劉俊保， 翁小紅

近年來，隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，厭氧菌培養(yǎng)方法取得了重大突破。國內(nèi)外有關(guān)厭氧菌引起兒童及新生兒感染的報(bào)道也日益增多。厭氧菌血培養(yǎng)陽性率在所有陽性血培養(yǎng)中可達(dá)1%～17%，其中以擬桿菌居多，梭菌屬的報(bào)道相對(duì)較少[1]。現(xiàn)將1例丁酸梭菌引起的新生兒敗血癥報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒女，生后22 min，因“胎齡小，體重低，生后呼吸不規(guī)則22 min ”于2016年10月21日入院。該兒系G2P3，胎齡31周，為雙胎小女，其母親定期產(chǎn)檢，無胎膜早破及產(chǎn)前發(fā)熱史，因“重度子癇前期、雙胎妊娠、瘢痕子宮”行剖宮產(chǎn)，患兒出生時(shí)羊水清，Apgar評(píng)分9～10分，出生體重1 150 g，生后不久出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、皮膚青紫、無呻吟吐沫、輕度吸氣性三凹癥，直入新生兒（N）ICU。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.15×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.37，血紅蛋白189 g/ L，血小板計(jì)數(shù)171×109/ L，超敏C-反應(yīng)蛋白（CRP）＜0.5 mg/L，肝腎功能正常；體格檢查：T 35.3?℃，P 120次 / min，R 60次/min，ΒP 39/20 mmHg，神志清，反應(yīng)可，早產(chǎn)兒外貌，胸廓無隆起，雙肺呼吸音粗、對(duì)稱，未聞及啰音。入院診斷：“早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，雙胎兒，小于胎齡兒，新生兒肺炎，新生兒呼吸衰竭”。雙胎大男，體重1 100 g，一同入院，相關(guān)檢查未見異常。

患兒入院后予以磺芐西林鈉0.05 g 每6小時(shí)1次，補(bǔ)充維生素K1預(yù)防出血，臍靜脈置管補(bǔ)液以及呼吸支持，并完善相關(guān)檢查。入院第6天患兒出現(xiàn)屏氣、口唇青紫，膚色花紋，呼吸淺促，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.81×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.79，超敏CRP 14 mg/L，降鈣素原33.0 μg/L，考慮繼發(fā)感染，敗血癥不除外。入院第7天，血培養(yǎng)回報(bào)肺炎克雷伯菌，腦脊液檢查排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。入院第8天患兒臨床情況無明顯好轉(zhuǎn)，停用磺芐西林鈉，換用美羅培南0.02 g 每8小時(shí)1次抗感染治療。經(jīng)治療5 d后，患兒病情有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.82×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.27，超敏CRP＜1 mg/L，降鈣素原＜0.1 μg/ L，并開始予奶喂養(yǎng)。入院第22天，血培養(yǎng)2次無菌生長后，停用美羅培南，期間奶量逐漸增加。入院第24天停止吸氧。入院第27天患兒解黃色大便中含黏液及少許血液，奶量較前明顯減少，精神差，考慮繼發(fā)感染，加用頭孢曲松0.11 g每日1次抗感染治療。糞便常規(guī)回報(bào)：隱血陽性，可見紅細(xì)胞。入院第29天，患兒精神狀態(tài)較前明顯下降，并出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，給予頭罩吸氧（FIO230%）后好轉(zhuǎn)，皮膚淺黃染，并伴軀干部有花紋。血培養(yǎng)革蘭染色回報(bào)為：革蘭陽性桿菌生長。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.54，超敏CRP 8 mg/L，降鈣素原0.16 μg/L，當(dāng)日診斷為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC），予以禁食。入院第34天，血培養(yǎng)回報(bào)為丁酸梭菌。入院第35天，血培養(yǎng)回報(bào)仍為丁酸梭菌，患兒精神仍然較差，皮膚黃染光照后好轉(zhuǎn)，皮膚花斑未好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)一次呼吸暫停。結(jié)合上述情況，考慮患兒為繼發(fā)丁酸梭菌敗血癥。將頭孢曲松改為頭孢美唑0.085 g 每12小時(shí)1次進(jìn)行抗感染治療2周，患兒奶量正常，停氧后呼吸正常，實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)胞計(jì)數(shù)9.51×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.37，超敏CRP＜0.5 mg/L，待血培養(yǎng)2次陰性后，停用頭孢美唑。入院第49天，患兒各種狀況良好，轉(zhuǎn)出NICU。

