方利娟 蒙好好 江斕燕 陳妙興 李啟嬋 李衛(wèi)林

臍靜脈置管是用于新生兒科的一種靜脈置管方式, 是通過臍靜脈直達(dá)下腔靜脈建立起靜脈通路, 常用于輸注藥物、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測及換血等［1］, 已逐漸成為搶救新生兒的重要手段。乳糜胸是指乳糜樣淋巴液漏入胸腔引起,是新生兒期胸腔積液的常見原因, 可引發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難、營養(yǎng)和免疫功能障礙, 病死率高達(dá)20%～50%［2］。臍靜脈也是引發(fā)新生兒乳糜胸的一個重要原因, 近年來, 隨著新生兒心胸外科手術(shù)與中心靜脈營養(yǎng)療法的開展, 由靜脈置管引起乳糜胸的病例逐漸增多。有研究報告［3］, 新生兒靜脈置管導(dǎo)致乳糜胸預(yù)后取決于能否早期診斷和及時恰當(dāng)?shù)闹委煛，F(xiàn)回顧性分析本科室2018年1～3月收治的2例因臍靜脈置管并發(fā)乳糜胸新生兒的病歷資料, 探討其原因及護(hù)理方法, 以期為臨床護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例 1：患兒 , 男 , 胎齡 30+3周 , 第 2 胎 , 出生體重 1540 g,因“胎盤早剝伴出血”剖宮產(chǎn)出生。出生后因早產(chǎn)兒、呼吸困難收治入院。Apgar 評分出生 1 min 10 分 , 5、10 min 均為 10 分。測體溫(T)35.0℃、呼吸頻率(RR)65次/min、心率(HR)137次/min, 血糖1.8 mmol/L。入科時氣促、呻吟、口吐泡沫、見明顯吸氣性三凹征、精神反應(yīng)差。予持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)輔助通氣、肺表面活性物質(zhì)注入等治療。患兒于入院第2天行臍靜脈置管, 局部消毒后辨認(rèn)臍靜脈(位于臍帶切面的12點(diǎn)鐘位置), 臍靜脈置入8 cm, 床邊X線攝片定位, 導(dǎo)管尖端位于第9胸椎體層面, 連接輸液管道。置管第5天患兒開始逐漸出現(xiàn)呼吸困難明顯, 吸氣三凹征逐漸加重,急查胸腹片示雙肺呈白肺改變, 予以氣管插管, 高頻呼吸機(jī)輔助呼吸。胸部B超檢查提示右側(cè)胸腔積液。行胸腔穿刺術(shù),抽出類似血漿樣液體5 ml并送檢。積液乳糜試驗(yàn)陽性, 考慮為臍靜脈置管引起的乳糜胸。拔除臍靜脈導(dǎo)管, 預(yù)防性使用抗生素等處理, 2 d 后再次復(fù)查X片提示胸腔積液漸消失, 病情好轉(zhuǎn)。

病例 2 ：患兒 , 男 , 胎齡 28+5 周 , 第 2 胎 , 因胎膜早破在本院自然分娩 , 出生體重 1290 g, Apgar 評分出生 1 min 10 分 ,5、10 min 均為 10 分。因早產(chǎn)、生后呼吸困難入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 (NICU), 測 T36.0℃、RR 46 次 /min、HR 154 次 /min,血糖4.1 mmol/L。入院后予CPAP輔助通氣, 入院第2天行臍靜脈置管, 進(jìn)入深度為 7.5 cm, 導(dǎo)管頂端位于第9胸椎處。第3天反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停, 呼吸淺促 , 明顯三凹征, 氧濃度調(diào)至40%, 血氧飽和度仍有波動于85%～89%, 予氣管插管,改同步間歇指令通氣(SIMV)呼吸機(jī)輔助呼吸。X線胸片提示雙肺呈白肺, 急診B超顯示右側(cè)胸腔積液, 遂行胸腔穿刺,抽出乳白色液體6 ml, 積液乳糜試驗(yàn)陽性 , 考慮為臍靜脈置管引起的乳糜胸。拔除臍靜脈導(dǎo)管, 經(jīng)給予全腸外營養(yǎng)、補(bǔ)充白蛋白、丙種球蛋白等營養(yǎng)支持。1 d后呼吸狀況有所改善,再次復(fù)查X片提示胸腔積液漸消失, 病情好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理方法

2例新生兒臍靜脈置管發(fā)生乳糜胸的原因考慮為中心靜脈壓過高影響了胸導(dǎo)管的回流, 導(dǎo)致胸導(dǎo)管的擴(kuò)張、破裂。護(hù)理方法如下。

