劉臻玉，武 丹，區(qū)錦玲，曾海鋒

交通事故引起的肝損傷逐年增多，僅次于脾破裂，隨著創(chuàng)傷新概念的確立和治療方法的改進(jìn)，其病死率有所下降，但難控制的大出血仍是死亡的主要原因，挑戰(zhàn)性強(qiáng)。肇慶市第一人民醫(yī)院為廣東省市級(jí)三甲醫(yī)院，本文分析肇慶市22年肝損傷的傷情特點(diǎn)，篩查危險(xiǎn)因素，探討手術(shù)方式，擬定救治流程圖，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率。

臨床資料

1一般資料回顧性分析1995年1月—2017年6月肇慶市級(jí)醫(yī)院收治的196例肝外傷患者的臨床資料，男性162例，女性34例；年齡15～68歲，平均26.2歲。致傷原因：道路交通傷46例，刀刺傷30例，墜落傷8例，鈍擊傷6例，其他損傷106例。損傷部位：肝左葉63例，肝右葉108例，肝左右兩葉25例。創(chuàng)傷程度評(píng)定采用損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)，平均(29.3±10.5)分，其中16～30分32例，31～45分20例，>45分8例。肝損傷采用美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)分級(jí)。手術(shù)失血總量包括腹腔內(nèi)積血和術(shù)中出血。肝周大血管損傷包括下腔靜脈或肝靜脈主干或分支損傷。

2手術(shù)方式(1)清創(chuàng)縫合或網(wǎng)膜填塞88例；(2)清創(chuàng)性肝切除46例；(3)規(guī)則性肝切除15例；(4)肝周大血管修補(bǔ)12例；(5)肝周紗布填塞6例。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)性資料采用t檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素篩選采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4結(jié)果本組依據(jù)AAST分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例(7 %)，Ⅱ級(jí)69例(41 %)，Ⅲ級(jí)51例(30 %)，Ⅳ級(jí)37例(22%)，Ⅴ級(jí)25例(15 %)。非手術(shù)治療29例，手術(shù)167例(圖1)。死亡15例(Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)7例)，其中清創(chuàng)肝切除3例，

規(guī)則肝切除3例，肝周血管修補(bǔ)4例，肝周填塞2例，腦疝1例，結(jié)腸漏感染1例，肺損傷1例。

Ⅳ～Ⅴ級(jí)肝損傷62例，死亡組14例，生存組48例。兩組單因素比較：收縮壓、脈搏、ISS和失血總量的差異明顯，見表1。多因素與死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析見表2：ISS評(píng)分和失血總量是2個(gè)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)度分別為2.4和1.8。

肝周大血管損傷患者共18例(死亡6例)，Ⅳ級(jí)10例(死亡3例)，V級(jí)8例(死亡3例)。ISS評(píng)分(41.5±7.3)分，ISS值16～30分3例，31～45分9例，>45分5例，見表3。肝周大血管損傷的術(shù)式分成肝周填塞和靜脈修補(bǔ)，填塞組6例(死亡2例)，修補(bǔ)組12例(死亡4例)，兩組比較見表4。 個(gè)體化的搶救流程圖見圖2。

圖1 肝損傷分布圖

圖2 肇慶市第一人民醫(yī)院個(gè)體化的肝損傷救治流程圖

組別年齡(歲)收縮壓(mmHg)呼吸(次/分)脈搏(次/分)ISS評(píng)分失血總量(mL)死亡組32.8±6.373.6±20.524.2±6.5122±16.542.8±11.56230±2750生存組28.5±15.298.4±19.622.5±7.5105±18.222.6±7.52834±1708P值0.7630.0350.4260.0310.002<0.001

表2 Ⅳ～Ⅴ肝損傷多因素分析

表3 18例肝周大血管損傷資料

表4 18例肝周大血管損傷手術(shù)方式

討 論

約50%肝損傷自行停止出血，輕度肝損傷采用非手術(shù)治療成為一種趨勢(shì)[1]。B超或CT能準(zhǔn)確判斷肝損傷分級(jí)和腹腔積血量，改變了傳統(tǒng)的“診斷性腹穿”模式。肇慶市第一人民醫(yī)院非手術(shù)率為14.8%，仍較低，有其歷史原因，既往“見血就開”，腹腔穿刺抽到不凝血即急診探查，這種粗獷標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了探查指征，和"精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念"相悖。教科書上關(guān)于非手術(shù)治療的描述較籠統(tǒng)，因此，筆者醫(yī)院結(jié)合自身?xiàng)l件擬定了5個(gè)前提條件：(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；(2)無腹膜炎體征；(3)Ⅰ～Ⅲ級(jí)損傷；(4)無其他需手術(shù)處理的腹腔合并傷；(5)備血和4個(gè)救治措施：心電監(jiān)護(hù)、禁食；測(cè)腹圍，跟蹤Hb；實(shí)時(shí)床旁B超；輸血[2]。

