陸冰，李征宇，肖彬

上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

軟組織損傷是指各種原因造成人體的皮膚、皮下淺深筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、周圍神經(jīng)血管等組織的病理?yè)p害。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等，是臨床的常見(jiàn)病癥，更是針灸推拿科的常見(jiàn)病與多發(fā)病。軟組織損傷分急性損傷與慢性勞損兩種情況，隨著現(xiàn)代明的發(fā)展，生活方式的極大改變，慢性軟組織損文傷帶來(lái)的疼痛在全球范圍內(nèi)迅速增長(zhǎng)。經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛不僅帶來(lái)身體上的折磨，也會(huì)在精神和情緒上給患者帶來(lái)很大的壓力，國(guó)內(nèi)外都在積極地尋找更加有效的治療方法。

基于穴位的外治方法，如針灸、推拿等很早就被應(yīng)用于臨床治療慢性軟組織損傷性疾病，在穴位選擇上，包括局部取穴、遠(yuǎn)道取穴、循經(jīng)取穴等，而“以痛為腧”的取穴方法，在漫長(zhǎng)的中醫(yī)歷史發(fā)展進(jìn)程中，有著非常重要的地位。

1 “以痛為腧”的歷史源流

“以痛為腧”首見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)筋》篇：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧?！彼逄漆t(yī)家楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》認(rèn)為，“輸，謂孔穴也，言筋但以筋之所痛之處，即為孔穴”。藥王孫思邈在《備急千金要方》中記載，“人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問(wèn)孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)”。阿是穴是對(duì)“以痛為腧”的重大繼承和發(fā)展。宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》多處列舉以痛為腧的具體運(yùn)用。元代王國(guó)瑞《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》記載，“渾身疼痛疾非常，不定穴中細(xì)審詳，有筋有骨須淺刺，灼艾臨時(shí)要度量”。明代楊繼洲的《針灸大成》、吳昆《針?lè)搅泛蛷埥橘e《類經(jīng)》又將“以痛為腧”的取穴方法稱為不定穴。清代張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》注“以痛為腧者，隨其痛處而即為所取之腧穴也”，清代黃元御《靈樞懸解》注“以痛為腧，痛者，是其腧穴也”。盡管名稱不同，但內(nèi)涵上都是從不同角度對(duì)痛點(diǎn)的詮釋，都是“以痛為腧”的延伸?！耙酝礊殡颉弊鳛橐环N取穴方法，在經(jīng)筋疾病的治療史上占據(jù)非常重要的地位。

2 “以痛為腧”的海外發(fā)展

1940年，Stein-dler醫(yī)生曾報(bào)告注射鹽酸普魯卡因在腰部和臀部的肌肉觸痛點(diǎn)治療坐骨神經(jīng)痛，他是第一個(gè)稱呼這些穴位為“激痛點(diǎn)（Trigger points）”的人，也是國(guó)外醫(yī)學(xué)應(yīng)用“以痛為腧”法的開(kāi)端[1]。所以當(dāng)針灸開(kāi)始被西方醫(yī)生使用之后，他們并不采用中醫(yī)傳統(tǒng)的經(jīng)絡(luò)穴位理論，而是尋找人體“激痛點(diǎn)”治療與之相關(guān)的內(nèi)臟疼痛、神經(jīng)根疼痛或單純肌筋膜疼痛類疾病[1]。20世紀(jì) 50年代初，Janet Travell醫(yī)生將激痛點(diǎn)治療廣泛用于臨床，并于1983年出版了第一部權(quán)威性教科書(shū)《肌筋膜疼痛與機(jī)能障礙：激痛點(diǎn)手冊(cè)》[2]。2008年，美國(guó)學(xué)者Stephen Birch指出激痛點(diǎn)針灸的建立是針灸領(lǐng)域的一部分，只有阿是穴才可以與激痛點(diǎn)相比較，阿是穴治療以肌肉疼痛、痙攣和關(guān)節(jié)疼痛為主癥的經(jīng)筋系統(tǒng)的疾病，經(jīng)筋系統(tǒng)是激痛點(diǎn)的首要系統(tǒng)[3]?！凹ね袋c(diǎn)”的即時(shí)臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療慢性疼痛，而且應(yīng)用方便[4]。目前，“激痛點(diǎn)”療法在國(guó)外被廣泛用于疼痛綜合征的治療，應(yīng)用的醫(yī)生主要包括針灸師、麻醉師、物理治療師。由此可見(jiàn)，近代西方醫(yī)學(xué)對(duì)于“激痛點(diǎn)”的研究，在應(yīng)用方法上與《內(nèi)經(jīng)》中“以痛為腧”的方法不謀而合。

