沈 政，余潤澤，喻德富，陳 濤

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床一種比較常見的骨折類型，約占髖部骨折的一半[1]。老年患者居多，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)。由于髖部骨折后，限制了患者行走，患者長期臥床將產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。因此，對于髖部骨折，如無禁忌證，目前皆選擇手術(shù)治療。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，根據(jù)Evans分型，Ⅰ型1組和Ⅰ型2組為穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，約占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的72%[2]。目前不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)文獻較多，占多數(shù)的穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折治療的文獻為數(shù)不多。筆者本文就近2年收治的穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)情況作一回顧分析。

臨床資料

1 一般資料

回顧分析2014年12月—2017年1月安徽省第二人民醫(yī)院骨科收治的穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折36例，21例行PFLP內(nèi)固定，15例行PFNA內(nèi)固定。PFLP組21例，男性12例，女性9例；年齡32～92歲，平均71.05歲；左側(cè)10例，右側(cè)11例，根據(jù)Evans分型，Ⅰ型1組10例，Ⅰ型2組11例。PFNA組15例，男性10例，女性5例；年齡40～89歲，平均67.20歲；左側(cè)5例，右側(cè)10例，根據(jù)Evans分型，Ⅰ型1組4例，Ⅰ型2組11例。兩組患者年齡、性別、側(cè)別、Evans骨折分型等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者脛骨結(jié)節(jié)骨牽引2～7d，完善術(shù)前心電圖、胸片、常規(guī)化驗檢查，合并內(nèi)科相關(guān)疾患者，請相關(guān)內(nèi)科會診，調(diào)整至無手術(shù)禁忌證情況下，再行手術(shù)治療。

3 材料

手術(shù)使用股骨近端鎖定鋼板及股骨近端髓內(nèi)釘為創(chuàng)生醫(yī)療器械(中國)有限公司生產(chǎn)。

4 手術(shù)方法

患者仰臥位于可透視牽引手術(shù)床，牽引下C臂機透視正側(cè)位確認(rèn)骨折位置良好。

PFLP組：取大腿近端外側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子向下縱行切口長約12cm。分開股外側(cè)肌部分止點，剝離部分骨膜。在大轉(zhuǎn)子下方放置股骨近端解剖鎖定加壓鋼板，調(diào)整其與股骨干敷貼后，由鋼板近端3枚螺釘孔安裝導(dǎo)向器后，向股骨頸內(nèi)植入3枚2.0mm導(dǎo)針。透視正側(cè)位，見3枚導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)，最下方1枚導(dǎo)針固定在股骨距上，導(dǎo)針深度達(dá)軟骨下骨。測量擬安裝螺釘長度，安裝鎖釘鉆頭套筒，空心鉆鉆孔后植入螺釘，最后植入股骨干上及其近端鎖定螺釘(一般4～5枚)。放置引流管，閉合切口。

PFNA組：在股骨大轉(zhuǎn)子上方約1cm處，向近側(cè)作長約5cm縱行切口。逐層切開，鈍性分離至大轉(zhuǎn)子頂點，在其頂點偏外側(cè)約中央略偏前方位置，定位針定位，C臂機透視開口位置滿意后，開口器開口，插入導(dǎo)針，鉆頭擴大進針點后，將安裝好導(dǎo)航架的PFNA插入髓腔。C臂機透視顯示PFNA的深度滿意后，依據(jù)導(dǎo)航架，經(jīng)近端套筒向股骨頸內(nèi)植入導(dǎo)針，注意導(dǎo)針的深度和在股骨頸內(nèi)的位置，一般正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中央，深度達(dá)軟骨下骨，注意尖頂距<25mm。透視確認(rèn)位置滿意后，沿套筒將螺旋刀片錘入。依據(jù)鎖定裝置加壓，經(jīng)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器定位鎖定孔，鉆頭鉆孔后，擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。去除導(dǎo)航架，再于主釘尾端安放釘尾帽。放置引流管，閉合切口。

