孟慶賢 張新元

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000）

心力衰竭（HF）是各種原因造成心室收縮和（或）舒張功能受損，心排血量無法滿足自身需要，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血，器官、組織供血不足的一組復(fù)雜綜合征，主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受到限制和水腫[1]。冠心病心力衰竭指的是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為基礎(chǔ)的心血管疾病，即心衰的主要病因?yàn)楣谛牟2]。中醫(yī)在治療冠心病心力衰竭、提高患者生存質(zhì)量等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將冠心病心力衰竭中醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中未見有“心力衰竭”病名記載，根據(jù)臨床癥狀，冠心病心力衰竭可被歸屬為中醫(yī)學(xué) “胸痹”“心悸”“喘證”“水腫”“怔忡”“痰飲”等范疇?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”，提示心氣虧虛為冠心病心力衰竭的基本病因病機(jī)?！端貑枴け哉摗吩啤靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣則喘”，可見血瘀為心衰病因病機(jī)?！督饏T要略》指出“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，可歸結(jié)出心衰病因病機(jī)為氣虛痰飲?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)冠心病心衰也有各自的認(rèn)識(shí)。鄧悅認(rèn)為心力衰竭多由外感、情志、勞累等因素誘發(fā)，素有胸痹心痛等病的患者，主要病機(jī)為氣虛血瘀、痰濁阻絡(luò)、水飲內(nèi)停[3]。心氣虧虛、陽氣不振、無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，久則內(nèi)生瘀滯，累及肺、脾、腎，使得水液輸布運(yùn)化發(fā)生障礙。陳可冀等認(rèn)為慢性心衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虧虛是其發(fā)病的本質(zhì)。心衰病機(jī)可由“虛”“瘀”“水”。3 個(gè)字概括[4]。 虞穎茜認(rèn)為本病的病因?yàn)楹扒秩?，藥食不?dāng)，情志不暢，素體虛衰，勞累過度等；素體虧虛，臟氣不足，導(dǎo)致氣血、津液運(yùn)行不暢，出現(xiàn)痰濁、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物。氣虛陽衰，水停瘀留為本病主要病機(jī)[5]。祝光禮則從氣血水3方面來論治心力衰竭，認(rèn)為心氣（陽）虧虛是本病的病理基礎(chǔ)，血脈瘀阻為本病中心病理環(huán)節(jié)，水飲內(nèi)停是本病發(fā)展的必然結(jié)果[6]。何復(fù)東將心衰的病機(jī)總結(jié)為心腎陽俱虛，痰瘀水合痹。他認(rèn)為慢性心衰的病因主要是先天不足、外邪入侵、情志所傷、飲食不當(dāng)、年老體衰等，在這些因素的作用下，漸漸導(dǎo)致心陽甚至腎陽虛衰，出現(xiàn)痰、瘀血、水飲三大病理產(chǎn)物，最后導(dǎo)致“心腎陽俱虛，痰瘀水合痹”[7]。張琪教授將心衰分為急性加重期和穩(wěn)定期，在心衰急性期多見氣短喘促、尿少肢腫、心悸畏冷等癥狀，病機(jī)以氣陽虛衰為主，而在心衰病的穩(wěn)定期，則多見氣短喘促、口干少飲、乏力、肢腫的癥狀，其基本病機(jī)主要概括為氣陰虧虛、瘀水互結(jié)[8]。綜上所述冠心病心力衰竭常由外感、勞累、情志、體虛、年老等引起，導(dǎo)致機(jī)體氣虛陽衰，或兼有陰虛，無力推動(dòng)氣血津液，出現(xiàn)瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，氣虛陽衰，血瘀水停為其主要病機(jī)。

