賀 勝

手部熱壓傷是由于熱力及機(jī)械卡壓兩種因素同時(shí)作用于手部造成的一種復(fù)合損傷。因卡壓時(shí)間較長(zhǎng)，致傷溫度較高，造成手部熱壓傷不同于普通熱損傷和機(jī)器卡壓傷。如治療不當(dāng)，可造成手的外觀及功能嚴(yán)重受損。筆者醫(yī)院2012年1月—2015年7月收治住院手部熱壓傷病例共10例，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)結(jié)合中厚皮移植治療手部熱壓傷，治療效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

本組10例，其中男性4例，女性6例；年齡19～40歲，平均27.1歲。受傷原因是高溫模具、熱鋼板、熱橡膠皮帶等物體卡壓所致，熱源接觸時(shí)間為5～12min，其中9例患者熱壓傷深度為深Ⅱ～Ⅲ度，1例患者創(chuàng)面深達(dá)皮下組織，診斷為Ⅳ度[1]。10例患者燒傷面積均在1%總體表面積(TBSA)以下，最小2cm×7cm，最大接近1%TBSA。

2 治療方法

2.1常規(guī)治療 患者入院后，常規(guī)行鎮(zhèn)靜止痛、預(yù)防感染治療，并靜脈滴注低分子右旋糖酐250mL，改善微循環(huán)。手部創(chuàng)面清創(chuàng)后用納米銀敷料(湖南安信納米生物科技有限公司)包扎，每日換藥觀察創(chuàng)面情況。

2.2一期擴(kuò)創(chuàng)+負(fù)壓手術(shù) 傷后2～3d內(nèi)行臂叢麻醉下熱壓傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)負(fù)壓留置術(shù)：清除明顯燒傷壞死組織，保留間生態(tài)組織，用2%過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水、醋酸氯己啶溶液、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面，再用改進(jìn)型負(fù)壓材料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)完整覆蓋創(chuàng)面，貼膜固定(英國(guó)施樂(lè)輝公司)，后封閉創(chuàng)面，將引流管接墻壁中心負(fù)壓持續(xù)引流，維持負(fù)壓在-26.6～-59.9kPa，持續(xù)7～14d，并保持負(fù)壓泡沫材料呈持續(xù)癟陷狀態(tài)。每日用生理鹽水沿沖洗側(cè)管沖洗管道2次，保持管道通暢。

首次手術(shù)后7d拆除負(fù)壓材料，觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面肉芽新鮮，滲血較明顯，壞死組織少，則于次日在手術(shù)室行植皮手術(shù)；若評(píng)估創(chuàng)面情況植皮成活率低，即間生態(tài)組織或壞死組織較明顯，肉芽不多，滲血少，則在床邊行更換負(fù)壓材料，繼續(xù)負(fù)壓引流到創(chuàng)面情況能夠接受植皮手術(shù)，一般需14d創(chuàng)面情況可基本滿足植皮需求。

2.3植皮手術(shù) 在全麻或臂叢麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉下行創(chuàng)面清創(chuàng)，取大腿外側(cè)自體中厚斷層皮(厚度0.3～0.6mm)移植覆蓋手部創(chuàng)面，加壓包扎或局部植皮后打包。術(shù)后7～10d拆除外敷料并換藥，觀察皮片成活情況，同時(shí)進(jìn)行患肢早期功能鍛煉；術(shù)后12～14d拆除手術(shù)縫線后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

結(jié) 果

10例患者經(jīng)持續(xù)負(fù)壓治療后，有2例患者感覺手指局部壓迫感明顯，伴疼痛，經(jīng)調(diào)節(jié)墻壁負(fù)壓壓力，行對(duì)癥治療后癥狀緩解。其余病例手指末梢均未見明顯疼痛、麻木及明顯血運(yùn)障礙；植皮手術(shù)后有9例患者移植的整張皮片完全成活，1例患者術(shù)后存在少量皮片壞死，行創(chuàng)面換藥處理后逐漸愈合，整體皮片移植成活率超過(guò)90%。在后期6～18個(gè)月的隨訪中，10例患者均對(duì)患肢的功能及外觀恢復(fù)情況較滿意。

