李全修，陳曉東，趙海博,梁鵬展

中青年胸腰椎骨折是脊柱外科一種常見類型的骨折，臨床上多以骨折復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定治療為主。在手術(shù)治療中，復(fù)位是治療的重要環(huán)節(jié)，目前復(fù)位方法以椎弓根釘固定撐開復(fù)位和體外手法復(fù)位為主。但臨床治療中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)上述復(fù)位方法治療，部分骨折仍不能達(dá)到理想的復(fù)位狀態(tài)。深圳平樂骨傷科醫(yī)院自2012年2月以來，采用經(jīng)椎弓根外穿刺，椎體內(nèi)骨折撬撥復(fù)位、植骨、椎弓根釘內(nèi)固定治療中青年胸腰椎骨折，取得較好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2012年2月—2015年3月期間收治的胸腰椎骨折患者64例，觀察組和對照組各32例。觀察組:男性25例，女性7例；年齡21～54歲，平均38.46歲；道路交通傷9例，高處墜落傷19例，重物壓砸傷4例；骨折節(jié)段：T101例，T115例，T1211例，L19例，L23例，L31例，L42例；骨折Denis分型：椎體壓縮骨折B型者15例，椎體壓縮骨折D型者10例，椎體爆裂骨折B型者7例。對照組:男性26例，女性6例；年齡22～56歲，平均40.37歲；道路交通傷10例，高處墜落傷18例，重物壓砸傷4例；骨折節(jié)段：T101例，T114例，T1212例，L111例，L22例，L31例,L41例；骨折Denis分型：椎體壓縮骨折B型者16例，椎體壓縮骨折D型10例，椎體爆裂骨折B型者6例。內(nèi)固定器械均采用深圳斯馬有限公司脊柱內(nèi)固定器械，撬撥穿刺針采用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司4.0mm一體椎體成形穿刺針，植入同種異體骨由山西奧瑞生物材料有限公司提供。患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)通過X線及CT檢查確診為胸腰椎骨折，且Denis分型為椎體壓縮骨折B型、D型，椎體爆裂骨折B型；(2)骨折為2周內(nèi)的新鮮骨折；(3)無脊髓神經(jīng)損傷；(4)無其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮或爆裂骨折；(2)2周以上的陳舊性骨折；(3)脊柱腫瘤和脊柱結(jié)核所致的病理性骨折；(4)未能按要求來院復(fù)查和隨診的病例。

3 治療方法

兩組手術(shù)均采用后正中入路，分離兩側(cè)豎脊肌止橫突根部，于傷椎的上、下椎各植入2枚椎弓根螺釘。觀察組應(yīng)用穿刺針經(jīng)切口內(nèi)進(jìn)行穿刺，穿刺針經(jīng)傷椎橫突根部上方、椎弓根外上方(即椎上切跡外側(cè))進(jìn)入椎體。根據(jù)術(shù)前三維CT中骨折線部位，選擇穿刺方向，使穿刺針進(jìn)入骨折線。B型的椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折經(jīng)X線透視以確定穿刺針進(jìn)入骨折線，深度至骨折塊中部水平處。D型椎體壓縮骨折穿刺方向應(yīng)指向椎體壓縮骨折嚴(yán)重部位，穿刺深度應(yīng)至椎體前1/4的骨折線處，在矢狀面上應(yīng)接近椎體中線。穿刺成功后，安裝椎弓根釘連接棒，并鎖緊下位椎弓根釘螺母。穿刺針以椎弓根根部的皮質(zhì)骨為支點進(jìn)行骨折撬撥復(fù)位，并讓臺下助手抬高患者肩部，使腰椎后伸輔助復(fù)位，同時釘棒撐開并鎖緊上位椎弓根釘螺母。X線透視確定復(fù)位良好后，經(jīng)穿刺針進(jìn)行傷椎內(nèi)大量植骨。左右穿刺側(cè)的選擇應(yīng)根據(jù)椎體左右骨折的程度、骨折塊大小確定，必要時可行雙側(cè)穿刺撬撥復(fù)位。對照組僅行釘棒撐開及復(fù)位固定，同時亦行抬高患者肩部、腰椎后伸輔助復(fù)位，并經(jīng)傷椎椎弓根穿刺椎體內(nèi)植骨。術(shù)中均放置雙側(cè)負(fù)壓引流管引流，日引流液<20mL拔管。術(shù)后3～5d，患者戴支具下床活動，術(shù)后3個月去除外固定支具，10～14個月骨折愈合取出內(nèi)固定，內(nèi)固定取出后6個月末次隨訪。術(shù)后1、6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪拍攝腰椎正側(cè)位X線片。