3 “以痛為腧”的國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用

不管是國(guó)內(nèi)的“以痛為腧”法，還是國(guó)外的“激痛點(diǎn)”療法，在臨床治療軟組織損傷造成的疼痛上，都得到了廣泛的應(yīng)用。

劉農(nóng)虞等[5]按照“以痛為腧”的取穴原則，對(duì)140例軟組織損傷患者、14個(gè)損傷部位采用筋針治療，均具有很好的鎮(zhèn)痛效果。傅俊欽[6]觀察“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征的臨床療效，結(jié)論是“以痛為腧”針刺療法療效顯著。張峻峰等[7]也使用“以痛為腧”法治療肌筋膜疼痛綜合征，并與藥物按摩治療比較，結(jié)果前者的治療效果優(yōu)于后者。趙紫昊[8]使用“以痛為腧”法治療頸型頸椎病，取風(fēng)池穴至肩井穴連線及啞門(mén)至大椎穴之間的壓痛點(diǎn)為腧穴行針刺治療，使用“以痛為腧”恢刺法，療效優(yōu)于常規(guī)針刺法。張海廷等[9]采用“以痛為腧”法治療非特異性腰痛，臨床效果顯著，非特異性腰痛量表積分降低，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）分?jǐn)?shù)增加，健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分增加。劉飛飛等[10]采用“以痛為腧”法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，臨床療效顯著。佃仁森[11]針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，以“以痛為腧”選穴方法為原則，能夠提高肌肉組織興奮，促進(jìn)局部炎癥水腫消退，并且加強(qiáng)局部血液循環(huán)，起到止痛消炎的效果，取得更為顯著快捷的療效。

José L. Arias-Buría 等[12]評(píng)價(jià)加入了“激痛點(diǎn)”針刺療法的多模態(tài)物理療法對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛和功能上的治療效果，對(duì)20例肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛及功能受限的患者進(jìn)行治療，結(jié)果表明，加入了“激痛點(diǎn)”針刺療法的物理治療效果優(yōu)于單純物理治療的效果。Kazunori Itoh等[13]觀察“激痛點(diǎn)”針刺與“激痛點(diǎn)”假針刺對(duì)慢性肩關(guān)節(jié)疼痛患者的療效比較，結(jié)果顯示，接受“激痛點(diǎn)”針刺的治療組在疼痛強(qiáng)度，肩關(guān)節(jié)功能上的效果都顯著優(yōu)于假針刺組。

Ziaeifar Maryam 等[14]研究“激痛點(diǎn)”針刺對(duì)上斜方肌疼痛程度和壓力痛閾的影響，治療后 2 d，“激痛點(diǎn)”針刺法對(duì)上斜方肌的疼痛強(qiáng)度和壓力痛閾皆有改善，在隨后的研究中，他們繼續(xù)觀察“激痛點(diǎn)”針刺療法與傳統(tǒng)物理治療法對(duì)比，結(jié)果顯示，兩者在改善疼痛、提高壓力痛閾及減少殘疾風(fēng)險(xiǎn)上都有顯著效果，而“激痛點(diǎn)”療法在改善疼痛上更優(yōu)于傳統(tǒng)物理療法[15]。Michelle Louise Hall等[16]對(duì)“激痛點(diǎn)”針刺法治療上肢疼痛和功能障礙做了系統(tǒng)性回顧和meta分析，對(duì)涉及 496名患者的 11項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)論顯示，“激痛點(diǎn)”針刺法在短期內(nèi)減輕肩部區(qū)域疼痛和改善功能方面的效果證據(jù)不足；但有證據(jù)表明，在剛剛治療完畢及治療1周后，針刺“激痛點(diǎn)”和“潛在激痛點(diǎn)”的效果比單獨(dú)針刺“激痛點(diǎn)”在緩解疼痛方面效果更好。Saipriya Tewari等[17]給患有嚴(yán)重背痛的患者在其“激痛點(diǎn)”位置注射麻醉劑，治療 1周后疼痛緩解率60%～80%。