典型病例：患者女性，35歲，工作時(shí)不慎將左手卡在約150℃的熱機(jī)器滾筒內(nèi)達(dá)5min。傷后8h入院。查體：左手掌側(cè)及左手2～4指指背燒傷創(chuàng)面面積約1%TBSA，左手掌側(cè)創(chuàng)面可見一大水泡，基底蒼白，手背創(chuàng)面皮膚呈皮革樣，創(chuàng)周腫脹明顯(圖1a)，后左手腫脹，手指遠(yuǎn)端感覺麻木。診斷為左手熱壓傷1%TBSAⅡ～Ⅳ度。入院后行熱壓傷創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+負(fù)壓留置術(shù)，盡量保留間生態(tài)組織(圖1b、c)。手術(shù)當(dāng)日患者手指麻木感即消失，術(shù)后5d創(chuàng)面腫脹完全消退，術(shù)后7d拆除負(fù)壓裝置后手背創(chuàng)面仍可見散在壞死組織(圖1d)，繼續(xù)床邊行VSD治療7d后拆除負(fù)壓裝置，行自體中厚皮移植術(shù)，術(shù)中可見手背創(chuàng)面肉芽組織新鮮，中指及小指背側(cè)少量肌腱外露(圖1f)。植皮術(shù)后14d，移植皮片完全成活，1年半后隨訪發(fā)現(xiàn)患者大腿供皮區(qū)瘢痕不明顯，左手中指存在輕度瘢痕攣縮，中指-環(huán)指及環(huán)指-小指間2處指蹼有粘連，但不影響日?；顒?dòng)。患者對(duì)手外形及功能恢復(fù)較滿意(圖1f～h)。

a b c d e f g h

圖1 a.入院當(dāng)日 ；b.擴(kuò)創(chuàng)術(shù)手背；c.擴(kuò)創(chuàng)術(shù)手掌；d.VSD術(shù)后7d；e.VSD術(shù)后14d；f～h.術(shù)后1年半隨訪

討 論

手部熱壓傷后，局部腫脹進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時(shí)可影響到手的末梢血運(yùn)?；颊呷朐汉笮杞?jīng)常觀察受傷手指末梢血運(yùn)及創(chuàng)面腫脹情況， 熱壓傷早期因創(chuàng)面腫脹迅速，有缺血表現(xiàn)，但深部組織并未完全壞死，早期瘀滯帶與壞死帶界限難以清楚界定。如條件允許，盡早行擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)治療。擴(kuò)創(chuàng)原則是對(duì)明顯壞死組織進(jìn)行徹底清除，間生態(tài)組織盡量保留。傳統(tǒng)手術(shù)要求徹底清創(chuàng)[2]，但是這樣不可避免的加重創(chuàng)面損傷， 筆者經(jīng)驗(yàn)是于傷后72h內(nèi)行早期擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，減輕創(chuàng)面腫脹壓迫，避免創(chuàng)面損傷加重。若患者入院后受傷部位呈環(huán)形燒傷或接近環(huán)形，創(chuàng)面腫脹明顯，活動(dòng)受限，影響到末梢血運(yùn)及感覺，則盡早進(jìn)行第一次擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，必要時(shí)急診手術(shù)。