4 觀察參數(shù)

4.1圍手術(shù)期參數(shù) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間。

4.2腰部功能評價參數(shù) 對患者手術(shù)前、術(shù)后1個月和6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪時腰部疼痛進(jìn)行視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。術(shù)后6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪時進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)評分(Oswestry dability index，ODI) 。

4.3影像學(xué)參數(shù) 測量患者手術(shù)前、后椎體前、后緣高度比值及后凸Cobb角。傷椎前、后緣高度百分比=傷椎前、后緣實際高度/[(傷椎上位椎體前、后緣高度+傷椎下位椎體前、后緣高度)/2]×100%。后凸Cobb角指傷椎上位椎體上終板線垂線與傷椎下位椎體下終板線垂線的夾角。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

患者手術(shù)均順利完成，患者術(shù)后均無感染、內(nèi)固定失效及神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。兩組間圍手術(shù)期參數(shù)比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表1。兩組術(shù)前傷椎前、后緣高度百分比、后凸Cobb角比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)前與術(shù)后末次隨訪傷椎體前、后緣高度、后凸Cobb角比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪時兩組間椎體前緣高度及后凸Cobb角比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪時兩組間椎體后緣高度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組椎體前、后緣高度、后凸Cobb角術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪各時間點之間參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2～4。術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪時兩組間VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。術(shù)后6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪兩組間ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。典型病例見圖1。

表1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較

表2 兩組傷椎體前緣高度百分比比較(%)

術(shù)前與末次隨訪兩時間點間方差齊性檢驗為方差不齊，行t檢驗，觀察組：t=9.63，P=0.00；對照組：t=7.92，P=0.00。術(shù)后觀察組各時間點方差分析結(jié)果，F(xiàn)=0.84，P=0.48；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05。術(shù)后對照組各時間點方差分析結(jié)果，F(xiàn)=0.02，P=1.00；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05

表3 兩組傷椎體后緣高度百分比比較(%)

術(shù)前與末次隨訪兩時間點間方差齊性檢驗為方差不齊，行t檢驗，觀察組：t=6.302，P=0.000；對照組：t=5.060，P=0.000。術(shù)后觀察組各時間點方差分析結(jié)果，F(xiàn)=0.074，P=0.981；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05。術(shù)后對照組各時間點方差分析結(jié)果，F(xiàn)=0.082，P=0.971；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05

表4 兩組傷椎體后凸Cobb角比較(°)

術(shù)前與末次隨訪兩時間點間方差齊性檢驗為方差不齊，行t檢驗，觀察組：t’=25.932，P=0.000；對照組：t’=18.470，P=0.000。觀察組術(shù)后各時間點方差分析結(jié)果，F(xiàn)=0.837，P=0.482；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05。對照術(shù)后組各時間點方差分析結(jié)果，F(xiàn)=0.024，P=1.002；SNK-q檢驗兩兩比較，P均>0.05

表5 兩組術(shù)前術(shù)后及末次隨訪VAS評分比較(分)

