吳秋紅 丁 一 袁 軍 田麗閃 羅珍胄

深圳市南山區(qū)于2011年開始在轄區(qū)內(nèi)實施預防-治療-管理的一體化梅毒歸口管治模式，整合臨床與公共衛(wèi)生服務資源，建立一套梅毒治療與監(jiān)測管理密切結合的體系，為梅毒患者提供規(guī)范診療、全程隨訪、性伴追蹤、健康教育和行為干預等全程免費公共衛(wèi)生服務[1,2]。本門診按照《性傳播疾病臨床診療與防治指南》[3]和《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2014)》[4]要求進行至少2年的隨訪，收集患者隨訪檢查的時間和結果。由于梅毒的隨訪需要復查次數(shù)多，為期較長(一般2年)，影響隨訪依從性。了解梅毒歸口管治門診患者的隨訪依從性及探討其影響因素，為梅毒防治的有效開展提供科學依據(jù)，并對2011年3月至2015年7月，在深圳市南山區(qū)慢性病防治院梅毒歸口管治門診收集在管且隨訪滿2年的267例患者的隨訪情況采用多層次Logistic回歸模型[5-7]進行分析，結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年4月至2015年7月，在深圳市南山區(qū)慢性病防治院歸口管治門診就診和隨訪管理的537例梅毒患者，包括首次在本院確診并治療的患者，外院疑似轉診至本院確診治療的患者，外院確診未治療轉診至本院治療的患者，在外院有過治療史后轉至本院繼續(xù)隨訪管理的患者；從中選擇隨訪滿2年的267例梅毒患者作為本研究的對象。

1.2 方法 本研究得到深圳市南山區(qū)慢性病防治院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。研究者對其進行人口社會學、行為學和流行病學等信息采集，并錄入規(guī)范統(tǒng)一的病例。梅毒診斷標準采用衛(wèi)生部2007年發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS273-2007-梅毒診斷標準》。按照《性傳播疾病臨床診療與防治指南》[3]和《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2014)》[4]要求進行治療后3、6、9、12、18和24月隨訪，至少隨訪2年。將按照隨訪時間有復查梅毒血清學滴度和臨床癥狀評估的患者定義為隨訪依從，反之定義為隨訪不依從。

1.3 統(tǒng)計學方法 用EpiData3.0軟件進行雙人雙錄入患者病歷信息并建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)核查錄入及檢查邏輯無誤后，用SAS9.2軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析；采用多層次Logistic回歸模型對隨訪依從性的可能影響因素進行分析(P<0.05)。 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 隨訪滿2年的267例梅毒陽性患者中，男164例，女103例，男女比為1.59∶1；82.02%患者的年齡在45歲及以下，59.92%為高中/中專和初中文化程度，59.55%為已婚，61.42%為在崗人員，見表1。

2.2 梅毒情況 梅毒分期診斷情況，60.67%為無臨床癥狀的隱性梅毒，39.33%有相應的臨床癥狀；梅毒非特異性檢測(Trust滴度)情況，Trust滴度≥1∶8有57.3%，低于1∶8的有42.7%；12.36%患者合并感染HIV；27.72%患者的固定性伴梅毒陽性(見表1)。

2.3 梅毒患者隨訪依從性分析

2.3.1 梅毒患者治療后各隨訪時間點上的依從情況 治療后3、6、9、12、18和24月來復查梅毒血清學滴度和臨床癥狀評估的分別占77.90%、65.54%、55.43%、59.93%、42.32%和38.20%(圖1)；隨著時間的推移梅毒患者的依從性呈下降趨勢(t=-11.84，P<0.0001)。

圖1 梅毒患者治療后各隨訪時間點上的依從情況圖

項目例數(shù)(構成比)項目例數(shù)(構成比)性別診斷 男164(61.42%) 隱性梅毒162(60.67%) 女103(38.58%) 一期梅毒44(16.48%)年齡 二期梅毒58(21.72%) 45歲及以下219(82.02%) 三期梅毒3(1.12%) 46歲以上48(17.98%) 固定性伴狀況文化程度 患梅毒74(27.72%) 文盲/小學33(12.36%) 未患梅毒88(32.96%) 初中78(29.21%) 不確定105(39.33%) 高中/中專82(30.71%)就診滴度 大專44(16.48%) 1∶140(14.98%) 本科或以上30(11.24%) 1∶250(18.73%)婚姻狀況 1∶424(8.99%) 已婚159(59.55%) 1∶831(11.61%) 未婚、離婚或喪偶14(5.24%) 1∶1629(10.86%)現(xiàn)職業(yè) 1∶3231(11.61%) 在崗164(61.42%) 1∶6437(13.86%) 非在崗103(38.58%) 1∶12825(9.36%)地區(qū)合并感染HIV 本縣區(qū)217(81.27%) 是33(12.36%) 非本縣區(qū)50(18.73%) 否234(87.64%)