4 “以痛為腧”治療機(jī)制

4.1 “痛點(diǎn)”的產(chǎn)生

近代病理解剖學(xué)證實(shí)，受壓神經(jīng)的脫髓鞘區(qū)是引起自發(fā)性疼痛的信息源，無(wú)感覺(jué)神經(jīng)纖維的存在就無(wú)疼痛的表現(xiàn)[18]，即感覺(jué)神經(jīng)纖維或皮神經(jīng)是疼痛存在的物質(zhì)基礎(chǔ)。有學(xué)者對(duì)局部疼痛的患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部皮神經(jīng)在穿出筋膜層處受到痂囊或增厚筋膜的卡壓[18]。說(shuō)明軟組織痛點(diǎn)的出現(xiàn)必然和軟組織內(nèi)神經(jīng)受到激惹有關(guān)。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下組織之間因損傷或炎癥而存在粘連和瘢痕化，或筋膜本身和感覺(jué)神經(jīng)粘連，則這種相對(duì)的位移就可以刺激或壓迫感覺(jué)神經(jīng)，引起疼痛[19]。宣蜇人[20]認(rèn)為，軟組織產(chǎn)生疼痛的根源是神經(jīng)根鞘膜外和硬膜外脂肪組織存在無(wú)菌性炎癥反應(yīng)病變，誘發(fā)疼痛。Shah等[21]認(rèn)為軟組織出現(xiàn)“激痛點(diǎn)”是由于組織微環(huán)境發(fā)生變化，急性觸發(fā)點(diǎn)部位的緩激肽、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-l，5-羥色胺、去甲腎上腺素的水平顯著升高，pH值顯著降低，急性觸發(fā)點(diǎn)存在代謝危機(jī)。

4.2 治療機(jī)制

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，“以痛為腧”的鎮(zhèn)痛機(jī)理在于其作用直達(dá)病所，具有明顯的即刻鎮(zhèn)痛和長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛的作用，并能對(duì)動(dòng)物體內(nèi)的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)產(chǎn)生影響。張磊等[22]通過(guò)動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)“以痛為腧”按壓法可以對(duì)大鼠腦內(nèi)GABA、GABAAR產(chǎn)生影響，認(rèn)為這是“以痛為腧”法能很好鎮(zhèn)痛的腦內(nèi)機(jī)制之一。李征宇等[23]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，“以痛為腧”按壓法治療腰椎間盤(pán)突出癥患者，其血清β-內(nèi)啡肽含量顯著增高，血清 P物質(zhì)明顯降低，而對(duì)照組斜扳法的結(jié)果與之相反，提示“以痛為腧”治療腰椎間盤(pán)突出癥可以增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，減少局部致痛物質(zhì)。王福根等[24]對(duì)12例腰椎間盤(pán)突出癥患者采用銀質(zhì)針治療痛點(diǎn)，治療前后進(jìn)行腰部骶脊肌臨床肌電圖對(duì)照檢查，結(jié)果提示治療前全部病例有自發(fā)性電活動(dòng)，治療后7例減少，4例消失，1例無(wú)變化，提示針刺痛點(diǎn)對(duì)肌緊張具有長(zhǎng)期的松解作用。管遵惠等[25]“以痛為腧”法治療32例腰椎間盤(pán)突出癥，對(duì)治療前后的肌電圖對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)患者肌電圖改變主要表現(xiàn)為腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)。

5 討論

“以痛為腧”法在《內(nèi)經(jīng)》的記載中用于治療經(jīng)筋疾病，由于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所具有的特點(diǎn)，尚不能完全確定古人所說(shuō)的經(jīng)筋疾病包含現(xiàn)代的哪些病種，但目前可以明確的是，軟組織疼痛性疾病屬于古人經(jīng)筋病的范疇。痛點(diǎn)是臨床許多軟組織即經(jīng)筋疾病診斷及治療的關(guān)鍵，對(duì)經(jīng)筋痛點(diǎn)的深入研究，可以加深對(duì)中醫(yī)“以痛為腧”的認(rèn)識(shí)。國(guó)外的肌筋膜“激痛點(diǎn)”理論，在治療肌筋膜疼痛層面與“以痛為腧”理論是重合的。通過(guò)總結(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，在治療軟組織損傷所致疼痛時(shí)，可以在采取原有的傳統(tǒng)療法時(shí)，加入針對(duì)“痛點(diǎn)”的干預(yù)，在鎮(zhèn)痛方面的療效會(huì)優(yōu)于傳統(tǒng)療法。說(shuō)明無(wú)論是“以痛為腧”的中醫(yī)治療理論，還是肌筋膜“激痛點(diǎn)”的西醫(yī)治療理論，在如今處理軟組織損傷性疼痛時(shí)都得到了很好的推廣和應(yīng)用。

但是在治療軟組織損傷性疼痛方面，還有很多問(wèn)題需要解決。⑴需要進(jìn)一步明確作用機(jī)制。現(xiàn)有的中樞、周圍內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，致痛物質(zhì)減少等理論，還不能非常針對(duì)性地闡述“以痛為腧”的作用機(jī)理，可以作為今后臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究方向。⑵應(yīng)更大限度地提高患者的舒適度。因?yàn)椴煌深A(yù)方法如針刺、推拿、注射麻藥、針刀等作用于同一部位（激痛點(diǎn)）都可以產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但不同方法帶來(lái)的副作用不一樣，是否有最為優(yōu)先的治療方式選擇？⑶“以痛為腧”的治療內(nèi)涵包括并大于肌筋膜“激痛點(diǎn)”治療內(nèi)涵，需要在臨床中進(jìn)一步挖掘“以痛為腧”的治療意義，并擴(kuò)大至其他病種疼痛癥狀的應(yīng)用。

[1]PETER E B. Acupuncture, Trigger Points and Musculoskeletal Pain[M]. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone,2005:9-21,42.

