錢 旻

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

心悸是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚至不能自主的一類病癥，常因情志、勞累等因素誘發(fā)[1]，其病名首見(jiàn)于《傷寒論》?！秱摗分猩婕靶募聴l文達(dá)10余條，其中部分有論無(wú)方，部分有證有方，部分雖然沒(méi)有明確關(guān)于“悸”的癥狀，但是根據(jù)其論述可知當(dāng)屬“心悸”范疇?！秱摗烽_(kāi)創(chuàng)了心悸證治的先河，通過(guò)研讀相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者現(xiàn)對(duì)《傷寒論》中心悸證治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)析。

1 心陽(yáng)不足，心失所養(yǎng)

《傷寒論》第64條云“發(fā)汗過(guò)多……心下悸，欲得按，桂枝甘草湯主之”[2]。 此條以“心下悸，欲得按”為主證，發(fā)汗原為祛除表邪，然貴在適度。若患者外感表邪后發(fā)汗不得法，多可發(fā)為本證。究其病因，一者汗出量多，傷及津液，津血同源，血液虧虛則無(wú)以養(yǎng)心而心悸；二者服藥后，汗出以上半身居多，人體上半部分水分丟失明顯，導(dǎo)致上下津液分布不均，氣上沖逆，故見(jiàn)胸悶喜按。心陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，故見(jiàn)心悸。桂枝甘草湯辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)心陽(yáng)，用于此證尤宜。該方君以桂枝，主要用于氣機(jī)上逆，亦可治療心悸，臣以甘草和中緩急。張仲景原方選用桂枝四兩，甘草二兩，頓服[3]。按當(dāng)前的計(jì)量換算，桂枝大致為一兩二，甘草六錢。由于此證患者多見(jiàn)氣沖上逆，氣機(jī)上沖又會(huì)誘導(dǎo)水往上逆，故佐以茯苓、大棗以利水，并予黨參養(yǎng)陰顧護(hù)津液，炙黃芪益氣健脾止汗，諸藥同用，溫陽(yáng)定悸，效果明顯。仲景言“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。本條病機(jī)當(dāng)屬誤用火療而引起變證，加之誤用下法，病情愈重，心陽(yáng)受損而見(jiàn)心悸。本證與桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證均用于誤治亡陽(yáng)后出現(xiàn)的煩躁驚悸等癥[4]。兩者同桂枝甘草湯證相比，病情較重，多兼見(jiàn)心神浮越、煩躁之象，故加龍骨牡蠣養(yǎng)心安神。就兩者相比，筆者認(rèn)為：前方多適用于表證不著，煩躁不安癥狀突出的患者；后者在桂枝湯的基礎(chǔ)上去芍藥加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，由于“亡陽(yáng)”之證易生痰濁，故加蜀漆去飲，生姜解表，多適用于表證明顯，痰飲擾心，氣機(jī)上逆而胸滿者，臨床多見(jiàn)驚狂、臥起不安等癥，心陽(yáng)虛損較前者愈重，因此病情當(dāng)屬三者最重。更有甚者，當(dāng)如《傷寒論》第65條云“發(fā)汗后……欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”?！氨茧唷碑?dāng)屬《金匱要略》中的病名，“氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作欲死”[5]。其病機(jī)為下焦停飲，小便不利，膀胱蓄水，治療上非利小便才能解表，若誤用汗法，則多傷及心陰，陽(yáng)氣虧虛，下焦水氣乘虛上逆，奔豚欲作而未作，發(fā)為“臍下悸”，治療當(dāng)以溫通心陽(yáng)、化氣利水為主。此方用桂枝甘草降其氣沖，另加茯苓、大棗利水，佐以甘草培土制水，溫陽(yáng)祛飲，安神定悸。筆者在臨證過(guò)程中，若見(jiàn)小便不利、臍下悸之證，多選用本方，療效甚佳。而對(duì)于真正的奔豚之證，臍下悸或者腹部攣痛者，亦可選用本方，其中大棗既可用于腹痛，亦可用于攣痛。

2 氣血虧虛，無(wú)以養(yǎng)心

心主血、主脈，對(duì)于氣血不足，心神失養(yǎng)的心悸，若非誤治，病情較輕，多選用小建中湯。此證病機(jī)主要為正氣虧虛，邪擾心神，故見(jiàn)心中煩亂。正所謂“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”[6]。由于“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”[7]。因此對(duì)于氣血兩虛、陰陽(yáng)虧虛患者，病情較前深重，多選用炙甘草湯，治以滋陰潛陽(yáng)，安神定悸為主。此方在桂枝湯的基礎(chǔ)上去芍藥，另加阿膠、麥冬、麻仁、地黃等滋陰藥而成，佐以人參益氣健脾，以防滋膩礙胃。張仲景原重用生地黃一斤，又恐其寒涼太過(guò)，故以清酒同煮以欲變其為溫性者，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使腎中真陽(yáng)上升以溫心火。在臨證過(guò)程中，筆者多采用熟地黃，其性性溫，滋陰補(bǔ)血，可有效避免生地黃的寒涼之性，對(duì)于氣血不足、陰陽(yáng)兩虛的患者，隨證加減，每獲良效。