2 討論

丁酸梭菌，又名酪酸菌，為革蘭陽性厭氧桿菌，歸屬于梭菌屬，是1933年由日本千葉醫(yī)科大學(xué)宮入近治博士首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)告。1935年，俄羅斯微生物研究所Kingimiyairi博士從人的糞便和土壤中分離出丁酸梭菌。丁酸梭菌能促進(jìn)有益的雙歧桿菌、乳酸菌、擬桿菌的增殖和有效抑制引起疾病的念珠菌屬、克雷伯菌屬、大腸埃希菌、痢疾志賀菌和傷寒沙門菌以及腐敗菌等的繁殖，從而減少了胺類、吲哚類和硫化氫等有害物質(zhì)產(chǎn)生。在黏膜屏障正常時(shí)，一般不會(huì)致病，但如果黏膜屏障結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，組織缺血等造成局部組織氧化還原電勢(shì)降低時(shí)，會(huì)有利于丁酸梭菌的生長、繁殖[2-4]。其引起新生兒敗血癥常見誘因包括：羊膜早破超過24 h、孕婦有羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎、分娩時(shí)產(chǎn)程延長或母親陰道分泌物有臭味者；早產(chǎn)兒免疫功能更低，出生時(shí)如經(jīng)復(fù)蘇或因慢性肺部疾病長期用激素治療時(shí)，易遭受厭氧菌感染；經(jīng)陰道的手術(shù)產(chǎn)或出生時(shí)窒息經(jīng)搶救者易導(dǎo)致需氧菌、兼性厭氧菌及厭氧菌混合感染；氣管插管時(shí)間越長混合需氧及厭氧菌感染機(jī)會(huì)越多；結(jié)膜炎新生兒，結(jié)膜分泌物培養(yǎng)常同時(shí)有需氧及厭氧菌混合感染；臍炎新生兒中26%合并厭氧菌感染；患?jí)乃佬孕∧c結(jié)腸炎也可并發(fā)厭氧菌敗血癥[5]。本患兒丁酸梭菌感染應(yīng)屬于繼發(fā)感染，患兒早產(chǎn)、出生體重低、基礎(chǔ)疾病較多、免疫力低下、長期使用廣譜抗生素、臍靜脈置管以及合并NEC都為其繼發(fā)感染的因素。

文獻(xiàn)報(bào)道厭氧菌敗血癥在新生兒敗血癥所占比例較以往明顯增高[1]。Lassmann等[6]對(duì) 1993－1996 年和 2001－2004年2個(gè)時(shí)期厭氧菌血培養(yǎng)的情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)每10萬人中，血培養(yǎng)專性厭氧菌的陽性率增加了74%。而在敗血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中常見的厭氧病原菌為脆弱擬桿菌（50%～90%），這可能與脆弱擬桿菌對(duì)目前廣泛使用的某些抗菌藥物耐藥有關(guān)，其中以新生兒及21～30歲的青年發(fā)病率相對(duì)較高，其次為梭形桿菌和消化鏈球菌[5，7]，但由于其檢出率較低，往往容易被忽視。Βrook[8]對(duì)1 543份厭氧血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了分析，厭氧菌檢出率僅為7%，而在陽性結(jié)果中丁酸梭菌只占到2%。王慧燕等[9]對(duì)2010年1 月－2013年11月共36 211份厭氧血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了分析，兼性厭氧菌檢出率為5.82%；專性厭氧菌檢出率為0.30%。而在專性厭氧菌里分離率前3位的分別是厭氧消化鏈球菌（12.84%）、脆弱擬桿菌（9.18%）和梭狀梭菌（8.26%），而丁酸梭菌只占到3.67%，與國外研究大致相同。

厭氧菌感染治療較為簡(jiǎn)單，目前臨床上公認(rèn)的廣譜抗厭氧菌藥物有5種：甲硝唑、氯霉素、頭霉素類、亞胺培南、克林霉素。而由厭氧菌引起的血流感染，首選甲硝唑，備選包括頭霉素類、β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、克林霉素和碳青霉烯類，一般采用靜脈給藥，療程為10～14 d[10-13]。本患兒確診為丁酸梭菌感染后，立即使用頭霉素類藥物頭孢美唑進(jìn)行抗感染治療，其對(duì)常見厭氧菌均有良好的療效，且對(duì)新生兒較為安全。

綜上所述，本例患兒血培養(yǎng)回報(bào)為丁酸梭菌時(shí)，存在相應(yīng)的臨床表現(xiàn)以及感染指標(biāo)的升高，并且患兒合并有NEC以及多種繼發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，因此診斷丁酸梭菌敗血癥較為明確。但可能由于丁酸梭菌致病力較弱，所以患兒相應(yīng)的臨床表現(xiàn)并不典型或嚴(yán)重，感染指標(biāo)只是輕微升高。因此，對(duì)于患有NEC的新生兒，尤其是伴有多種危險(xiǎn)因素的患兒，即使實(shí)驗(yàn)室檢查只是輕微異常，甚至正常，但在出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)警惕厭氧菌的感染。

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