豐淑濤,鄧志華

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:ykdzh@hotmail.com)

嗜酸粒細胞胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis,EGE)是一種嗜酸粒細胞消化道炎,以嗜酸性粒細胞(eosinophil granulocyte,Eos)彌漫性或節(jié)段性浸潤消化道組織為特征,病變主要發(fā)生于胃和小腸,根據(jù)Klein分型可分為3型,即黏膜型、肌層型、漿膜型。EGE的臨床表現(xiàn)因Eos浸潤部位及層次不同而表現(xiàn)不同,且臨床較為罕見,準確診斷EGE較為困難。目前治療上以糖皮質(zhì)激素為主?，F(xiàn)報道1例嗜酸粒細胞腸炎并進行文獻復(fù)習(xí),旨在提高臨床醫(yī)師對該病的認識,以達到盡早診斷及治療,減少誤診及漏診的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,27歲,主因“間斷上腹痛4年余,加重伴腹脹半月”于2017年9月12日就診于山西醫(yī)科大第二醫(yī)院消化內(nèi)科。4年前于勞累后出現(xiàn)間斷上腹可耐受痙攣痛,多于進食后出現(xiàn),持續(xù)半小時自行緩解,疼痛部位局限,就診于當(dāng)?shù)卦\所,給予抑酸護胃輸液治療,效果欠佳,此后常于勞累、不規(guī)律進食或受涼后出現(xiàn)上腹間斷疼痛,性質(zhì)同前,因不影響日常生活未重視。1月前腹痛再次復(fù)發(fā),進食后加重,偶有陣發(fā)性加劇,持續(xù)1 h左右緩解,伴惡心、腹脹、食欲減退,伴腹瀉,排稀水樣便2-6次/d,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗血常規(guī)提示白細胞計數(shù)、嗜酸細胞計數(shù)、嗜酸細胞百分比明顯升高,遂入住我院,病程中有反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹。查體:體溫36.8 ℃,脈搏88次/min,呼吸20次/min,血壓105/69 mmHg,一般狀況可,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,全身皮膚無黃染、皮疹、出血點,無肝掌、蜘蛛痣、鞏膜黃染,心肺(-),腹部稍膨隆,上腹壓痛(+),無反跳痛、肌緊張,肝、脾肋下未觸及,移動性濁音(+),雙下肢無水腫,余未見異常。

1.2 輔助檢查

血常規(guī):嗜酸性粒細胞絕對值9.49×109/L,嗜酸性粒細胞百分比58.34%,嗜酸細胞(手工分類)54%。內(nèi)鏡診斷(胃鏡+結(jié)腸鏡):嗜酸性粒細胞腸炎;病理結(jié)果:送檢腸黏膜(包括末端回腸、橫結(jié)腸)慢性炎伴淋巴濾泡形成,其間可見多灶狀嗜酸性粒細胞浸潤,數(shù)目大于25/HPF。骨髓細胞圖文報告:骨髓片示粒系占67.5%,嗜酸細胞比例增高;血片示嗜酸細胞比例明顯增高。完善相關(guān)化驗及檢查,排除炎癥性腸病、結(jié)締組織病、寄生蟲感染、惡性血液系統(tǒng)疾病等,結(jié)合病史、體征診斷為嗜酸粒細胞性腸炎。

1.3 治療

予以口服醋酸潑尼松片30 mg晨起頓服(至外周血嗜酸性粒細胞恢復(fù)正常時減量為20 mg/d,酌情每10 d遞減5 mg,最終5-10 mg/d維持),同時予以口服艾司奧美拉唑40 mg,2次/d抑酸、護胃治療,維D鈣咀嚼片300 mg,口服,1次/d補充鈣劑,預(yù)防骨代謝異常,以及補液、營養(yǎng)支持等對癥治療。治療1周后,患者不適癥狀明顯好轉(zhuǎn),予以出院繼續(xù)口服藥物治療,消化科門診復(fù)診,1次/周,隨訪2月暫無復(fù)發(fā)。

