周 晶，樊 林△，胡 渝

(1.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院麻醉科，重慶 401147；2.口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室 401147；3.重慶市人民醫(yī)院 400014)

在口腔治療過程中，拔牙患者最易出現(xiàn)緊張恐懼情緒，嚴重者甚至出現(xiàn)拒絕治療或不愿就診等情況。笑氣清醒鎮(zhèn)靜技術通過讓患者自主吸入笑氧混合氣體，降低痛覺敏感度，減輕患者焦慮，使患者感到舒適放松，配合手術的進行。笑氣清醒鎮(zhèn)靜技術也能降低醫(yī)護人員的壓力，達到節(jié)約時間、提高效率的目的[1]。其中，四手操作技術的應用不僅能提高拔牙術治療效率，而且能有效控制口腔感染，被認為是口腔治療發(fā)展的方向。

1 臨床資料

1.1 拔牙術四手操作的護理程序

1.1.1 拔牙前的護理程序 (1)器械的準備。按醫(yī)囑準備拔牙所需的拔牙鉗、牙挺、刮匙、無菌干棉球、一次性口腔器械盤。有切開縫合需要時需準備刀柄、15號圓刀片、骨膜分離器、持針鉗、帶線縫合針、線剪。有去骨去冠需要時需準備高速牙科手機和破冠針。器械準備必須恰當，避免過多地準備無效器械。(2)麻醉的準備。按醫(yī)囑準備局部麻醉藥物：2%利多卡因或碧蘭麻(4%阿替卡因)、鹽酸奧布卡因凝膠、注射器、一次性針頭、蘸有0.2%的碘伏棉簽， DIGTTAL MDM數(shù)字化笑/氧氣吸入鎮(zhèn)靜儀和心電監(jiān)護儀[2]。(3)牙椅的準備。在牙椅的吸唾器把手、三用槍手柄、控制臺及扶手、椅位燈扶手處貼上一次性藍色防污染貼膜，治療臺鋪一次性臺巾，頭枕處鋪一次性頭套，牙椅鋪一次性椅套，以防止交差感染。連接好一次性吸唾管、三輪槍頭。(4)患者的準備。引導患者到牙椅，核對患者的姓名、性別、年齡、拔除的牙位、拔除的數(shù)量等，必要時測量血壓，清楚無誤后方可繼續(xù)操作。囑患者平臥于牙椅上，根據(jù)拔除的牙位調(diào)整至合適體位，圍上一次性圍巾，連接心電監(jiān)護儀。詳細詢問患者傳染病史、既往史、過敏史等情況，并及時實告知醫(yī)師。根據(jù)患者的臉形、鼻子大小選擇合適的鼻罩。有去骨去冠需要的患者應提前空踩高速牙科手機30 s，三輪槍15 s。

1.1.2 拔牙中的護理程序 (1)笑氣吸入的護理配合。將笑氣機置于牙椅左側，將合適的鼻罩置于患者面部，在將要注射局部麻醉藥品的部位涂上鹽酸奧布卡因凝膠，以達到表面麻醉的效果。囑患者緊閉嘴，經(jīng)鼻呼吸。同時遵照麻醉師醫(yī)囑開啟DIGTTAL MDM數(shù)字化笑/氧氣吸入鎮(zhèn)靜儀，調(diào)節(jié)笑氣水平為20%～30%，患者吸入2～3 min后如無不適，再將笑氣水平調(diào)至40%～50%，最高不超過50%[3]。數(shù)分鐘后患者會產(chǎn)生頭暈或嗜睡癥狀，但頭腦清醒，能正常對話，此時可注射局部麻醉藥物，麻醉藥物為2%利多卡因或碧蘭麻(4%阿替卡因)。注射前用吸唾器吸去患者口腔中的液體，常規(guī)消毒患者口內(nèi)。協(xié)助醫(yī)師做好解釋工作,提前告知患者可能引起的不適，讓患者有心理準備。告知患者在感覺不適時可以舉左手示意。對出現(xiàn)恐懼表現(xiàn)的患者給予適當?shù)陌参亢托睦硎鑼?，使患者保持輕松的心情以配合手術的進行。(2)拔牙過程中的護理配合。穿戴整齊后，洗手或者手消毒，戴上一次性口罩、護目鏡，一次性滅菌手套。嚴格無菌操作，左手接觸污染區(qū)，右手接觸清潔區(qū)，避免交叉感染。調(diào)整燈光至合適的位置。再次用吸唾器吸去患者口內(nèi)的分泌物，常規(guī)消毒患者口內(nèi)。在切開翻瓣及用高速牙科手機去骨去冠過程中，協(xié)助醫(yī)師牽拉口鏡，保持術野清晰；及時用吸唾器吸去患者口內(nèi)的分泌物。如需要鑿骨，必須提前向患者說明，告知可能引起的不適，并進行適當?shù)男睦硎鑼?。如拔下頜阻生牙時需要鑿骨，應用左手緊托患者下頜角下緣，右手握錘敲擊，注意掌握敲擊力度。如需要劈冠，必須向患者說明，用左手緊托患者下頜角下緣，右手持錘，看清醫(yī)師持鑿的位置和方向，敲擊時注意手腕的力量，力求一次成功。醫(yī)師縫合時，協(xié)助牽拉患者口角、止血，用吸唾器吸去患者口內(nèi)滲出的血液，保持術野清晰，并協(xié)助醫(yī)師剪線。(3)拔牙過程中對患者的觀察。拔牙過程中與患者保持溝通，密切觀察患者的血氧飽和度、生命體征的變化、患者的意識是否清醒，避免鎮(zhèn)靜過度。詢問患者有無不適，給予適當?shù)男睦戆参亢凸膭頪4]。注意氣囊的變化，確保笑氣的成功吸入。

