李欣洋，任衛(wèi)東

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

左心室心肌致密化不全(left ventricular noncompaction, LVNC)又稱(chēng)左心室小梁過(guò)度化、“海綿狀”心肌及“蜂窩狀”心肌，是左心室心肌結(jié)構(gòu)異常的心肌病。LVNC多與遺傳性疾病有關(guān)，特別是神經(jīng)肌肉疾病(neuromuscular disorders, NMDs)和染色體缺陷[1]。LVNC好發(fā)于心尖部和左心室游離壁，其交織成網(wǎng)的心肌陷窩由左心室供血，與冠狀動(dòng)脈血流灌注不同。單純LVNC患者通常無(wú)臨床癥狀，但可并發(fā)心力衰竭、血栓栓塞和室性心律失常[2]。本文對(duì)LVNC的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 分類(lèi)

LVNC有諸多分類(lèi)，根據(jù)發(fā)病時(shí)間，可分為先天型及后天型，前者是早期胚胎心臟發(fā)育過(guò)程中心肌致密化進(jìn)程紊亂所致，后者可發(fā)生在出生后任何階段，可能由心肌細(xì)胞損傷導(dǎo)致連接間隙功能障礙所致[3]。根據(jù)是否合并其他心臟結(jié)構(gòu)異常，LVNC可分為非孤立型和孤立型，非孤立型LVNC常合并的先天性心臟病有房間隔缺損、室間隔缺損、左心室發(fā)育不良綜合征、肺動(dòng)脈狹窄和三尖瓣下葉畸形等。根據(jù)臨床表現(xiàn)，LVNC可分為有癥狀型和無(wú)癥狀型，有癥狀型可表現(xiàn)為心力衰竭、心律失常及血栓栓塞[4]。根據(jù)心臟表現(xiàn)，LVNC又可分為擴(kuò)張型、肥厚型、肥厚合并擴(kuò)張型及限制型[5]。國(guó)際心臟病學(xué)指南中并未涉及LVNC具體的分類(lèi)和表型的定義，但區(qū)分癥狀型和無(wú)癥狀型LVNC具有重要臨床意義[6]。

2 病因?qū)W和病理生理學(xué)

目前，LVNC的病因尚不清楚，有假說(shuō)[7]認(rèn)為L(zhǎng)VNC是左心室心肌早期發(fā)育過(guò)程中致密化進(jìn)程受到干擾，導(dǎo)致左心室心肌致密化不全。胚胎發(fā)育第4周，心肌呈“海綿狀”結(jié)構(gòu)，相互交織成網(wǎng)狀，內(nèi)含大量血竇，與心腔內(nèi)血液進(jìn)行氣體和營(yíng)養(yǎng)交換，此時(shí)心肌為非致密心??；胚胎發(fā)育第5～8周，心肌逐漸致密化并分層，心肌致密化順序?yàn)閺男耐饽ぶ饾u向心內(nèi)膜、從基底部逐漸向心尖部發(fā)展，心肌間陷窩被壓縮而形成毛細(xì)血管，形成冠狀動(dòng)脈微循環(huán)系統(tǒng)[8]。致密化過(guò)程常伴心肌細(xì)胞生長(zhǎng)和心腔內(nèi)壓力升高[7]，心肌細(xì)胞呈螺旋生長(zhǎng)是左心室心肌扭轉(zhuǎn)收縮的先決條件，若致密化過(guò)程受到阻礙，則左心室旋轉(zhuǎn)，收縮功能受損，導(dǎo)致心肌功能不全。

3 遺傳學(xué)

LVNC與超過(guò)40種基因突變和染色體缺陷相關(guān)，但其間的因果關(guān)系尚未明確[4]。有研究[9]以美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)指南為遺傳分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)TTN、LMNA和MYBPC3是與LVNC最相關(guān)的基因。有學(xué)者[10]認(rèn)為，在不同的LVNC患者中，相同的遺傳缺陷可呈不同的表現(xiàn)型，僅HCN4突變與LVNC竇性心律不齊相關(guān)性較強(qiáng)，而LMNA突變與LVNC的房室傳導(dǎo)阻滯和室性心律失常相關(guān)[11]。也有學(xué)者[12]認(rèn)為L(zhǎng)VNC在家族中通常不會(huì)發(fā)生特定的基因突變，但在攜帶此類(lèi)基因突變的家族中，心臟表現(xiàn)類(lèi)型可呈多種多樣。