3 水飲內(nèi)停，水氣凌心

夫人一身制水者脾，主水者腎也。腎為胃關(guān)，聚水而從其類，若腎陽(yáng)不足，水即欲行以無(wú)主制，故水氣凌心而見(jiàn)心悸。根據(jù)病位不同，《傷寒論》中對(duì)于水飲內(nèi)停的心悸共分3類，但均體現(xiàn)了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[8]的原則。仲景言“傷寒厥而心下悸……當(dāng)服茯苓甘草湯……水漬入胃，必作利也”[9]。此方病位在胃，胃陽(yáng)不足無(wú)以化飲，水飲停滯胃脘發(fā)為本病，故以茯苓甘草湯溫胃化飲；對(duì)于脾胃陽(yáng)虛，或脾失健運(yùn)，水飲內(nèi)生，或水飲失于脾土制約，水飲上行者，多用苓桂術(shù)甘湯治之，所謂“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸……身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。此方藥雖四味，然溫而不熱，和而不峻，當(dāng)屬痰飲之和劑[10]。

更有甚者，脾病及腎，腎陽(yáng)虧虛，無(wú)以溫化水飲，飲邪內(nèi)生，泛溢肢體，水氣凌心，而發(fā)為心悸，并可見(jiàn)肢腫，此時(shí)應(yīng)以真武湯溫陽(yáng)利水。如原文82條“太陽(yáng)病發(fā)汗……心下悸……振振欲擗地者，真武湯主之”。方中附子辛溫，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，使水有所主；白術(shù)溫燥，健脾祛濕，使水有所制；生姜辛溫，走而不守，溫肺散水；茯苓利水滲濕，健脾益氣。之于芍藥一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》[11]曾經(jīng)記載“芍藥氣味苦平，主邪氣腹痛，除血痹……止痛，利小便，益氣”。因此，芍藥入血分而利水。所謂“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[12]。芍藥走三焦，通利水道，并能緩和生姜、附子的辛溫燥熱之性，調(diào)和陰陽(yáng)氣血。諸藥配伍，療效尤佳。

4 少陽(yáng)樞機(jī)不利

《內(nèi)經(jīng)》云少陽(yáng)為樞，主膽及三焦，十二經(jīng)之流行，均取道于少陽(yáng)。其中，膽與肝互為表里，主疏泄，而三焦為水液生成輸布、升降出入的通道，兩者功能失司，則水飲內(nèi)停，水氣逆于心下膈膜之間而見(jiàn)心下悸。對(duì)于此種病證，筆者認(rèn)為當(dāng)以和解法治之，樞機(jī)和利，則諸癥自消。誠(chéng)如《傷寒論》第96條云“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱……或心下悸，小便不利……小柴胡湯主之”。無(wú)論是太陽(yáng)傷寒，亦或是太陽(yáng)中風(fēng)，在病程發(fā)展的第5、6日，病邪多由表傳入半表半里，而見(jiàn)寒熱往來(lái)。柴胡性味苦平，微寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》形容柴胡主治心腹腸胃間結(jié)氣、積聚，可用于胸脅苦滿之癥，而黃芩除煩，二者配伍解熱祛煩。半夏、生姜為小半夏湯，逐飲止嘔，嘔吐多因胃氣上逆，而此證以胃虛為主，故佐以人參、甘草、大棗補(bǔ)益胃氣[13]。徐靈胎曾說(shuō)“小柴胡湯妙就妙在人參”。這與少陽(yáng)病半表半里的病理性質(zhì)相關(guān)。太陽(yáng)病多由表祛邪，而少陽(yáng)病多里虛而無(wú)法抗邪，因此需佐以人參等補(bǔ)益中氣，不僅可以扶助正氣，而且可以使得柴胡、黃芩等攻邪之品更好的發(fā)揮作用[14]。

若患者兼見(jiàn)小便不利，筆者臨證多選用柴胡桂枝干姜湯，如《傷寒論》第147條“傷寒五六日……胸脅滿，微結(jié)，小便不利……但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩……者柴胡桂枝干姜湯主之”。此方在小柴胡湯證的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，亦可用于臨床的無(wú)名低熱。由于小便不利或因津液耗傷過(guò)多，或因氣機(jī)上逆，故該方以桂枝配伍甘草治療氣機(jī)上沖，并予瓜蔞根、牡蠣滋陰解渴，其中，瓜蔞潤(rùn)下，配以牡蠣咸寒，亦可通調(diào)大便，對(duì)于暢達(dá)氣機(jī)、治療氣機(jī)上逆亦有重要作用。