2 辨證分型

張繼東根據(jù)心衰的不同發(fā)展時(shí)期將心衰分為氣陽虛衰、瘀血阻絡(luò)，氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，心腎陽虛、水飲瘀血內(nèi)停3個(gè)證型[9]。牛媛媛等將慢性心力衰竭分為氣虛血瘀，氣陰兩虛、陽虛水泛3個(gè)證型[10]。周端教授認(rèn)為心衰早期以心肺氣虛為主，中期以氣陰兩虛為主，后期以心腎陽虛為主[11]。李彬等認(rèn)為心衰的辨證分型應(yīng)包括慢性穩(wěn)定期和急性加重期兩方面，慢性穩(wěn)定期分為心肺氣虛、血瘀水停，陽氣不足、血瘀水停，氣陰兩虛、心血瘀阻，腎精虧損，陰陽俱虛 4 個(gè)證型[12]；急性加重期則分為3個(gè)證型，即陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰濁阻肺證。張艷等認(rèn)為臨床中慢性心衰一般可分為心血瘀阻、痰濁壅塞、寒凝心脈、心腎陰虛、氣陰虧虛、陽氣不足6個(gè)證型[13]。《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[14]提出慢性心力衰竭中醫(yī)證型可總結(jié)為3個(gè)證型，即氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證，每種證型都可與痰飲證兼見。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中醫(yī)專法 1）益氣活血法。益氣活血法為冠心病心力衰竭（氣虛血瘀型）常用治法。臨床常用的中藥有黃芪、人參、丹參、黨參、川芎、當(dāng)歸、三七、赤芍、紅花等。楊清等在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用益氣活血法（人參、白術(shù)、黃芪、茯苓、丹參、紅花、三七等）治療冠心病心衰，治療組的CRP、BNP、LDL指數(shù)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，治療組有效率96.7%，而對(duì)照組有效率僅為83.3%[15]。2）益氣養(yǎng)陰法。益氣養(yǎng)陰法適用于冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）。常用中藥為人參、甘草、黨參、麥冬、黃精、五味子、沙參等。梅運(yùn)偉采用益氣養(yǎng)陰法（黃芪、白術(shù)、黨參、玉竹、丹參、麥冬、炙甘草、白芍、黃精、五味子、木香、赤芍、當(dāng)歸、澤瀉）治療冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）55例，結(jié)果治療組臨床療效有效率為94.5%，而對(duì)照組臨床療效有效率僅為77.8%。可見益氣養(yǎng)陰法對(duì)心衰療效的改善有很大幫助[16]。3）溫陽利水法。溫陽利水法適用于冠心病心力衰竭 （陽虛水泛證）。常用中藥為附子、干姜、巴戟天、葶藶子、桂枝、澤瀉、茯苓、陳皮等。成向進(jìn)等觀察了溫陽利水活血方藥（附子、桂枝、黃芪、黨參、白術(shù)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、川芎、豬苓、茯苓、澤瀉、桃仁、車前子、葶藶子、大腹皮、紅花）治療心力衰竭（陽虛水泛證）患者的療效，治療組在心功能療效方面有效率為86.7%，對(duì)照組為73.3%；在證候總有效率方面，治療組療效顯著為90.0%，對(duì)照組僅為63.3%，從而得出結(jié)論溫陽利水方藥可以有效改善心衰（陽虛水泛證）患者的臨床療效[17]。

3.2 中醫(yī)專方 高嵩山教授對(duì)于治療氣虛血瘀型心衰有豐富的經(jīng)驗(yàn)，他將60例心衰患者（氣虛血瘀證）隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組給予西醫(yī)治療，在此基礎(chǔ)上，治療組加服可益氣活血的保元湯合桃紅四物湯加減（黃芪、人參、肉桂、生甘草、當(dāng)歸、桃仁、熟地黃、白芍、川芎、紅花等），結(jié)果治療組總有效率96.66%，對(duì)照組有效率86.66%。治療心衰（氣陰兩虛證）常用的經(jīng)典方為生脈散加減。生脈散的出處為《醫(yī)學(xué)啟源》，具有益氣生津、養(yǎng)陰止汗的功效[18]。唐靜等對(duì)加味生脈散治療氣陰兩虛型慢性心衰患者的臨床療效進(jìn)行了觀察，對(duì)照組在Lee氏心衰積分比較中總有效率為60.0%，實(shí)驗(yàn)組總有效率為90.0%；在臨床癥狀療效比較中，對(duì)照組總有效率為66.7%，而實(shí)驗(yàn)組為83.3%，且實(shí)驗(yàn)組BNP下降較對(duì)照組更為明顯。結(jié)果表明加味生脈散可有效改善氣陰兩虛型慢性心衰患者臨床癥狀和各項(xiàng)理化指標(biāo)。對(duì)于陽虛水泛型心衰臨床較常用的方劑為真武湯，具有溫陽利水之功效[19]。舒揮文等研究了加味真武湯治療陽虛水泛型心力衰竭的臨床效果，給予對(duì)照組常規(guī)治療，治療組加服加味真武湯，結(jié)果顯示治療組在心功能、臨床癥狀改善、心臟彩超參數(shù)方面有效率均高于對(duì)照組，可見加味真武湯對(duì)心衰（陽虛水泛證）治療效果較好[20]。