5 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后下地負(fù)重時間、影像學(xué)愈合時間、術(shù)后3個月Harris評分、髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者術(shù)后隨訪3～18個月，PFLP組與PFNA組手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但PFNA組在術(shù)中出血量較PFLP組少，術(shù)后下地負(fù)重時間及影像學(xué)愈合時間上較PFLP組提前(P<0.01)。兩組術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率均能達(dá)到70%以上，兩組髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。兩組均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染、骨折畸形愈合、不愈合、內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

討 論

對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，目前的治療方法已基本統(tǒng)一，如無明確禁忌證，應(yīng)積極手術(shù)治療。目前大部分文獻關(guān)注不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療，對穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療反而容易忽視。對于手術(shù)內(nèi)固定的選擇一直存在爭議，髓外固定系統(tǒng)中的動力髖螺釘(DHS)由于具有可重復(fù)、可靠結(jié)果，既往認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，但隨著髓內(nèi)固定系統(tǒng)如Inter TAN、伽馬釘、PFNA等出現(xiàn)，目前臨床應(yīng)用有超過髓外固定趨勢，并且相關(guān)報道髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外固定[5-6]。但也有報道髓內(nèi)釘?shù)氖褂昧吭黾硬⒉荒芨纳婆R床結(jié)果，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1]。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

a b c

圖1 患者女性，85歲，下床時摔倒。a.術(shù)前X線片，股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans分型Ⅰ型2組；b.術(shù)后即刻X線片；c.術(shù)后9周X線片，提示骨折線消失，骨折愈合

a b c

圖2 患者男性，85歲，行走時摔倒。a.術(shù)前X線片，股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans分型Ⅰ型1組；b.術(shù)后即刻X線片；c.術(shù)后13周X線片，提示骨折線消失，骨折愈合

PFLP由于其能提供解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，保護血供，較其他內(nèi)固定具有更強生物力學(xué)上優(yōu)勢[4]，很快大量應(yīng)用于臨床。由于其近端鎖定釘孔傾斜設(shè)計符合人體解剖學(xué)特點，適應(yīng)股骨近端前傾及頸干角，以及近端3枚鎖定螺釘使應(yīng)力分散，鎖定于外側(cè)鋼板上，牢固把持股骨頭頸，更有利于疏松骨質(zhì)的固定。其近端處于股骨距的鎖定螺釘起到內(nèi)側(cè)支撐作用，可有效防止骨折內(nèi)翻塌陷移位[7]。同時，股骨頸內(nèi)螺釘直徑一般為6.5mm,直徑較小，對股骨頭頸內(nèi)血供影響較小。但即使其能提供成角穩(wěn)定，機械力學(xué)研究顯示PFLP提供更多的是軸向強度，抗旋轉(zhuǎn)力較弱，存在一定的失敗風(fēng)險[8]。本研究中，PFLP組患者出血量較多，也是其劣勢表現(xiàn)。但最終均能順利達(dá)到骨折愈合，考慮與所選擇病例有關(guān)，本研究選擇的全部是穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折。

股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于髓內(nèi)固定，生物學(xué)上力臂縮短，是處理股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種理想的內(nèi)固定材料，尤其是PFNA。其通過對股骨頸內(nèi)打入螺旋刀片，在打入過程將釘?shù)纼?nèi)骨質(zhì)擠壓入周圍骨質(zhì)，使得抗拔出力增加，再通過尾端螺帽鎖定螺旋刀片，起到支撐及抗旋轉(zhuǎn)作用，其創(chuàng)傷小，有利于骨折愈合，多項研究證實其可以作為不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)秀方案[6,9-10]。對穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，PFNA優(yōu)于髓外固定的DHS[3]，本研究也得出了同樣的結(jié)論，PFNA優(yōu)于髓外固定的PFLP。

總之，對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療，通過筆者的治療發(fā)現(xiàn)，無論是應(yīng)用PFLP內(nèi)固定還是PFNA內(nèi)固定，都能達(dá)到良好的骨折愈合，大多數(shù)均能獲得優(yōu)良的髖關(guān)節(jié)功能。但在減少術(shù)中出血、減少臥床時間、減少骨折愈合時間方面，PFNA更為優(yōu)秀，可能與術(shù)中顯露骨折處較少、對骨折處軟組織及其血運干擾較少有關(guān)，仍需進一步研究。

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