郝興哲，李克儉

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 目前微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術(shù)由于創(chuàng)傷小、骨折愈合快等特點，受到了患者和醫(yī)師的歡迎[1-2]。脛骨骨折是臨床上常見的疾病之一，且骨折類型復(fù)雜，以粉碎性骨折最常見[3]，發(fā)生骨折延遲愈合的可能性較大，本組研究使用MIPPO,以鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)，通過間接復(fù)位，橋接固定，治療復(fù)雜脛骨骨折，最終取得良好的效果。

臨床資料

1一般資料本組選取2012年6月—2015年1月筆者醫(yī)院49例患者, 根據(jù)患者的臨床癥狀、查體以及X 線輔助檢查結(jié)果對所有患者進(jìn)行明確診斷。在患者及其家屬知情的情況下,所選患者骨折均進(jìn)行MIPPO治療。用AO系統(tǒng)LISS(less invasive stable system)鋼板治療脛骨骨折，其中男性29例,女性20例；平均年齡42.3±2.1歲；脛骨近端骨折30例,遠(yuǎn)端19例；按AO分型:A型30例,B型10例,C型9例。

2手術(shù)方法閉合性骨折予石膏托臨時固定；開放性骨折先進(jìn)行清創(chuàng)，Ⅰ期閉合傷口，行跟骨牽引治療；均予消腫等治療，待5～15d行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前根據(jù)X線片確定患者的骨折類型及骨折線長度，并設(shè)計鋼板的安放位置及長度。患者選擇腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，通過C臂透視機(jī)透視監(jiān)測復(fù)位情況進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，在脛骨前外側(cè)骨折兩端作2～3cm切口,達(dá)深筋膜，即在骨膜外、深筋膜下用骨膜剝離器分離軟組織，緊貼骨皮質(zhì)形成一皮瓣隧道，將鋼板順性經(jīng)皮插入隧道。在體外用等長的鋼板確定螺釘孔的位置,做小切口,在專用定位器及導(dǎo)鉆保護(hù)下進(jìn)行螺絲釘固定。于骨折近端予以1枚拉力螺釘臨時固定，對于多段和粉碎性骨折，維持力線，可以使用點狀復(fù)位鉗協(xié)助復(fù)位固定。

3術(shù)后處理術(shù)后24h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染、消腫、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等對癥處理，術(shù)后未給予外固定,術(shù)后第1天開始進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后2周后視手術(shù)切口愈合情況予以拆線。根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定性逐漸扶拐行走。

4臨床隨訪通過患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)患肢行X線片檢查骨折的愈合情況,記下完全負(fù)重時間，通過Johner-Wruhs方法來評價患肢功能,記錄患肢是否存在切口感染、愈合延遲及斷釘?shù)惹闆r，是否有其他并發(fā)癥等。

5結(jié)果49例患者術(shù)后門診及電話隨訪，平均隨訪12個月,臨床愈合時間為10～24周。臨床近期療效以Johner-Wruhs方法評定功能,本組病例優(yōu)38例,良7例,中4例,差0例,優(yōu)良率為91.8%。2例發(fā)生表皮壞死，1例發(fā)生皮膚水泡,傷口延遲愈合，通過換藥及相關(guān)理療后手術(shù)切口自行愈合。其他病例均Ⅰ期愈合,未見深部感染及深靜脈血栓的發(fā)生,均無畸形愈合,無骨筋膜室綜合征發(fā)生。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，40歲，交通事故致右側(cè)脛骨上段粉碎性骨折，傷后15d行手術(shù)治療，采用MIPPO技術(shù)LCP固定。a.術(shù)前正側(cè)位X線片;b.術(shù)后8個月正側(cè)位X線片

討 論

脛腓骨骨折大都是直接暴力所致，多發(fā)生于兒童和青壯年，由于小腿局部皮膚軟組織條件較差，皮膚延展性差，皮下組織少，血供差，營養(yǎng)條件亦較差，術(shù)后發(fā)生切口感染、延遲愈合和骨折不愈合的可能性極大[4-6]。在術(shù)前需積極進(jìn)行消腫、小腿制動及跟骨牽引等對癥處理，一般在傷后7～10d安排手術(shù)，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常因考慮骨折的精確復(fù)位和內(nèi)植入物放置及固定,需要將骨折端暴露，切口長，創(chuàng)傷大，同時骨膜剝離廣泛,對脛骨血運破壞很大。其原理是利用鋼板與骨間的滑動摩擦力來對抗骨折端外來的應(yīng)力,通過螺釘?shù)呐ぞ貋慝@得骨折端穩(wěn)定性,而粉碎性骨折時傳統(tǒng)鋼板會影響螺釘?shù)淖コ至图訅轰摪骞潭ǖ姆€(wěn)定性[7],并且骨折端長時間的操作會導(dǎo)致軟組織的損傷及水腫，并且局部皮膚壞死、感染、關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥發(fā)生率很高[8]，這些因素均影響骨折愈合。