LVNC家族性發(fā)生率可達(dá)17%～50%，可表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳特征(MYH7突變)、常染色體隱性遺傳特征(GBE1突變)、X連鎖遺傳特征(巴氏綜合征)及母性遺傳特征(由于線(xiàn)粒體DNA突變導(dǎo)致的線(xiàn)粒體疾病)[13]。

4 流行病學(xué)

目前對(duì)LVNC的流行病學(xué)研究較少，嬰兒每年發(fā)病率為0.8/100 000，兒童為0.1/100 000，而成年人為0.05%[1]。LVNC患者可長(zhǎng)期無(wú)臨床癥狀，易致經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、心腔造影和心臟MRI漏診，故既往報(bào)道[14]中LVNC的患病率和發(fā)病率可能偏低。

5 臨床表現(xiàn)

LVNC的典型三聯(lián)征為心力衰竭、心律失常及血栓栓塞。LVNC患兒的心肌異?？杀憩F(xiàn)為“波浪起伏”式，從左心室擴(kuò)張到左心室肥厚，最終結(jié)局為左心擴(kuò)張伴心力衰竭。在LVNC疾病發(fā)展過(guò)程中，60%～70%患者由于心室功能不全而逐漸發(fā)展為心力衰竭，表現(xiàn)為左心室收縮與舒張功能障礙。LVNC患者左心室收縮功能障礙的原因尚不明確，可能是心內(nèi)膜下心肌血流灌注不足，而非致密層心肌血流灌注比致密層更差，導(dǎo)致心肌收縮無(wú)力；其舒張功能障礙則可能是心肌松弛異?；虺溆芟匏?。成年LVNC患者收縮功能障礙發(fā)生率為58%～76%，心力衰竭為53%～73%；LVNC患兒收縮功能障礙發(fā)生率為60%～63%，心力衰竭為30%～63%[1]。

6 診斷

目前常用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷LVNC，同時(shí)，心臟MRI也廣泛應(yīng)用于診斷LVNC，但是關(guān)于LVNC的診斷標(biāo)準(zhǔn)和最佳診斷方法尚未達(dá)成共識(shí)。進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)分層和遺傳信息篩查可能有助于診斷LVNC。LVNC需更適合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如以非致密層與致密層之比為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而測(cè)量方式則需與左心室節(jié)段評(píng)價(jià)相結(jié)合。

6.1 超聲心動(dòng)圖 目前有3種診斷標(biāo)準(zhǔn)。①左心室心肌表面可見(jiàn)顯著的肌小梁，肌小梁之間存在相互交織的深陷窩，心外膜到肌小梁的波谷間距(x)與心外膜到肌小梁的波峰間距(y)之比小于0.5，且自乳頭肌到心尖部逐漸減?。恍薷暮蟮臉?biāo)準(zhǔn)采用左心室18節(jié)段模型，在胸骨旁短軸切面舒張末期測(cè)量心尖部前外側(cè)區(qū)x/y<0.5，敏感度和特異度更高[15]；②將雙層心肌分為非致密層和致密層，非致密層與致密層比值>2、未發(fā)現(xiàn)其他先天性心臟異常及CDFI示深陷窩與左心室心腔存在彩色血流交通；根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估收縮期的可重復(fù)性和診斷效能較低[16]；③左心室腔存在>3個(gè)肌小梁、左心室心肌非致密層和致密層深陷窩與左心室心腔存在血流交通[15]；根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)可能導(dǎo)致診斷過(guò)度，故臨床應(yīng)用較少。

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖新技術(shù)能同時(shí)顯示心腔內(nèi)肌小梁和交織成網(wǎng)的深陷窩，可在各平面以多角度進(jìn)行任意切割掃查，從基底部到心尖部多方向追蹤可疑小梁回聲，呈現(xiàn)整體肌小梁結(jié)構(gòu)[17]。與二維超聲心動(dòng)圖相比，三維超聲心動(dòng)圖可提供左心室整體“金字塔型”數(shù)據(jù)集，評(píng)估心肌致密化不全的累及范圍及病變程度，為臨床提供重要信息。