[2]TRAVELL J G, SIMONS D G. Myofacial Pain and Dysfunction:The Trigger Point Manual[M]. 2nd. Baltimore: Willams and Wilkins, 1983:13.

[3]BIRCH S. On the Impossibility of Trigger Point-Acupoint Equivalence: A Commentary on Peter Dorsher' s Analysis[J].Journal of Alternative and Complementary Medicine,2008,14(4):343-345.

[4]KIETRYS D M, PALOMBARO K M, AZZARETTO E, et al.Effectiveness of dry needling for upper-quarter myofascial pain: a systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2013,43(9):620-634.

[5]劉農(nóng)虞,任天培,向宇.“筋針”對(duì)軟組織損傷即刻鎮(zhèn)痛效果臨床觀察[J].中國(guó)針灸,2015,35(9):927-929.

[6]傅俊欽.“以痛為腧”粗細(xì)針治療肌筋膜疼痛綜合征 90例[J].中醫(yī)研究,2011,24(2):60-63.

[7]張峻峰,吳耀持,宓軼群.“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征療效觀察[J].中國(guó)針灸,2009,29(9):717-720.

[8]趙紫昊.“以痛為腧”恢刺法治療頸型頸椎病療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2017,33(4):409-410.

[9]張海廷,洪世順,周禮平,等.以痛為腧治療非特異性腰痛的臨床觀察[J].四川中醫(yī),2016,34(5):168-170.

[10]劉飛飛,李建宇,劉士敬.以痛為腧治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷45例觀察[J].首都醫(yī)藥,2012,7(14):65.

[11]佃仁森.針灸“以痛為腧”治療肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷[J].按摩與導(dǎo)引,2008,24(5):27-28.

[12]ARIAS-BURIA J L, VALERO-ALCAIDE R, CLELAND J A, et al.Inclusion of trigger point dry needling in a multimodal physical therapy program for postoperative shoulder pain: a randomized clinical trial[J]. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 2015,38(3):179-187.

[13]ITOH K, SAITO S, SAHARA S, et al. Randomized Trial of Trigger Point Acupuncture Treatment for Chronic Shoulder Pain: A Preliminary Study[J]. Journal of Acupuncture and Meridian Studies, 2014,7(2):59-64.

[14]MARYAM Z, MASSOUD A A, NOURBAKHSH M R. Clinical effectiveness of dry needling immediately after application on myofascial trigger point in upper trapezius muscle[J].Journal of Chiropractic Medicine, 2016,15(4):252-258.

[15]MARYAM Z, MASSOUD A A, NOUREDDIN K, et al. The effect of dry needling on pain, pressure pain threshold and disability in patients with a myofascial trigger point in the upper trapezius muscle[J]. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2014,18(2):298-305.

[16]HALL M L, MACKIE A C, RIBEIRO D C. Effects of dry needling trigger point therapy in the shoulder region on patients with upper extremity pain and dysfunction: a systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Physiotherapy,2017:8.

[17]TEWARI S, MADABUSHI R, AGARWAL A, et al. Chronic pain in a patient with Ehlers-Danlos syndrome (hypermobility type):The role of myofascial trigger point injections[J]. Journal of Bodywork & Movement Therapies, 2017,21:194-196.

[18]史方悌,孫全球,曹克銀,等.激痛點(diǎn)與皮神經(jīng)關(guān)系臨床研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2002,9(3):200-201.

[19]董?；?皮神經(jīng)卡壓綜合征的病因病機(jī)[J].中國(guó)骨傷,2003,16(2):117-119.

[20]宣蜇人.軟組織外科理論與實(shí)踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1994:96-152.

[21]SHAH J P, DANOFF J V, DESAI M J, et al. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points[J].Archives of Physical Medicine & Rehabilitation,2008,89(1):16-23.

[22]張磊,李征宇,俞仲毅,等.“以痛為腧”推拿按壓法對(duì)神經(jīng)痛大鼠腦內(nèi)鎮(zhèn)痛回路 GABA與 GABAAR的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,28(3):50-53.

[23]李征宇,陳培青,龔利,等.“以痛為腧”按揉法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的鎮(zhèn)痛作用及機(jī)理研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(4):750.

[24]王福根,江億平,王素平.銀質(zhì)針治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床肌電圖觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,1999,5(4):194-197.

[25]管遵惠,王祖紅,沈靜.熱針治療腰椎間盤(pán)突出癥的肌電圖分析[J].中國(guó)針灸,1997,17(3):135-137.