MIPPO不同于傳統(tǒng)意義上的內(nèi)固定加壓鋼板，而是一種內(nèi)置式外固定支架。其內(nèi)植入物由接骨板裝置及鎖定螺絲釘一起組成，具有內(nèi)固定器的作用。在此種內(nèi)固定器的結(jié)構(gòu)中，作為基本應(yīng)力傳遞的螺釘被鎖扣于接骨板上。當(dāng)應(yīng)力從骨折處經(jīng)螺釘頸部傳遞至內(nèi)固定器時，因基本上不需要或者很少需要接骨板與骨接觸[9-10],因此接骨板下方骨的血運能得到較好的保留,同時骨折處的血供得到保存,對血供干擾降到最低，有利于骨折愈合。鋼板部分可緊密貼近骨膜，但不與骨面直接接觸加壓，通過鋼板的橋接作用可保持脛骨的軸線及長度，維持正常力線，能夠糾正旋轉(zhuǎn)和成角畸形等問題。本組病例經(jīng)鎖定鋼板固定后, 所有病例均未植骨，均未發(fā)生再骨折。采用MIPPO技術(shù)使手術(shù)切口減小，且分段，術(shù)后觀察患者切口愈合好，無深部感染及皮膚壞死,均無畸形愈合。 由于軟組織損傷較輕，術(shù)后小腿無骨筋膜室綜合征發(fā)生。49例患者中有1例發(fā)生淺表感染,通過常規(guī)抗炎，加強(qiáng)換藥后最終愈合。2例發(fā)生表皮壞死，1例發(fā)生皮膚水泡,通過換藥及相關(guān)理療后手術(shù)切口自行延遲愈合。其他病例均Ⅰ期愈合。LCP鋼板固定的穩(wěn)定性依靠螺絲釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持,固定較可靠,同時避免了螺釘?shù)拿摮黾盎瑒?允許患者早期活動,尤其適合老年骨質(zhì)疏松的患者及粉碎性骨折的患者,本組患者使用后,無一例發(fā)生鋼板松動及外露,說明LCP鋼板通過MIPPO技術(shù)治療脛骨骨折,是一種有效的方法[11-12]。

MIPPO技術(shù)使得骨折內(nèi)固定穩(wěn)定的同時能盡可能減少對皮膚的多次損傷，減少軟組織缺血、低氧、感染的發(fā)生，通過間接復(fù)位，減少對骨膜血供的破壞，并且技術(shù)上極大促進(jìn)了損傷組織的修復(fù)和患肢結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。本組病例術(shù)前均采用跟骨牽引，盡量恢復(fù)下肢的大體力線及糾正成角畸形，術(shù)中在插入鋼板前需要先對關(guān)節(jié)端骨折塊作固定,然后維持復(fù)好后的體位,再在脛骨前外側(cè)只需作2～3cm長的小切口,在插入鋼板前骨折應(yīng)注意需正確復(fù)位并維持,為達(dá)到關(guān)節(jié)骨折塊之間的加壓作用,在骨折附近可以使用拉力螺釘臨時固定,以確保復(fù)位的骨折塊能夠被LCP鋼板所橋接固定和減少骨折延遲愈合等情況的發(fā)生。如果復(fù)位有困難,C臂透視發(fā)生成角，可以借助復(fù)位鉗或者打入Schanz螺釘及提拉裝置來復(fù)位。在擰入提拉裝置時，需要仔細(xì)觀察螺絲釘頂端的進(jìn)入位置,當(dāng)?shù)竭_(dá)接骨板前,應(yīng)停止使用動力工具,以免損壞自攻螺釘在骨內(nèi)產(chǎn)生的螺紋。插入鋼板時需要注意與骨面盡量貼合。為了防止軟組織的嵌頓造成的損傷，為了LCP固定較穩(wěn)定及盡可能減少對軟組織的破壞，鋼板在使用前己經(jīng)進(jìn)行了預(yù)彎。在遠(yuǎn)離骨折端的部位，骨膜外、深筋膜下插入LCP鋼板,鋼板平整貼附于脛骨外髁,應(yīng)對骨膜無壓迫,最大限度地保護(hù)骨折部的局部血運,減少了對周圍軟組織的損傷,骨折易愈合，為了使鋼板的近端能夠安放在正確的位置，需要對脛前肌附著處作適當(dāng)?shù)膭冸x。脛骨髁部位，螺釘需要精確復(fù)位,角度正確,這樣可以減少對關(guān)節(jié)面軟骨和動脈的損傷，真正達(dá)到微創(chuàng)的目的，鋼板的近端如果與骨面貼合不緊，會造成鋼板與皮膚摩擦，造成皮膚破損,鋼板穿出皮膚，術(shù)中應(yīng)用C臂透視機(jī)透視調(diào)整可盡量減少上述不良后果的發(fā)生。

綜上所述，只有熟練掌握LCP應(yīng)用原則，結(jié)合MIPPO手術(shù)技巧, 選擇合適手術(shù)時機(jī)、良好復(fù)位、關(guān)節(jié)面解剖重建、恰當(dāng)修復(fù)策略，才能更好地對骨折端的血運和軟組織進(jìn)行保護(hù),使鋼板固定更牢靠，同時減少創(chuàng)傷，降低感染發(fā)生等并發(fā)癥，可以取得良好的治療結(jié)果。

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