2 討論

嗜酸性粒細胞胃腸炎是一種原因不明的消化道慢性炎性疾病,其特征為胃腸道彌漫性或局限性嗜酸粒細胞浸潤,常同時伴有周圍血的嗜酸粒細胞增多癥,少數(shù)病人有哮喘、食物過敏或有變應(yīng)性疾病的家族史,可能與免疫功能障礙相關(guān)。癥狀與病變的部位和浸潤程度相關(guān),主要表現(xiàn)為上腹部痙攣性疼痛,發(fā)作無規(guī)律,本病在臨床上較為罕見,且缺乏特異性,常易誤診為急腹癥、炎癥性腸病等。

2.1 流行病學(xué)

該病于1938年由Kaijser首次報道,早期流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率為(1-20)/10萬,且以男性發(fā)病為主,多于兒童時期起病,常伴隨至成年后的30-50年,近期研究表明,該病發(fā)病率已上升至(8.4-28)/10萬,且逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘园l(fā)病為主,而我國高發(fā)年齡為40-50歲[1]。

2.2 病因及發(fā)病機制

目前EGE的發(fā)病機制尚不明確,一般認為其發(fā)病與某些特異性食物或藥物過敏有關(guān),是一種過敏性疾病,某些食物或藥物可能引起血中IgE水平增高,進而引起外周血嗜酸性粒細胞升高,并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。此外,當(dāng)胃腸道黏膜的完整性被破壞時,抗原刺激因子通過嗜酸細胞-肥大細胞軸對胃腸道黏膜產(chǎn)生免疫防御或損傷作用。但也有研究提出,嗜酸性粒細胞在胃腸道表面聚集是引起組織損傷的主要機制,嗜酸性粒細胞中包含嗜伊紅的顆粒,其主要成分是陽離子蛋白(eosinophilcationic protein ECP),包括嗜酸細胞神經(jīng)毒素(eosinophil derived neurotoxin,EDN)、堿性蛋白(major basic protein,MBP)和嗜酸細胞過氧化物酶(eosinotphd peroxidase,EPO)等,這些陽離子蛋白可能通過白三烯介導(dǎo)作用對組織細胞進行直接損傷和破壞[2]。研究證實,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)可觸發(fā)嗜酸細胞的聚集和脫顆粒,從而導(dǎo)致毛細血管擴張、通透性增高、滲出增加、平滑肌痙攣,導(dǎo)致腹痛、腹瀉等多種癥狀[3]。

2.3 臨床表現(xiàn)及分型

EGE的臨床表現(xiàn)多種多樣,且缺乏特異性,常見的癥狀包括腹痛、腹瀉,可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、黑便、腹水、食欲減退、營養(yǎng)不良等,還包括急性腸梗阻、急性腸穿孔等急腹癥罕見癥狀[4]。1970年Klein等[5]按嗜酸性粒細胞浸潤部位及程度提出臨床分型:黏膜型,肌層型,漿膜型。此外根據(jù)浸潤部位不同亦有區(qū)別,當(dāng)Eos單純浸潤胃壁時,稱為嗜酸粒細胞性胃炎(eosinophilic gastritis,EG);浸潤小腸、大腸時,稱為嗜酸粒細胞性腸炎(eosinophiliccolitis,EC),兩者可單發(fā)或同時發(fā)病。在EGE的患者中,最常見的類型是黏膜型,早期研究發(fā)現(xiàn)黏膜型患病率占EGE總數(shù)的57%[6]。而近期研究表明,其在EGE患者中的占比已上升至88%-100%[7]。