腹腔內(nèi)出血的速度和量以及循環(huán)穩(wěn)定性是最直接反映肝損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，對(duì)于Ⅲ級(jí)以上或血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定的患者，手術(shù)是首選，關(guān)鍵是止血。對(duì)于肝裂傷的處理，筆者經(jīng)驗(yàn)是：(1)術(shù)中先控制肝門確認(rèn)出血來源；(2)擴(kuò)大肝裂傷，分別處理?yè)p傷的血管和膽管；(3)清創(chuàng)縫合或肝切除；(4)肝周引流。肝外傷復(fù)雜多樣，無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，需根據(jù)探查決定，肇慶市第一人民醫(yī)院擬定搶救流程圖，方便急診科、普外科和手術(shù)室之間默契配合，簡(jiǎn)單明了，實(shí)用性強(qiáng)，避免出錯(cuò)。Ⅳ～Ⅴ肝損傷是“重災(zāi)區(qū)”，共62例，病死率23%(14例)，篩查危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)2個(gè)生死攸關(guān)的因素(ISS值和失血總量)，ISS值無法改變。失血總量包括腹腔積血和術(shù)中出血兩部分。減少腹腔積血在于縮短患者到手術(shù)室的時(shí)間，急診綠色通道和創(chuàng)傷團(tuán)體救治顯得十分重要。減少術(shù)中出血量講究手術(shù)技巧，要求術(shù)者有血管修復(fù)技術(shù)，能根據(jù)循環(huán)情況和損傷程度采用不同的策略，必要時(shí)選擇損害控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)。

術(shù)中最為棘手的是肝周大血管損傷，翻轉(zhuǎn)肝臟常伴隨大出血，術(shù)野小，位置深，靜脈血涌出，不能顯露血管裂口，還可能撕裂血管。筆者經(jīng)驗(yàn)是先壓，“欲速則不達(dá)”，用大紗墊把肝臟頂向后壓迫下腔靜脈和肝靜脈主干，使出血暫時(shí)停止。簡(jiǎn)單的肝靜脈裂傷，常為左肝或肝中靜脈的小裂口，可游離第二肝門直視下5-0或4-0 Prolene修補(bǔ)。若血管裂口較大，常多使用一套吸引器，用吸引頭"頂住"破口血管即能局部壓迫，又能吸引幫助暴露。技巧為連續(xù)縫合，邊吸、邊壓、邊縫、邊提、邊收，總結(jié)為“5邊”縫合?？p線為雙針，第一針縫合常不滿意，可用另一針縫合加固。若出血部位深，建議戴頭燈。復(fù)雜的右肝靜脈或肝后下腔靜脈裂傷，常為多處損傷，需充分游離右肝。筆者經(jīng)驗(yàn)是：先阻斷肝下下腔靜脈，其位于溫氏孔下方，操作簡(jiǎn)便，可明顯減少創(chuàng)面滲血，必要時(shí)將切口拐向第7～8肋間隙，擴(kuò)大成右胸腹聯(lián)合切口，即能迅速游離第二肝門和肝上下腔靜脈，進(jìn)行全肝血流阻斷，清晰暴露裂口，從容修補(bǔ)[3]。

肝周大血管破裂出血急、操作難，積極復(fù)蘇后血壓<80/50mmHg，不可盲目探查，應(yīng)采用DCS，肝周紗布填塞是有效方法[4]，通過壓迫肝周大血管，損傷血管可能自行愈合。DCS主要應(yīng)付難以控制的大出血和凝血障礙，創(chuàng)造復(fù)蘇時(shí)機(jī)，使患者脫離休克、酸中毒和凝血障礙。本組有6例嘗試DCS，2例失敗，死于再出血和彌散性血管內(nèi)凝血。選擇DCS應(yīng)果斷，不宜反復(fù)至無法下臺(tái)時(shí)，才匆忙借助紗布填塞，此時(shí)已失去DCS意義[5]。1例后腹膜血腫伴肝后下腔靜脈撕裂傷，范圍不大，選擇了碘仿紗布?jí)浩?，每條紗布相連，最后一條紗布從切口引出，術(shù)后第4天逐步拔出，此法借鑒了骶前大出血的處理措施，對(duì)小面積滲血的壓迫效果較好，避免了再次手術(shù)。對(duì)重度肝損傷術(shù)者要統(tǒng)觀全局，適時(shí)DCS終止手術(shù)，無論何種術(shù)式，把患者生命放在第一位，力求簡(jiǎn)單有效止血[6]。

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