2.1 胸腔引流的護(hù)理 行穿刺引流術(shù)時配合醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 妥善固定引流管, 防止脫落、移位、打折的發(fā)生 ,評估水柱波動、胸腔引流管外露標(biāo)志。保持引流管的通暢,胸腔引流瓶須低于患兒 60 cm, 每 2小時擠壓1次引流管, 觀察引流液的量、顏色以及性狀, 如懷疑引流管堵塞時立即向醫(yī)生匯報, 本組2例患兒均未發(fā)生脫管及引流管堵塞。觀察穿刺口周圍有無滲液、滲血、紅腫等。夾閉胸腔管后密切觀察患兒的RR、節(jié)律的變化, 注意患兒有無突然出現(xiàn)煩躁、發(fā)紺、氣促等氣胸癥狀［4］。乳糜胸患兒的胸腔積液常反復(fù)發(fā)生, 應(yīng)加強(qiáng)觀察。

2.2 飲食和營養(yǎng)支持 禁食是減少乳糜液產(chǎn)生的關(guān)鍵［5］,可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源, 促進(jìn)破裂口愈合。本組2例患兒禁食期間給予非營養(yǎng)吮吸, 保持其安靜。給予腸外營養(yǎng)支持, 如輸注20%脂肪乳、6%小兒氨基酸、脂溶性維生素等維持患兒的營養(yǎng)需求。靜脈輸液時因采用為泵控制液量勻速泵入, 維持穩(wěn)定的進(jìn)湯速度, 禁食期間每8小時監(jiān)測血糖, 防止心力衰竭、低血糖、休克等并發(fā)癥。每日晨測量空腹體質(zhì)量, 每日評估患兒的膚色, 持續(xù)監(jiān)測肝腎功能指標(biāo)結(jié)果, 預(yù)防膽汁淤積綜合征的發(fā)生, 血生化球蛋白＜20 g/L時輸注血漿。

2.3 積極控制感染 患兒診斷為乳糜胸后, 血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞增高、C 反應(yīng)蛋白增高, 遵醫(yī)囑輸注丙種球蛋白、美平等治療。由于胸腔穿刺、氣管插管等操作增加了患兒的感染風(fēng)險, 因此護(hù)理過程中必須積極控制感染風(fēng)險, 預(yù)防醫(yī)源性操作導(dǎo)致的感染。在對患兒實(shí)施護(hù)理時嚴(yán)格無菌操作,病室每 8 小時通風(fēng)1次, 30～60 min/次, 做好患兒的口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理, 接觸患兒前后洗手, 衣服、床單及布類物品每日更換。每班加強(qiáng)感染風(fēng)險的評估, 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

2.4 胸腔內(nèi)注射紅霉素的護(hù)理 若胸腔引流治療后乳糜液未見明顯消失, 可遵醫(yī)囑經(jīng)患兒患側(cè)胸腔內(nèi)緩慢注入20～30 mg/kg的紅霉素+生理鹽水。在注入紅霉素前, 需將胸腔積液抽凈后給予杜冷丁1 mg/kg 肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛, 接心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測, 注入紅霉素過程中注意轉(zhuǎn)動患兒,變換不同的體位, 讓藥液在胸膜腔內(nèi)均勻分布。注入過程中注意觀察患兒呼吸、心率、血壓、血氧飽和度和精神狀況等,若血氧飽和度下降, 給予鼻導(dǎo)管給氧、安撫。注射完成后夾閉胸腔引流管 , 24 h 后方可放開繼續(xù)引流。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 幫助患兒勤翻身, 做好皮膚護(hù)理并做好記錄, 及時更換尿片, 選用棉質(zhì)細(xì)軟的包被, 局部皮膚使用創(chuàng)可貼保護(hù), 以減少患兒哭鬧時雙手足局部皮膚反復(fù)摩擦造成的紅腫皮損。同時觀察患兒受壓部位的皮膚, 如枕部、背部、尾骶部及臀部等, 有無紅腫、破潰和糜爛［6-8］。本組中有1例患兒哭鬧較為劇烈, 給予靜脈推注10 mg/kg的苯巴比妥以及0.5 mg/kg的水合氯醛保持鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)確記錄出入量, 維持液體的正負(fù)平衡, 出量 ＞4 ml/kg時復(fù)查電解質(zhì), 避免出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。

3 小結(jié)

綜上所述, 新生兒臍靜脈置管可誘發(fā)乳糜胸的發(fā)生, 加重病情, 一旦確診需要立即拔管治療, 護(hù)理是促進(jìn)患兒病情康復(fù)、改善預(yù)后的有效措施。