2.4 診斷

目前EGE的診斷標準尚未統(tǒng)一,常用的標準包括Talley標準和Leinbach標準,Talley標準:①存在胃腸道癥狀;②活檢病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有1個或1個以上部位的嗜酸性粒細胞浸潤,或有放射學(xué)結(jié)腸異常伴周圍嗜酸性粒細胞增多;③除外寄生蟲感染和胃腸道以外嗜酸性粒細胞增多的疾病,如結(jié)締組織病、嗜酸性粒細胞增多癥、克羅恩病、淋巴瘤、原發(fā)性淀粉樣變性Menetrieri病等。Leinbach標準:①進食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征;②外周血嗜酸性粒細胞增多;③組織學(xué)證明胃腸道有嗜酸性粒細胞增多或浸潤。診斷的關(guān)鍵是腹水檢查、骨髓及胃腸組織活檢見大量嗜酸粒細胞浸潤,內(nèi)鏡檢查取材組織活檢是診斷的“金標準”,目前公認的是進行多點活組織檢查(>6點)及嗜酸粒細胞檢查(上消化道黏膜嗜酸粒細胞大于20個/高倍視野、下消化道黏膜嗜酸粒細胞大于60個/高倍視野)可診斷EGE。此外,外周血嗜酸粒細胞增高也為診斷提供重要線索。據(jù)報道,約70%的EGE患者外周血嗜酸粒細胞增多,且漿膜型EGE患者具有更高的嗜酸性細胞絕對值(absolute eosinophilic counts,AECs)水平。AECs的增高常提示預(yù)后不良,復(fù)發(fā)風(fēng)險高[8]。影像學(xué)檢查可用于排除其他疾病,對診斷也有一定意義,此外追問過敏史及與過敏相關(guān)的既往疾病史、測定過敏原及血清IgE均有助于診斷[9]。

2.5 治療

治療上,EGE為自限性疾病,尚無特效治療方法,臨床以內(nèi)科治療為主,避免可疑過敏食物或藥物,糖皮質(zhì)激素是目前治療的首選藥物,起效迅速,大多數(shù)患者具有較好的療效,常規(guī)用藥方法為潑尼松20-40 mg/d[1-2 mg/(kg·d)],1療程為1-2周,逐漸減量至停藥,療程多為2-6周。但部分患者停藥后可復(fù)發(fā),再次加用激素后仍敏感,對復(fù)發(fā)即激素依賴性EGE患者需長期口服小劑量潑尼松(5-10 mg/d)維持治療,而長期使用激素可增加不良反應(yīng)的發(fā)生,所以,對此類患者尋找無激素治療或激素替代治療十分有益。有研究證實布地奈德在EGE誘導(dǎo)緩解及維持治療中有效[10,11],由于其與激素受體的親和力較高,從而降低了不良反應(yīng)。國外相關(guān)研究,推薦布地奈德起始劑量為9 mg/d,可逐漸減量至6 mg/d長期維持治療。其優(yōu)勢在于副作用更小,有利于EGE患者的長期用藥,尤其適用于激素依賴性的患者[1]。還可選用免疫抑制劑硫唑嘌呤進行治療,常用劑量為50-100 mg/d[12]。還可聯(lián)合其他藥物,如孟魯司特、色甘酸鈉、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、細胞因子制劑、白三烯受體拮抗劑等[13]。還有研究發(fā)現(xiàn),注射丙種免疫球蛋白及干擾素α在難治性及激素依賴性患者的治療方面有效[14]。此外,糞菌移植已證實在EGE治療中有效,特別是針對腹瀉癥狀的患者,甚至可以在聯(lián)合激素治療前作為初始治療應(yīng)用[15]。該病通常不需手術(shù)治療,當(dāng)出現(xiàn)急性腸梗阻或消化道急性穿孔等急腹癥時則必須進行手術(shù)治療,但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能。

綜上所述,EGE是一種消化系統(tǒng)的慢性炎性疾病,機制尚不明確,臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,診斷需要根據(jù)臨床癥狀及組織學(xué)多重標準,并對實驗室、影像學(xué)及內(nèi)鏡活檢結(jié)果進行綜合評估。對高度懷疑EGE患者需多次進行內(nèi)鏡活檢,糖皮質(zhì)激素治療有效,無癌變傾向但易復(fù)發(fā)。本例患者以腹痛為主要癥狀,后出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹水形成等典型臨床癥狀,化驗外周血提示嗜酸粒細胞升高,骨髓穿刺檢查、腹水檢查及內(nèi)鏡組織活檢達符合相關(guān)診斷標準,使用激素治療后效果良好。通過對本例患者的診治及相關(guān)文獻復(fù)習(xí),以期提高對該病的認識,為今后臨床工作積累經(jīng)驗,避免誤診的發(fā)生,減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。

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