表6 兩組術(shù)前術(shù)后及末次隨訪ODI評分比較(分)

a b c

圖1 患者男性，42歲，高處墜落致L4椎體B型爆裂性骨折。a.術(shù)前正側(cè)位X線片；b.術(shù)中撬撥復(fù)位；c.術(shù)后正側(cè)位X線片

討 論

1 經(jīng)椎弓根外撬撥復(fù)位的優(yōu)勢

在當(dāng)今脊柱內(nèi)固定器械高速發(fā)展的時代，部分胸腰椎骨折復(fù)位仍不甚滿意，導(dǎo)致術(shù)后椎體高度丟失和遲發(fā)性角狀后凸[1]。目前,胸腰椎骨折多采用術(shù)中釘棒撐開復(fù)位或術(shù)前、術(shù)中三步復(fù)位法復(fù)位，該兩種復(fù)位方法是靠前縱韌帶等的牽拉對骨折椎體前方進(jìn)行復(fù)位，但對于Denis分型椎體壓縮骨折B型、D型和椎體爆裂骨折B型等患者不易達(dá)到理想的復(fù)位狀態(tài)，術(shù)后往往遺留椎體上終板的凹陷、椎間盤疝入椎體或椎體前緣高度恢復(fù)不良等。曹興兵等[2]應(yīng)用髓核鉗經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，對骨折進(jìn)行撐開復(fù)位，獲得較好的臨床效果。但該種方法存在撐開范圍小、幅度不夠大等缺點，且受椎弓根大小、穿刺方向的限制，臨床應(yīng)用較局限。敖俊等[3]經(jīng)椎管內(nèi)用中號彎刮勺撬撥復(fù)位，效果顯著，但復(fù)位時需打開椎管，對無神經(jīng)損傷的骨折會造成新的創(chuàng)傷和神經(jīng)干擾。朱立帆等[4]通過傷椎內(nèi)植釘對上終板起到一定的撬撥復(fù)位和支撐作用，使骨折塊得到較好的回納，但其撬撥幅度減小，對上終板凹陷嚴(yán)重的病例，效果較差。本研究經(jīng)椎弓根外對骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，不受撬撥復(fù)位方向和幅度的影響，同時也避免了打開椎管的創(chuàng)傷和對神經(jīng)的干擾。

2 經(jīng)椎弓根外撬撥復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定的可行性

解剖學(xué)的可行性：(1)胸腰椎的椎弓根是每節(jié)脊椎骨中較堅硬的部位，在Denis分型椎體壓縮骨折B型、D型和椎體爆裂骨折B型中較少受到損傷，在撬撥復(fù)位時，其可作為一個良好的支點；(2)在椎弓根根部上緣與椎體后緣交界存在一切跡，術(shù)中用穿刺針較易觸及，可作為穿刺進(jìn)針點的標(biāo)記；(3)穿刺針經(jīng)該點進(jìn)入椎體后，術(shù)者可根據(jù)骨折類型與部位在三維面上調(diào)整穿刺針的穿刺方向，而較少受到限制，有利于穿刺針進(jìn)入骨折線，并找到理想的撬撥復(fù)位點，以致在撬撥時使骨折更易于復(fù)位且不易造成新的損傷；(4)術(shù)中穿刺時，穿刺針可緊貼解剖標(biāo)志明顯的上關(guān)節(jié)突外緣及橫突上緣進(jìn)入，不會因偏上或偏外而導(dǎo)致出口神經(jīng)根、胸腹膜等內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的損傷；(5)該撬撥復(fù)位方法無需打開椎管，不會造成硬脊膜及神經(jīng)根的干擾和損傷。

