羅雪峰，易知非，謝增如

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病[1]。其臨床特征多表現(xiàn)為骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。在我國骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高，危害大，隨著社會(huì)人口老齡化，骨質(zhì)疏松發(fā)病率在不斷增加[2-6]。骨質(zhì)疏松的治療方法很多，但不能有效治愈，近幾年骨折后骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐漸增加，其治療方法非常困難，而且骨折后骨質(zhì)疏松再骨折的發(fā)生率顯著增高[6]，因此對(duì)于骨折患者圍術(shù)期該如何預(yù)防骨質(zhì)疏松顯得尤為重要。

本研究通過探討和定性分析踝關(guān)節(jié)骨折后發(fā)生骨質(zhì)疏松的相關(guān)影響因素，以便于指導(dǎo)臨床對(duì)高危人群提供更加有效的預(yù)防和治療，對(duì)減少骨折后骨質(zhì)疏松的發(fā)病率具有非常重要的臨床意義。

臨床資料

1 一般資料

收集筆者醫(yī)院2009年1月—2013年12月期間因踝關(guān)節(jié)骨折入院接受治療患者的臨床資料207例，資料完整，根據(jù)骨折后是否發(fā)生OP分為OP組65例(31.4%)和非OP組142例(68.6%)，OP組男性38例(58.5%)，女性27例(41.5%)；年齡42～67歲，平均51.48歲。非OP組男性80例(56.3%)，女性62例(43.7%)；年齡29～53歲，平均51.48歲。骨折后隨訪6個(gè)月，隨訪采用電話、門診復(fù)查和信件相結(jié)合的方式。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南[1]。

3 排除標(biāo)準(zhǔn)

因嚴(yán)重外傷導(dǎo)致多發(fā)性骨折；合并嚴(yán)重心、肺、腎臟疾病不能耐受手術(shù)者；骨折前患有骨質(zhì)疏松癥；合并有惡性腫瘤；合并甲狀旁腺亢進(jìn)癥；合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾??；長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物；資料不全者。

4 評(píng)測方法

骨密度測定采用雙能X線吸收測定法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)，DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)屆公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

5 手術(shù)方法

內(nèi)踝固定采取脛骨正中縱軸線前方直切口入路，進(jìn)行足夠的顯露以進(jìn)行解剖復(fù)位，顯露內(nèi)踝前緣以評(píng)估復(fù)位，沿骨折邊緣少量剝離骨膜，以另外一把點(diǎn)壯骨鉤或Weber鉗把持并加壓骨折塊，以2.5mm鉆頭于完整的遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)干骺端鉆孔以插入骨鉗的尖頭，另外一頭放于內(nèi)踝骨折塊上，以另外一根克氏針插入通過骨折線以防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，當(dāng)骨鉤固定骨折塊后，用手術(shù)刀順肌纖維方向縱劈開淺層三角韌帶，足稍外翻，將2.5mm鉆頭置于內(nèi)踝前丘并沿脛骨縱軸方向鉆孔，然后在丘間凹槽處再次鉆孔，方向與第一個(gè)平行，同時(shí)準(zhǔn)備長的2.0mm、2.4mm、2.7mm螺釘，其可用于固定內(nèi)踝骨折塊。

外踝固定一般選擇外側(cè)直切口，取出軟骨碎片并對(duì)關(guān)節(jié)面壓縮性骨折進(jìn)行復(fù)位，在腓骨后方直切口放置未塑形1/3管型接骨板并以3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定，不管如何選擇切口，應(yīng)注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 單因素t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析

單因素t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示年齡、糖尿病病史、手術(shù)方式、術(shù)后發(fā)生OCS、抗骨質(zhì)疏松治療5個(gè)指標(biāo)在骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。說明以上因素與術(shù)后發(fā)生骨質(zhì)疏松可能存在相關(guān)性。

2 單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析中年齡、糖尿病病史、手術(shù)方式、術(shù)后發(fā)生OCS、抗骨質(zhì)疏松治療5個(gè)指標(biāo)在骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。說明以上因素與踝關(guān)節(jié)骨折后發(fā)生骨質(zhì)疏松可能存在相關(guān)性。

3 多因素Logistic回歸分析

將圍術(shù)期14個(gè)相關(guān)指標(biāo)代入多因素Logistic回歸模型中，在控制和矯正混雜變量后得出對(duì)骨折后發(fā)生骨質(zhì)疏松具有顯著性影響的指標(biāo)有4個(gè)：糖尿病病史、手術(shù)方式、術(shù)后發(fā)生OCS、抗骨質(zhì)疏松治療，在兩組患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中糖尿病病史、術(shù)后發(fā)生OCS為骨折后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其OR值分別為2.84、2.28。手術(shù)方式的選擇和抗骨質(zhì)疏松治療為獨(dú)立保護(hù)因素，其OR值分別為0.32、0.29，而在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)年齡未進(jìn)入最后的Logistic回歸模型，不能成為獨(dú)立影響因素。

