李俊峰，王歆峰，陳 昆

老齡股骨頸骨折患者，因骨折愈合率低，一般不采取復(fù)位內(nèi)固定，而為減少長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[1-3]。對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有多種手術(shù)入路，各種入路各有優(yōu)勢。前方入路具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來正在被逐步推廣[4]。由于第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科多采用前方入路或傳統(tǒng)的后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，本研究回顧性分析了2012年1月—2015年12月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所創(chuàng)傷外科收治行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的203例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，對兩種不同的手術(shù)入路進(jìn)行比較，以評價(jià)前方入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用。

臨床資料

1 一般資料

股骨頸骨折患者203例，男性91例，女性112例；年齡60～81歲，平均70.3歲，均為單側(cè)新鮮閉合性骨折。受傷原因：摔傷148例，撞擊傷45例，高處墜落傷10例。合并疾?。涸l(fā)性高血壓108例，腦血管病57例，糖尿病54例，心肺疾病39例，輕、重度骨質(zhì)疏松149例。受傷至手術(shù)時(shí)間：1～7d，平均2.1d。采用前方入路104例(A組)，后外側(cè)入路99例(B組)。兩組患者術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：非股骨頸骨折及未行髖關(guān)節(jié)置換者。

2 手術(shù)方法

患者均在靜吸全麻下手術(shù)。A組104例均采用前方入路，切口自髂前上棘至縫匠肌外側(cè)，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。順縫匠肌及闊筋膜張肌間隙切開，暴露股直肌，將縫匠肌和股直肌拉向內(nèi)側(cè)，暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，T形切開，靠髖臼側(cè)切斷股骨頭圓韌帶，取出股骨頭。再截骨并保留1.5 cm左右股骨矩。用髖臼銼以前傾15°、外翻40°打磨髖臼，并選擇相應(yīng)型號(hào)進(jìn)行骨水泥或生物學(xué)固定。調(diào)整術(shù)野，暴露股骨近端，髓腔銼擴(kuò)髓，骨水泥或生物學(xué)安裝人工假體柄并復(fù)位。沖洗后放置負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊、肌肉、皮膚。

B組99例均采用后外側(cè)入路，按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口入路。切口自大粗隆上、髂后上棘下4～5cm處。沿肌纖維方向分離臀大肌并向后方牽拉，顯露脂肪層下的外旋肌群。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，切斷梨狀肌、上下孖肌和閉孔內(nèi)肌肌腱。盡量保護(hù)股方肌。暴露后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊，靠髖臼側(cè)切斷股骨頭圓韌帶，取出股骨頭。余步驟同A組。

3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢外展中立位，術(shù)后12h給予利伐沙班(德國拜耳，10mg)抗凝治療，10mg/次，1次/d。術(shù)后48h拔除引流管，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片觀察假體位置。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者直腿抬高實(shí)驗(yàn)，根據(jù)患者具體情況48h～7d下地，在助行器輔助下行走。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

術(shù)后A組患者隨訪99例(95.2%)，B組隨訪95例(96.0%)，隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，平均16.5個(gè)月。手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。手術(shù)切口長度、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后下地扶拐負(fù)重時(shí)間兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、出血情況的比較

表2 兩組住院天數(shù)、下地扶拐負(fù)重時(shí)間的比較

表3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

討 論

股骨頸是老年人常見的骨折部位，內(nèi)固定手術(shù)通常需要較長的臥床時(shí)間，將增加老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率，如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等[5-6]。而髖關(guān)節(jié)置換可明顯減少臥床時(shí)間，因此，越來越多的老年股骨頸骨折選擇采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)[2,7-8]。

髖關(guān)節(jié)置換有多種手術(shù)入路，本研究對比了前方入路和后外側(cè)入路。相對于后外側(cè)入路，前方入路在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地扶拐負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)方面具有明顯優(yōu)勢。前方入路沿著肌間隙順行切開，直接暴露關(guān)節(jié)囊，而不需要離斷肌肉，明顯減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量[9]。另外不離斷肌肉可盡量的保留肌肉活性和減少術(shù)后疼痛，從而減少術(shù)后下地扶拐負(fù)重時(shí)間和住院天數(shù)[10]。有研究使用MRI檢查術(shù)后6個(gè)月的髖周肌肉組織橫斷面及脂肪浸潤程度，證實(shí)了前方入路可更好的保護(hù)髖周軟組織[11]。

術(shù)者還發(fā)現(xiàn)在前方入路中，患者取仰臥位，體位不易改變，判斷髖臼假體植入角度有個(gè)穩(wěn)定的參照體系。而后外側(cè)入路患者取側(cè)臥位，盡管有擋板阻擋，仍容易受到外力出現(xiàn)體位改變，從而影響術(shù)中假體植入角度的判斷[12]。但腹型肥胖的患者(BMI>28)，因髖關(guān)節(jié)前方脂肪層較厚影響髖臼顯露，腹部膨隆阻擋股骨側(cè)擴(kuò)髓，導(dǎo)致前方入路手術(shù)顯露和操作均較為困難。

綜上所述，盡管對于肥胖患者前方入路行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在困難，但前方入路可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少出血、縮短臥床時(shí)間，并有利于判斷髖臼假體的植入角度。

[1] 黃杰，黃英，劉瑾.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療老年移位性股骨頸骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2012,15(6):681-683.

[2] 戴先文，賈曉康，李宇，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折[J].臨床骨科雜志，2011,14(3):310-312.

[3] 戴軍，趙鑒非，佟剛.老年髖部骨折內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016,18(2):105-108.

[4] Langlois J，Delambre J，Klouche S，et al.Direct anterior Hueter approach is a safe and effective approach to perform a bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fracture: outcome in 82 patients[J].Acta Orthop，2015,86(3):358-362.

[5] 黃屾.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療新鮮移位的老年股骨頸骨折的療效對比[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016,18(4):223-225.

[6] 王培文，李毅中，林金礦，等.脆性髖部骨折的近期死亡率及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].中華骨科雜志，2014,34(7):730-735.

[7] Roberts KC，Brox WT，Jevsevar DS，et al.Management of hip fractures in the elderly[J].J Am Acad Orthop Surg，2015,23(2):131-137.

[8] 付穩(wěn)，徐耀增，耿德春，等.采用錐形股骨近端組配柄假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013,29(12):1138-1142.

[9] Oinuma K，Tamaki T，Miura Y，et al.Total hip arthroplasty with subtrochanteric shortening osteotomy for Crowe grade 4 dysplasia using the direct anterior approach[J].J Arthroplasty，2014,29(3):626-629.

[10] Zawadsky MW，Paulus MC，Murray PJ，et al.Early outcome comparison between the direct anterior approach and the mini-incision posterior approach for primary total hip arthroplasty: 150 consecutive cases[J].J Arthroplasty，2014,29(6):1256-1260.

[11] Lüdemann M，Kreutner J，Haddad D，et al.MRI-based measurement of muscle damage after minimally invasive hip arthroplasty[J].Orthopade，2012,41(5):346-353.

[12] 沈永輝，周健，章小君，等.自動(dòng)角度測量儀用于測量全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中前傾角的效果[J].臨床骨科雜志，2015,(4):429-431,432.