3.3 中成藥 孫銘良等進(jìn)行了中成藥養(yǎng)心氏片對(duì)慢性心衰（氣虛血瘀證）心功能改善的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用養(yǎng)心氏片能顯著提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，改善臨床癥狀，改善心功能[21]。于惠等應(yīng)用具有益氣活血養(yǎng)陰功效的益心舒膠囊治療氣陰兩虛型心衰，結(jié)果治療組生存率高于對(duì)照組，再入院率治療組低于對(duì)照組，證明益心舒膠囊可以增強(qiáng)慢性心力衰竭（氣虛血瘀證）治療效果。治療陽虛水泛型心衰常用的中成藥為芪藶強(qiáng)心膠囊，可以益氣溫陽、利水消腫[22]。高巧燕等將88例慢性心衰患者隨機(jī)分成兩組，兩組均給予西藥常規(guī)治療，治療組加服芪藶強(qiáng)心膠囊。結(jié)果治療組臨床療效總有效率為90.91%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的72.73%[23]。

3.4 中藥注射劑 在中藥注射劑方面，范倩等觀察對(duì)丹紅注射液治療氣虛血瘀型老年慢性心力衰竭30例，結(jié)果治療組在心功能分級(jí)及中醫(yī)證候積分方面總有效率均高于對(duì)照組，且未見明顯不良反應(yīng)，證明了丹紅注射液可有效改善慢性心力衰竭（氣虛血瘀證）患者臨床癥狀及各項(xiàng)理化指標(biāo)[24]。臨床常用注射用益氣復(fù)脈來治療心衰 （氣陰兩虛證）。趙鑫峰等將60例慢性心衰（氣陰兩虛型）患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用注射用益氣復(fù)脈，結(jié)果治療組臨床療效總有效率為87%，對(duì)照組為60%，可見注射用益氣復(fù)脈在治療氣陰兩虛型心力衰竭方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于陽虛型心衰，參附注射液是較為合適的選擇[25]。田明對(duì)參附注射液治療慢性心衰有較為深入的研究，將60例慢性心衰患者隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，最終在臨床療效方面治療組有效率為90.00%，對(duì)照組有效率為70.00%，且治療組NT-ProBNP及BCY改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。由此可得出結(jié)論參附注射液能顯著提高慢性心力衰竭患者的臨床療效[26]。

3.5 其他療法 1）針刺療法。針刺療法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，通過刺激穴位，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。潘婉等采用針刺治療慢性心力衰竭，將40例患者隨機(jī)分為針灸組和西藥組，針灸組取穴足三里、心俞、神門、厥陰、內(nèi)關(guān)、膻中，西藥組對(duì)癥處理。結(jié)果針灸組總有效率為85.0%，西藥組為50.0%，可見針灸在治療慢性心衰方面尤其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，療效顯著，且副作用小，簡(jiǎn)便易行[27]。2）穴位貼敷法。穴位貼敷法是指將中藥貼敷在相應(yīng)的穴位上，使得中藥和穴位共同發(fā)揮作用。黃婷等對(duì)穴位貼敷法治療慢性心衰進(jìn)行了研究，認(rèn)為穴位選擇主要選取心俞、肺俞、內(nèi)關(guān)、膻中等，在藥物組成方面多選用益氣、活血、利水的中藥，經(jīng)皮給藥，見效迅速[28]。

4 結(jié) 語

近年來，中醫(yī)對(duì)冠心病心力衰竭的研究取得很大進(jìn)展。多項(xiàng)研究表明，在西醫(yī)常規(guī)治療上加用中藥，與單純應(yīng)用西藥相比，更能改善患者的臨床癥狀及各項(xiàng)理化指標(biāo)，且中藥毒副作用較小，適于長(zhǎng)期服用。但中醫(yī)藥治療同時(shí)也存在一些不足之處。首先中藥見效較慢，效力較弱，服用不便。希望未來能在中藥劑型方面有較大的發(fā)展。其次中醫(yī)在對(duì)冠心病心力衰竭的辨證分型方面仍缺乏一個(gè)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)藥治療冠心病心力衰竭的作用機(jī)制尚未完全闡明。希望未來能在規(guī)范化、科學(xué)化等方面有更大的進(jìn)展。