表1 踝關(guān)節(jié)骨折后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生OP組和非OP組的基線特征比較

表2 踝關(guān)節(jié)骨折后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生OP的單因素Logistic回歸分析

表3 踝關(guān)節(jié)骨折后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生OP的多因素Logistic回歸分析

討 論

1 單因素分析

在兩種單因素分析中得出一致的結(jié)果，說明t檢驗(yàn)/卡方檢驗(yàn)與單因素Logistic回歸分析是等價(jià)的，兩種方法一起用是為了讓實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有重復(fù)性，多因素分析是為了校正和控制年齡這個(gè)混雜因素進(jìn)一步得到獨(dú)立影響因素。

2 多因素分析

在多因素Logistic分析回歸模型中，糖尿病病史和術(shù)后發(fā)生OCS在兩組患者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其OR值都大于1為骨折后6個(gè)內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 獨(dú)立危險(xiǎn)因素

糖尿病患者易發(fā)生心、腦、腎、眼、神經(jīng)、微血管以及大血管病變等并發(fā)癥在醫(yī)學(xué)界已達(dá)成普遍共識(shí)[7-8]，但糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松癥是近幾年才開始被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)[7-12]，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折后糖尿病與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者考慮糖尿病患者踝關(guān)節(jié)骨折后發(fā)生骨質(zhì)疏松的機(jī)制復(fù)雜，可能與高血糖、胰島素分泌缺乏、胰島素抵抗、雌激素分泌減少、脂肪細(xì)胞因子以及糖尿病并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等引起骨代謝改變有關(guān)[12]，有研究證實(shí)[9]糖尿病患者血清胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平低,IGF-1與胰島素敏感性密切相關(guān),而血液循環(huán)中的IGF-1水平在骨量的獲得和維持上起關(guān)鍵作用，骨折后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，糖尿病患者體內(nèi)的IGF-1水平會(huì)有大幅度變化，導(dǎo)致骨代謝平衡失調(diào)最終發(fā)生骨質(zhì)疏松，在筆者的研究中發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期糖尿病患者中血糖控制不佳的患者更易發(fā)生骨質(zhì)疏松，提示對(duì)于糖尿病患者在圍術(shù)期將血糖控制在較低的水平極為重要。

踝關(guān)節(jié)骨折后骨筋膜室綜合征的發(fā)生主要原因在于外固定的不合理運(yùn)用和固定時(shí)間過長，導(dǎo)致骨折端出血的吸收，局部壓力過大，肌肉、神經(jīng)、骨組織發(fā)生缺血壞死-水腫的惡性循環(huán)，而一旦發(fā)生骨筋膜室綜合征必然影響遠(yuǎn)端血運(yùn)系統(tǒng)的修復(fù)和重建，會(huì)造成整體的壞死加上骨折創(chuàng)傷和復(fù)位時(shí)的牽引、擠壓、折頂、固定這些醫(yī)源性的雙重?fù)p傷破壞了正常結(jié)構(gòu)，骨折后使骨骼賴于生存的血液供應(yīng)受到破壞，必然會(huì)導(dǎo)致骨細(xì)胞的壞死和骨質(zhì)的吸收[13-14]，從而助長后期骨質(zhì)疏松的發(fā)生，然而此項(xiàng)研究的結(jié)果還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，其具體生理、病理機(jī)制還需要進(jìn)一步研究與探討。

4 手術(shù)方式的選擇

在筆者的研究中踝關(guān)節(jié)骨折后手術(shù)方式的選擇極其重要，在骨折后的6個(gè)月內(nèi)行外固定治療的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)是行內(nèi)固定患者的3.13倍，內(nèi)固定治療患者獲益的數(shù)據(jù)非常顯著。

5 抗骨質(zhì)疏松治療

抗骨質(zhì)疏松癥的治療包括藥物治療、飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法，藥物治療包括鈣制劑、維生素D、降鈣素、雙磷酸鹽等藥物的治療，一些研究推薦[15-16]對(duì)于無高危因素的患者建議常規(guī)給予鈣制劑+維生素D的聯(lián)合治療可有效預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，對(duì)于具有較多高危因素比如年齡較大、糖尿病病史、術(shù)后并發(fā)癥較多的患者建議給予鈣制劑+雙磷酸鹽治療可收到良好的療效?？傮w來說，抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應(yīng)用較為復(fù)雜，要考慮到藥物間的相互作用，評(píng)價(jià)潛在的不良反應(yīng)和治療效益，此外還應(yīng)考慮藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)影響。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)療法可以有效緩解疼痛，改善骨密度和日常生活活動(dòng)能力。

基于以上研究結(jié)果筆者認(rèn)為對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折患者選擇內(nèi)固定術(shù)，合并糖尿病合理控制血糖，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥和選擇合理抗骨質(zhì)疏松方法治療、早期功能鍛煉可有效預(yù)防后期骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

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