xiàng)研究均表明，中醫(yī)中藥可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平、調(diào)經(jīng)促排助孕，且未發(fā)現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)[43]。中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征多采用補(bǔ)腎、疏肝、健脾、燥濕化痰、活血祛瘀相結(jié)合的治則治法進(jìn)行治療，以補(bǔ)腎為基，配合多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合女性各個(gè)時(shí)期的不同生理特性，采用序貫療法進(jìn)行治療，個(gè)性化治療與現(xiàn)代女性生理特點(diǎn)、現(xiàn)代促排法、降雄激素藥物、降脂藥物相結(jié)合，收效明顯[44]。

但中藥治療該病存在治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，患者依從性差的弊端，并且缺乏單味中藥和復(fù)方制劑的藥理學(xué)有效成分的理論支持；且中醫(yī)中藥對(duì)PCOS的治療多從作者經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，缺乏循證醫(yī)學(xué)的理論支撐，未形成規(guī)范化的治療方案，一定程度上限制了中醫(yī)中藥治療該病的發(fā)展。因此，PCOS的研究還需繼續(xù)深入，方能發(fā)揮中醫(yī)中藥對(duì)該病治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，以造福更多的PCOS患者。