在沒(méi)有負(fù)壓引流技術(shù)以前，熱壓傷創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后一般會(huì)進(jìn)行一期植皮或皮瓣移植。而一期植皮由于創(chuàng)面基底情況不佳，即使徹底清創(chuàng)，也可能存在間生態(tài)組織進(jìn)一步壞死，導(dǎo)致移植皮片成活率不高，甚至出現(xiàn)大片移植的皮片壞死，手術(shù)失敗。而傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣修復(fù)此類Ⅲ度熱壓傷創(chuàng)面，存在手術(shù)次數(shù)多，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，上肢長(zhǎng)期活動(dòng)受限，手部及上肢不能早期進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)功能時(shí)間延長(zhǎng)等不足。后期還可能需要對(duì)皮瓣進(jìn)行二次修薄手術(shù)，如今患者對(duì)生活質(zhì)量要求日益增高，越來(lái)越難以接受傳統(tǒng)的皮瓣移植手術(shù)。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是1992年德國(guó)醫(yī)生Fleischmann等首創(chuàng)，由裘華德教授首先在國(guó)內(nèi)開展應(yīng)用[3]。筆者科室近年來(lái)針對(duì)熱壓傷創(chuàng)面應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)創(chuàng)面可以進(jìn)行充分引流；另負(fù)壓封閉環(huán)境有利于間生態(tài)組織的保護(hù)和恢復(fù)，持續(xù)負(fù)壓環(huán)境可不間斷地清除壞死組織和細(xì)菌，增加創(chuàng)面毛細(xì)血管流量，促進(jìn)毛細(xì)血管增生，對(duì)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，避免創(chuàng)面感染都有明顯效果[4]。一般手部熱壓傷損傷范圍局限，大部分病例創(chuàng)面損傷面積不超過(guò)1%TBSA。筆者采用的改進(jìn)型VSD材料，在原有材料的管道上增加了可隨時(shí)沖洗的側(cè)管，避免了普通VSD材料容易出現(xiàn)的堵塞管道、負(fù)壓材料易干結(jié)變硬等缺點(diǎn)，可延長(zhǎng)使用期限，避免頻繁更換負(fù)壓材料的麻煩，同時(shí)由于治療方法改進(jìn)，治療中使用VSD材料較少，患者平均住院時(shí)間和手術(shù)次數(shù)明顯減少，很大程度上也減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中厚皮移植手術(shù)是一種成熟的植皮技術(shù)。植皮的成功率主要和受皮區(qū)的基本情況、創(chuàng)面感染程度、術(shù)中止血是否徹底等因素有關(guān)。VSD技術(shù)應(yīng)用于熱壓傷創(chuàng)面，明顯改善了創(chuàng)面基底的植皮條件。在肉芽新鮮、血運(yùn)豐富、感染不明顯的創(chuàng)面上植皮，成活率相對(duì)較高。遠(yuǎn)期隨訪觀察，患者對(duì)手部創(chuàng)面移植中厚皮后的功能和外觀大部分比較滿意。個(gè)別患者創(chuàng)面移植的中厚皮片有攣縮現(xiàn)象，但對(duì)手的功能及外觀影響不大。

對(duì)于燒傷深度的診斷，目前國(guó)際上主要采用三度四分法[5]，但是針對(duì)手部熱壓傷，四度五分法更符合實(shí)際，能夠更直觀的體現(xiàn)熱壓傷的損傷程度。負(fù)壓封閉引流結(jié)合中厚皮移植的局限性在于如果創(chuàng)面深度達(dá)到皮膚全層以下，損傷到皮下肌腱、肌肉、骨組織(四度五分法診斷為Ⅳ度)，單純移植斷層皮難以成活，后期會(huì)存在明顯功能障礙，這就需要進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。而需要進(jìn)行皮瓣移植的熱壓傷創(chuàng)面，一般來(lái)說(shuō)損傷程度較重，遠(yuǎn)期手的功能恢復(fù)到比較滿意的程度比較困難。早期擴(kuò)創(chuàng)后先行VSD治療，能夠?yàn)槠ぐ晷迯?fù)創(chuàng)造良好的創(chuàng)面條件，為后期肌腱移植等修復(fù)手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合自體中厚皮移植治療手部熱壓傷是一種有效的治療手部熱壓傷的方法，可作為傳統(tǒng)皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面方法的一種有益補(bǔ)充，適合臨床推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范-燒傷分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:1-6.

[2] 王新，朱權(quán)，嚴(yán)瑾，等.熱壓傷的臨床治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥,2010，5(6):543-544.

[3] 裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:2-5.

[4] Malmsj? M,Gustafsson L,Lindstedt S，et al.The effects of variable,intermittent, and continuous negative pressure wound therapy,using foam or gauze,on wound contraction,granulation tissue formation,and ingrowth into the wound filler[J].Eplasty,2012,12:e5.

[5] 楊宗城，盛志勇.燒傷治療學(xué)[M].3版.北京，人民衛(wèi)生出版社：1-7.