張國峰，崔志民，王湘勃，崔智偉，柯友鵬，曾瑜琳

骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床十分常見的一種髖部骨折類型，具有極高的致殘、致死率，尤其多發(fā)于老年人[1]。骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折臥床治療時(shí)易導(dǎo)致骨量丟失，進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松，引起再發(fā)骨折。因此，手術(shù)治療的同時(shí)給予骨質(zhì)疏松藥物治療也具有重要意義[2]。筆者醫(yī)院采用多藥聯(lián)合PFNA對骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療，旨在分析多藥聯(lián)合PFNA治療骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效及對骨密度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

選擇2012年7月—2015年10月收治的100例骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)表法將研究對象分為治療組(50例)和對照組(50例)。治療組男性21例，女性29例；年齡63～82歲，平均74.58歲；右側(cè)骨折23例，左側(cè)骨折27例；高處墜落傷11例，道路交通傷8例，摔傷31例；骨折Evans分型[3-4]：Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型27例，Ⅳ5例，Ⅴ型1例。對照組男性20例，女性30例；年齡64～84歲，平均75.21歲；右側(cè)骨折26例，左側(cè)骨折24例；高處墜落傷10例，道路交通傷11例，摔傷29例；骨折Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型25例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例。兩組患者基礎(chǔ)資料無可比性(P>0.05)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)患者年齡在60歲以上；(2)患者診斷符合《實(shí)用骨科學(xué)》[6]對骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線片檢查確診；(3)需進(jìn)行PFNA術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)排除合并肝、腎功能損傷的患者；(2)排除患有腫瘤或其他系統(tǒng)疾病的患者；(3)排除對本次研究藥物過敏的患者。整個研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并征得患者及家屬的同意。

2 方法

兩組患者均進(jìn)行PFNA治療：給予患者硬膜外麻醉，在C型臂的透視下于大轉(zhuǎn)子上方作3～6cm切口，以大轉(zhuǎn)子頂端作釘點(diǎn)插入導(dǎo)針于髓腔內(nèi)，輕旋入PFNA于股骨近端髓腔。然后插入1根導(dǎo)針至股骨頸內(nèi)，配套鉆頭鉆孔至適當(dāng)深度，沿導(dǎo)針將螺旋刀片直接打入并鎖定，再裝入1枚常規(guī)遠(yuǎn)端鎖定螺釘。最后用C型臂透視，確認(rèn)正側(cè)位骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定位置無誤后，擰入尾帽，并沖洗縫合切口。

兩組患者術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療，并口服碳酸鈣D3片(生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司；規(guī)格：600mg*60s；批號：20140409)，1次1片，1次/d。治療組除上述治療外，采用治療骨質(zhì)疏松的阿法骨化醇、鮭魚降鈣素多藥聯(lián)合治療。阿法骨化醇(生產(chǎn)廠家：上海信誼延安藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.5ug/粒；批號：20140521)，口服，1次1粒，1d/2次；鮭魚降鈣素(生產(chǎn)廠家：湘北威爾曼制藥股份有限公司；規(guī)格：50U/支；批號：20140415) ，靜脈注射，1次1支，1d/2次。共治療6個月。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)后進(jìn)行12個月的隨訪，觀察患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、健側(cè)髖部平均骨密度T值以及骨密度水平變化。其中髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評價(jià)根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[8]進(jìn)行評定。優(yōu)：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分≥90分，疼痛全部消失，髖關(guān)節(jié)活動幅度已完全恢復(fù)正常，能生活自理；良：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分在80～89分之間，疼痛感覺十分輕微，髖關(guān)節(jié)的活動幅度已恢復(fù)到正常情況的80%及以上，生活及工作基本無影響；可：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為70～79分，有中度痛感，不能進(jìn)行正常髖關(guān)節(jié)活動，對生活及工作有一定的影響；差：Harris髖關(guān)節(jié)功能評分低于70分，有痛感明顯，呈重度，髖關(guān)節(jié)活動較大幅度的受到限制[9]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者治療1年后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

治療組治療1年后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療1年后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

與對照組比較：*P<0.05

2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分

與術(shù)后3周相比，兩組患者治療6個月和1年后的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均有升高，其中治療組的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分，

與對照組比較：*P<0.05；與治療前比較：#P<0.05

3 兩組患者治療前后健側(cè)髖部平均骨密度T值比較

兩組患者治療后6個月和1年的健側(cè)髖部平均骨密度T值較治療前均有明顯上升，其中治療組治療后6個月和1年的健側(cè)髖部平均骨密度T值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后健側(cè)髖部平均骨密度T值比較

與對照組比較：*P<0.05；與治療前比較：#P<0.05

4 兩組患者治療前后骨密度水平比較

兩組患者治療后6個月的股骨頸、Word三角、股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度水平較治療前顯著上升，且治療組治療后6個月的骨密度水平明顯高于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后骨密度水平比較

與對照組比較：*P<0.05；與治療前比較：#P<0.05

討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指從股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子水平以上部位發(fā)生的骨折。而老年人由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨密度降低，稍有不慎則易發(fā)生骨折，使得骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人群具有較高的發(fā)生率[10]。其主要臨床表現(xiàn)有局部腫脹疼痛，肢體活動受限等，若未及時(shí)進(jìn)行治療可能會導(dǎo)致全身多種并發(fā)癥[11]。