1.1.3 拔牙后的護理程序 (1)術后護理。拔牙結束后，用濕棉球擦凈患者口周血跡，告知患者手術治療已結束。遵醫(yī)囑終止笑氣吸入，再給予氧氣吸入3～5 min。觀察患者面色及神態(tài)，如無不適可停止氧氣吸入，取下鼻罩并協(xié)助患者下治療椅。患者觀察30 min后方可離開。(2)術后醫(yī)囑。囑患者口內(nèi)棉花咬緊1 h后吐出，不可殘留(醫(yī)師特別交代的填塞碘條需復診時由醫(yī)師拆除)；2 h后方可進食，食物宜冷和軟，切忌過辣、過硬、過燙的食物，且盡量不用拔牙側；24 h后方可刷牙，刷牙時不可觸及傷口，以免疼痛；切不可將牙窩內(nèi)的血凝塊去掉，以免再次出血或出現(xiàn)干槽癥；忌用舌舔或吸吮傷口，以免引起感染。如有傷口縫合，需告知患者7 d后來院拆線。由于拔除牙齒的創(chuàng)傷大，術后患者一般要腫脹2～3 d，及時指導患者拔牙后用冷毛巾或冰塊冷敷患側，可預防患側腫脹。拔牙后若有明顯的大出血、疼痛、腫脹等癥狀時應及時復診，遵醫(yī)囑用藥。

1.2 醫(yī)療廢物及重復使用器械的處理

1.2.1 醫(yī)療廢物的處理 拔牙產(chǎn)生的醫(yī)療廢物由護理人員按醫(yī)療廢物分類處理要求，分類放置于密閉容器內(nèi)。醫(yī)療廢物包括一次性口腔器械盤、手套、棉球、吸唾管、圍巾、臺巾、頭套、藍色防污染貼膜等，置于黃色垃圾袋中；損傷性廢物包括一次性口鏡、鑷子、探針、刀片、注射針頭等，放入防滲漏、耐穿刺的銳器盒中。各項醫(yī)療廢物不得超過回收容器容量的75%，如達到容量的75%應立即更換回收容器。填好標簽，注明內(nèi)容物和回收時間，貼在封口處，密閉保存。

1.2.2 重復使用器械的處理 高速牙科手機、三用槍等使用后，踩腳踏控制板沖洗水路30 s，減少回吸污染。護理人員清點完器械后,集中收集到污物間，流水下沖洗器械，用小毛刷洗凈器械表面上肉眼可見的血污后，保濕密閉存放，等待供應室的人員回收并再次清洗、消毒、滅菌。

2 討 論

笑氣吸入鎮(zhèn)靜麻醉具有較好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用，代謝迅速，安全性較高，可以分散患者對拔牙時的注意力，緩解患者緊張和恐懼的心理，使患者舒適地度過拔牙手術期。笑氣吸入鎮(zhèn)靜麻醉技術操作簡便，起效和恢復迅速，易于控制。護士經(jīng)過理論和操作培訓，可達到監(jiān)測和施行此技術的要求[5]。四手操作在治療中不僅可保證醫(yī)師和護士舒適的工作體位,減輕醫(yī)師疲勞，使其集中精力輕松開展工作，而且使護士隨手可取到需用物品，減少走動次數(shù)。四手操作“以患者為中心”，縮短了治療和患者痛苦的時間，提高了患者滿意度[6]，更好地發(fā)揮了護士工作的能力，增加了護士在工作中的自身價值。