5 少陰陽(yáng)郁，氣失宣通

《傷寒論》318條云“少陰病，四逆……或悸，或小便不利……或泄利下重者，四逆散主之”[15]。仲景雖然將其歸于少陰病范疇，但是其沒(méi)有全身虛寒的癥狀，因此，該病證當(dāng)屬少陽(yáng)病。究其病因，或由于少陰陽(yáng)氣被郁，不能透達(dá)于四肢，而見(jiàn)四逆，或由于胸脅苦滿，心下閉塞，阻礙人體氣血，而見(jiàn)四逆癥狀。

四逆散以柴胡為主，祛熱而不治寒，因此其所治腹痛下利當(dāng)屬熱利，此外，四逆散亦可用于心下悸、小便不利等癥。由于臨床上四逆癥狀很少見(jiàn)，因此筆者認(rèn)為臨證選用四逆散當(dāng)以辨證論治為主。對(duì)于少陰陽(yáng)郁而見(jiàn)心悸者，可治予四逆散，正如李忠梓所言“此證雖云四逆，必不甚冷……乃陰中涵陽(yáng)之證……故四逆散用柴胡、枳實(shí)一升一降，意在通調(diào)氣機(jī)，氣機(jī)順暢則四逆自愈”[16]。結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，大柴胡湯證亦可見(jiàn)心下急、郁郁微煩，四逆散與之相比，不嘔，故無(wú)半夏、生姜，不可下，故無(wú)大黃，因此，對(duì)于大柴胡湯證不嘔且不可下者，可選用四逆散。此外，枳實(shí)破氣消積化痰，對(duì)于氣機(jī)上逆于肺而見(jiàn)“咳嗽”者，亦有療效。

6 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，65歲，2016年11月28日初診。患者2年前因胸悶心慌于常州二院就診，查動(dòng)態(tài)心電圖示：房早、多源性室早。近半月感冒后出現(xiàn)心慌、胸悶不適，偶胸痛，乏力，頭昏，動(dòng)則汗出，畏寒，雙下肢水腫，小便量少，大便調(diào)，舌淡紅苔薄白膩脈細(xì)。查體：BP 150/90 mmHg，心率 104次/min，律絕對(duì)不齊，可及早搏。輔檢：暫無(wú)。西醫(yī)診斷：心律失常，房早，室早。中醫(yī)診斷：心悸，水飲凌心證。治法：溫陽(yáng)化氣利水。予真武湯方加減：茯苓20 g，炒白芍15 g，生姜 10 g，炒白術(shù)10 g，制附子10 g，炙甘草9 g。10劑，水煎服，日2劑。后患者胸悶心悸減輕，雙下肢水腫好轉(zhuǎn)明顯，仍覺(jué)乏力汗出，故原方加炙黃芪10 g，桂枝10 g，煅龍牡各30 g。10 d后復(fù)診，患者癥狀好轉(zhuǎn)明顯。隨訪半年，患者病情控制平穩(wěn)。

按：本患者年老體弱，每每易感外邪，傷氣耗血，損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛無(wú)以溫化水寒之氣，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，發(fā)為此病。由于患者陽(yáng)虛，故見(jiàn)乏力、汗出、畏寒等癥；飲邪泛溢肢體，故見(jiàn)雙下肢水腫、尿少；水氣凌心，故見(jiàn)胸悶心悸。結(jié)合患者的舌苔脈象，本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，證屬“水飲凌心”，故筆者選用“真武湯”加減，方中附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)以復(fù)其主水之功，白術(shù)健脾燥濕，生姜宣肺以散水氣，茯苓淡滲利濕，芍藥走三焦活血利水、調(diào)和陰陽(yáng)。全方溫陽(yáng)化氣行水，對(duì)于改善患者心悸、胸悶癥狀效果尤佳。二診時(shí)，患者仍覺(jué)乏力汗出，此為氣虛自汗之象，故以炙黃芪益氣健脾，桂枝溫陽(yáng)，煅龍牡斂汗，辨證施治，療效明顯。

7 結(jié) 語(yǔ)

《傷寒論》對(duì)于心悸的論述理法方藥較為完備，用藥?kù)`活，對(duì)于“心動(dòng)悸、脈結(jié)代”確定了基本的病機(jī)治法。既可見(jiàn)一方多用，亦有專方專用，驗(yàn)之臨床，每多良效。筆者認(rèn)為張仲景在心悸證治方面由表及里、由淺入深，處方用藥精簡(jiǎn)獨(dú)到，對(duì)于現(xiàn)代臨床亦有很大的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步深入探討和發(fā)展。