目前，早期手術(shù)治療是加快患者骨折愈合和提高患者生活質(zhì)量的有效治療方法。PFNA的特點(diǎn)是將PFN的近端鎖釘改成螺旋刀片，既抗旋轉(zhuǎn)也具有成角穩(wěn)定性[12]。螺旋刀片可通過快速打入，盡可能避免了骨量丟失和術(shù)中出血，同時(shí)打入過程對周圍的骨質(zhì)產(chǎn)生擠壓，使骨質(zhì)更為密集，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，避免發(fā)生切割或旋轉(zhuǎn)。且螺旋刀片的打入隧道為四邊形，和主釘鎖定后具有較高抗旋轉(zhuǎn)性。主釘近端設(shè)計(jì)為外翻角6°，與股骨近端形態(tài)相符，利于主釘插入，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。PFNA用于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作簡便，出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短[13]。

骨質(zhì)疏松的主要特征是骨量減少、骨骼結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退化，由此會導(dǎo)致骨骼脆性增加、強(qiáng)度下降，從而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在PFNA術(shù)后臥床期間的骨量易快速出現(xiàn)丟失，加重患者骨質(zhì)疏松，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)二次骨折，因此，術(shù)后給予患者補(bǔ)鈣制劑，同時(shí)補(bǔ)充患者體內(nèi)降鈣素防止骨質(zhì)疏松十分必要。本次研究結(jié)果表明，采用多藥聯(lián)合PFNA治療的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者治療1年后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對照組PFNA治療的患者，股骨頸、Word三角、股骨大轉(zhuǎn)子的骨密度水平也高于對照組PFNA治療的患者；且采用多藥聯(lián)合PFNA治療的骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者治療6個月和12個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分和健側(cè)髖部平均骨密度T值均高于對照組PFNA治療的患者，由此可見，采用多藥聯(lián)合PFNA治療有利于骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨密度的改善。阿法骨化醇、鮭魚降鈣素、維D咀嚼鈣片均是為抗骨質(zhì)疏松藥物[14]。鈣劑是抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物，能夠促使骨形成，抑制骨吸收，從而提高骨密度。同時(shí)還可改善患者肌肉功能，加快骨折愈合。鮭魚降鈣素能夠有效地調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的鈣磷代謝，促進(jìn)骨細(xì)胞的增殖與分化，抑制骨吸收，起到加快骨折愈合的效果。骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者服用該類藥物，能夠保證患者髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)肌肉的協(xié)調(diào)性和力量，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的改善，避免發(fā)生骨丟失，從而有效防止患者骨質(zhì)疏松發(fā)生進(jìn)一步惡化。同時(shí)可改善患者的骨質(zhì)量，從而加快患者骨折愈合速度。阿法骨化醇、鮭魚降鈣素、維D咀嚼鈣片的聯(lián)合應(yīng)用，能夠保證患者髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，改善患者神經(jīng)肌肉功能，增強(qiáng)肌肉力量，改善肌肉的協(xié)調(diào)性，防止患者的骨密度進(jìn)一步丟失，從而有效的防止患者骨質(zhì)疏松發(fā)生進(jìn)一步惡化，同時(shí)能夠改善骨治療，促進(jìn)骨形成，利于骨折的愈合[15]。

綜上所述，多藥聯(lián)合PFNA對骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者具有顯著的療效，能夠有效促進(jìn)患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨密度改善，加快骨質(zhì)愈合速度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張慶猛,李明,劉培來等.人工關(guān)節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].山東醫(yī)藥,2013,53(1):69-71.

[2] 金黨印,吳斗.DHS與PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后局部骨丟失的比較[J].中國醫(yī)藥指南,2013,29(6):7-8.

[3] 林楊景,李杰,林炎水，等.InterTAN、PFNA和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版),2014,11(3):294-298.

[4] 朱定川,劉雷,高峰，等.DHS與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2013,22(1):18-20.

[5] 吳斗,金黨印,劉強(qiáng)，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折行DHS或PFNA治療術(shù)后局部骨丟失的比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科,2013,42(z1):61-65.

[6] 龔江浩.股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥物治療不穩(wěn)定型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床觀察[J].中醫(yī)正骨,2015,16(4):29-32.

[7] 宋青強(qiáng),申斌.PFNA治療46例骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床分析[J].中外醫(yī)療,2014,25(17):37-38.

[8] 邵建軍,張輝,張海軍，等.PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2014,32(15):137-139.

[9] Sadic S,Custovic S,Jasarevuc M.Proximal femoral nail antirotation in treatment of intertrochanteric hip fractures: a retrospective study in 113 patients[J]..Med Arch，2015，69(6):352-356.

[10] 袁定坤.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘聯(lián)合鮭魚降鈣素治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,37(1):47-49.

[11] 邵賀陽,孟麗娟,陳松濤，等.兩種固定方法治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志,2015,18(6):712-714.

[12] Brunner A, Büttler M, Lehmann U.What is the optimal salvage procedure for cut-out after surgical fixation of trochanteric fractures with the PFNA or TFNA: a multicentre study[J].Injury，2016，47(2):432-438.

[13] Chinzei N,Hiranaka T,Niikura T.Comparison of the sliding and femoral head rotation among three different femoral head fixation devices for trochanteric fractures[J].Clin Orthop Surg，2015，7(3):291-297.

[14] 梁昌詳,詹世強(qiáng),肖丹，等.老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療策略[J].中國矯形外科雜志,2013,21(12):1247-1248.

[15] 劉建.股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折69例臨床報(bào)告[J].中外醫(yī)療,2013,32(34):84-85.