患者常在手術過程中產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，表現(xiàn)為呼吸心跳加速、血壓上升、出汗等，嚴重者甚至不能控制自己的情緒和行為而影響手術的進行[7]。目前，牙科常用清醒鎮(zhèn)靜技術對患者的焦慮進行控制。清醒鎮(zhèn)靜是對意識水平產(chǎn)生輕微的抑制，同時患者能夠保持自主呼吸及對物理刺激做出相應反應。整個過程中患者意識清醒，能配合治療[8]。

笑氣即氧化亞氮，為目前臨床常用、安全、有效的吸入性麻醉劑，能通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、神經(jīng)介質(zhì)釋放及神經(jīng)沖動傳導，達到清醒鎮(zhèn)靜效果[9]。笑氣用于口腔科鎮(zhèn)靜有以下特點：(1)鎮(zhèn)痛作用。吸入笑氣可減輕疼痛但不阻斷疼痛，根據(jù)治療需要聯(lián)合應用局部麻醉藥物。(2)抗焦慮作用。減輕或消除有牙科焦慮患者的焦慮情緒，使患者放松、舒適，以配合手術操作。(3)操作簡便，代謝迅速，易于控制。

四手操作的基本體現(xiàn)是1名口腔護士配合1名醫(yī)師，二人四手同時操作完成全程的診療工作?？谇蛔o士不僅是醫(yī)師操作時的助手，還承擔護士的工作，如觀察患者變化、健康教育、感染控制等。隨著四手操作和口腔護士的出現(xiàn)，椅旁健康教育得到了更好的落實。在拔牙過程和拔牙后，患者常出現(xiàn)生命體征及精神、心理變化，也可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。雖然拔牙術是有菌手術，亦應該嚴格遵守無菌操作原則，做到“一人一用一消毒”，重視器械的消毒滅菌。眾多專業(yè)人員制訂了相關手術配合的護理常規(guī)，但針對四手操作規(guī)范較少，需要進一步的研究和總結。

護士經(jīng)過專業(yè)護理培訓，熟悉并掌握觀察患者病情變化的技能。在手術過程中，護士密切觀察患者的表現(xiàn)，出現(xiàn)異常情況時應立即報告醫(yī)師，并按醫(yī)囑配合進一步處理，使醫(yī)師可以把注意力更多地放在手術操作上，以提高手術質(zhì)量和效率。護士作為椅旁助手，不僅配合醫(yī)師完成手術過程，還必須時刻準備應對可能發(fā)生的各種意外，學習和掌握各種急救配合技能，更好地完成治療工作。

綜上所述，牙科恐懼癥的患者在笑氣鎮(zhèn)靜麻醉下進行拔牙，通過高質(zhì)量的四手操作與醫(yī)師形成有效的護理配合，能提升工作效率。四手操作能較好地落實椅旁健康教育，有效控制感染，有助于手術治療的成功，值得推廣。

[1]邊捷,趙紅霞.笑氣鎮(zhèn)靜在口腔頜面外科門診應用的護理體會[J].吉林醫(yī)學,2012,33(10):2188-2189.

[2]朱琳.笑氣吸入技術在急性牙髓炎治療中的應用和護理[J].護士進修雜志,2013,28(14):1338-1339.

[3]魏玉榮,彭志玉,王新桂.笑氣吸入用于阻生牙拔除術的護理配合及體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2012,21(9):995-996.

[4]伏艷.笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術在兒童正畸埋伏牙拔出術中的應用護理體會[J].北方醫(yī)學,2014,11(8):136-136.

[5]李佳俞,黎淑芳,鄧敏,等.笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術在微創(chuàng)拔牙術中的應用和護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2016,37(3):387-388.

[6]王欣琛,王利俊.口腔診療中四手操作的研究進展[J].全科護理,2016,14(25):2609-2611.

[7]萬金玉,朱漢香,劉國勝.笑氣吸入與局麻聯(lián)合用于阻生牙拔除術的護理管理[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2010,26(10):632-633.

[8]郁蔥.口腔門診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的爭議與展望[J].華西口腔醫(yī)學雜志,2015,33(6):561-564.

[9]黃健,黃曉瑜,杜新雅,等.笑氣吸入干預下心理護理對抗牙科畏懼癥的臨床研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學,2015,43(7):839-840.