CEUS主要用于鑒別診斷。心肌致密化不全較難與正常心肌小梁、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病和左心室血栓等相鑒別。常規(guī)超聲心動(dòng)圖診斷肥胖患者或肺部疾病患者受限時(shí)，可應(yīng)用左心室心腔造影改善心內(nèi)膜顯影，在造影模式清晰顯示患者心腔內(nèi)致密化和非致密化心肌，造影劑可進(jìn)入肌小梁之間的深陷窩，有助于診斷與鑒別診斷[18]。

6.2 心臟MRI 心臟MRI的時(shí)間和空間分辨力高，可更好地鑒別心肌非致密層和致密層，準(zhǔn)確顯示左心室肌小梁的病變程度及病變范圍，有助于鑒別診斷致密不全心肌與心尖肥厚性心肌病、假腱索等[19]，但目前心臟MR診斷LVNC的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。有學(xué)者[20]提出，將左心室心肌分為非致密層和致密層，心室舒張末期時(shí)測(cè)量非致密心肌與致密心肌的比值>2.3。還有學(xué)者[19]提出，心室收縮末期短軸測(cè)量非致密心肌與致密心肌的比值>2時(shí)，可診斷為L(zhǎng)VNC。Ivanov等[21]認(rèn)為肌小梁的質(zhì)量超過(guò)左心室整體質(zhì)量的20%即可診斷為L(zhǎng)VNC。

6.3 心電圖 心律失常是LVNC的主要臨床表現(xiàn)之一，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、預(yù)激綜合征、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、非持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速和持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)等[22]。LVNC發(fā)生心律失常的電生理機(jī)制尚不明確，可能是非致密化部位室壁擴(kuò)張，等容收縮時(shí)室壁張力增加，心肌細(xì)胞灌注不足，引起組織損傷和心肌重構(gòu)，從而導(dǎo)致心肌電生理紊亂[23]。為避免心源性猝死(sudden cardiac death, SCD)，可應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)或植入心電記錄儀以檢測(cè)嚴(yán)重心律失常。

7 治療

7.1 無(wú)創(chuàng)性治療方法 有臨床癥狀或合并其他心臟疾病的LVNC患者應(yīng)避免重度體育鍛煉和劇烈活動(dòng)，尤其是爆發(fā)性活動(dòng)。LVNC伴收縮功能不全的患者不應(yīng)參加職業(yè)體育活動(dòng)。對(duì)于LVNC合并心力衰竭患者，治療方法與心力衰竭相同[24]。利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑可用于拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)度激活，有利于改善收縮或舒張功能障礙，阻止或延緩心室重構(gòu)[25]。對(duì)于LVNC合并心房顫動(dòng)、有心源性栓塞事件發(fā)生、嚴(yán)重收縮功能障礙，或已被證實(shí)心房或心室血栓者，建議口服抗凝藥物。對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭患者，需應(yīng)用正性肌力藥物[24]。

7.2 侵入性治療方法 LVNC合并嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，需要植入體內(nèi)自動(dòng)除顫器(auto-implanted-cadiac defibrillator, ICD)，以防止SCD[26]。對(duì)于收縮功能正常但存在其他危險(xiǎn)因素者，如SCD家族史、既往暈厥史或呈非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，則建議使用ICD[7]。對(duì)于心力衰竭、收縮功能降低和室內(nèi)收縮不同步的患者，需給予心臟再同步治療[26]。如果LVNC合并心力衰竭發(fā)展為難治性心力衰竭、且不能立即進(jìn)行心臟移植，應(yīng)考慮植入心室輔助裝置進(jìn)行短期過(guò)度治療[27]。LVNC引起頑固性心力衰竭時(shí)，應(yīng)考慮心臟移植。若LVNC患者合并其他先天性心臟畸形，應(yīng)先手術(shù)治療心臟畸形以緩解心力衰竭、改善心臟功能。