2.3.3 梅毒患者隨訪依從性的影響因素分析 先對梅毒患者隨訪依從性的影響因素研究中主要變量進行賦值(見表1)，然后將主要變量納入多層次logistic方差成分回歸模型中，分析多個因素對梅毒患者隨訪依從性的影響。結果見表2，隨訪時間、文化程度和固定性伴狀況是影響患者隨訪依從性的主要因素，隨著時間的推移患者的依從性呈下降趨勢(t=-11.84，P<0.0001)，患者的文化程度越高其依從性越好(t=2.64，P=0.0088)，固定性伴陽性或不確定性的依從性較固定性伴陰性者好(t=-2.12，P=0.0346)。

表2 梅毒患者隨訪依從性影響因素的多層次logistic方差成分回歸模型分析情況

3 討論

梅毒患者治療后的隨訪對于減少復發(fā)，控制梅毒的進一步傳播，以及艾滋病防治有著重要的臨床意義[8-10]。本研究結果顯示，梅毒患者治療后的隨訪依從性比國內(nèi)外的相關研究較高，如美國Ghamem等[11]報道168例梅毒患者在1年內(nèi)至少一次有效隨訪率僅有6.4%，Chauhan等人[12]也報道347例梅毒患者治療后1年內(nèi)至少隨訪一次占53.9%，2012年Pastuszczak等[13]報道71例梅毒患者治療后3、6和12月的隨訪脫失率分別為69.4%、31.9%和61.1%，2014年危地馬拉Morales-Miranda等[14]在暗娼人群的研究中隨訪率為42.7%；也高于宋小鶯等[15]和Liu等[16]的研究。這可能與歸口管治門診有專門的醫(yī)生負責聯(lián)絡隨訪有關，梅毒患者在初診時得到更多的疾病知識咨詢，對隨訪的意義認識提高，并由專科醫(yī)生定期電話通知患者隨訪，從而隨訪的依從性較高。

從梅毒患者隨訪依從性的影響因素分析結果來看，文化程度越高的患者依從性越好，初中以下文化的患者，對梅毒的認知有限，不了解梅毒的危害，不容易理解隨訪對預后的重要意義[17]；受過高等教育的患者在剛入組時基于個人隱私的保護，不愿意接聽隨訪人員的電話，但經(jīng)過有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生運用語言藝術和心理疏導技巧介紹梅毒定期隨訪的重要性以解除患者的心理芥蒂，隨著隨訪時間的推移，患者的依從性越來越好；患者固定性伴為陽性或不確定性的隨訪依從性較固定性伴陰性者好，原因可能是這些患者比較關注自身的健康狀況，了解梅毒治療后復發(fā)的可能性，擔心發(fā)展為三期梅毒，出現(xiàn)全身系統(tǒng)或多個臟器組織破壞導致器官功能受損，甚至危及生命等不良預后，會積極配合醫(yī)生的治療和隨訪方案。本研究結果說明梅毒歸口管治能有效提高梅毒患者隨訪依從性，有利于觀察疾病轉歸和復發(fā)情況。

為提高隨訪的依從性可注意[1，2]：①梅毒歸口管治入組時應進行多次依從性教育，強調(diào)隨訪的意義與重要性；②積極開展梅毒相關知識的宣傳教育，將健康教育貫穿患者就診始終，開展性伴間的相互教育，建立醫(yī)患之間的尊重和信任；③對依從性較差的患者進行必要的心理疏導，提高隨訪的依從性。④最好由同一醫(yī)務人員進行隨訪，與患者預約下次隨訪時間，給予預約卡，并定期電話通知患者隨訪。

本文旨在探討本地區(qū)歸口管治門診對梅毒患者的管理模式，按要求進行定期隨訪，可以減少復發(fā)、控制梅毒的進一步傳播，對防治艾滋病有重要的臨床意義，因此，在經(jīng)濟較好或區(qū)域較小的地區(qū)，這種患者管理模式值得借鑒。盡管如此，本文仍有不足之處，由于沒有明確判斷患者治愈無需繼續(xù)隨訪的指標，將所有研究對象統(tǒng)一按照2年的隨訪時間來計算，這一定程度上低估了門診的實際隨訪率。

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