撬撥器械的可行性：(1)本研究中，采用椎體成形4.0mm直徑穿刺針進(jìn)行穿刺撬撥復(fù)位，該器械具有較強(qiáng)的硬度和較長的力臂，能輕松使骨折獲得較好的復(fù)位；(2)前方尖銳的圓形穿刺針有利于穿過椎體后緣堅硬的皮質(zhì)骨，也有利于在椎體調(diào)整穿刺方向；(3)穿刺針為針套合一，撬撥復(fù)位后，拔出針芯，可直接經(jīng)穿刺針通道植骨，無需再經(jīng)椎弓根穿刺植骨，該方法植骨方便快捷，且植骨恰好位于骨折及骨缺損處，更易達(dá)到理想的植骨效果；(4)穿刺針較刮勺等器械對骨折椎體造成的二次損傷較輕，不至于因損傷椎體而造成松質(zhì)骨內(nèi)出血。

3 椎體內(nèi)撬撥復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定的有效性

本研究手術(shù)均由同組高年資醫(yī)師完成，術(shù)中椎弓根置釘后即進(jìn)行傷椎穿刺，再行上棒固定，以防先上棒而遮擋穿刺視野，給手術(shù)帶來不便，拖延手術(shù)時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組之間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢娗藫軓?fù)位并不會加重椎體損傷，不會增加出血量、手術(shù)時間及住院時間，手術(shù)安全可靠。

脊柱骨折傳統(tǒng)復(fù)位方法骨折復(fù)位不理想，直接對骨折椎體進(jìn)行復(fù)位已成為多年來脊柱外科醫(yī)師潛心研究的方向。杜心如等[5]通過尸體模擬置釘發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎置釘可直接將椎體終板撬撥復(fù)位，有利于傷椎前緣高度的恢復(fù)，為椎體內(nèi)撬撥復(fù)位提供了臨床治療依據(jù)。有學(xué)者通過特殊器械對骨折椎體直接進(jìn)行復(fù)位，并取得了較好的治療效果[2-3，6-7]。本研究是在上述研究的基礎(chǔ)上，將經(jīng)椎弓根外穿刺、經(jīng)椎弓根外撬撥復(fù)位、植骨、內(nèi)固定方法(觀察組)與經(jīng)釘棒撐開復(fù)位固定、傷椎椎弓根穿刺椎體內(nèi)植骨方法(對照組)相比較，兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、取出內(nèi)固定前、末次隨訪時各時間點VAS評分及ODI評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，即在短、中期的隨訪中，觀察組術(shù)后腰部疼痛及日常生活狀況較對照組未見明顯差異。兩種治療方法均可使骨折椎體前、后緣高度、后凸Cobb角得到恢復(fù)。通過觀察組和對照組術(shù)后末次隨訪結(jié)果相比較，末次隨訪傷椎體前緣高度百分比[(98.08±1.63)%vs. (93.15±2.51)%]、后緣高度百分比[(98.55±2.57)%vs. (96.15±4.82)%]和后凸Cobb角[(3.62±2.56)°vs. (7.63±3.61)°]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姴捎媒?jīng)椎弓根外穿刺撬撥復(fù)位、植骨、椎弓根釘內(nèi)固定的方法優(yōu)于采用椎弓根釘棒撐開復(fù)位固定、傷椎椎弓根穿刺植骨治療的方法，前者能使椎體前、后緣高度、后凸Cobb角較后者得到更好的改善與恢復(fù)。由此，經(jīng)椎弓根外穿刺撬撥復(fù)位、植骨、椎弓根釘內(nèi)固定的方法是治療Denis B型、D型椎體壓縮骨折和B型椎體爆裂骨折的有效方法。亦可在Denis B型、D型椎體壓縮骨折和B型椎體爆裂骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療時，若骨折椎體復(fù)位不甚理想，可經(jīng)椎弓根外穿刺、經(jīng)椎弓根外撬撥復(fù)位，以達(dá)到骨折的理想復(fù)位。

本研究中采用穿刺針撬撥骨折復(fù)位后，直接經(jīng)穿刺針通道進(jìn)行植骨，這時植骨恰好位于骨折線和骨缺損處。在植骨時還可調(diào)整穿刺針方向?qū)侨睋p處進(jìn)行大量植骨，減少空腔的殘留，末次隨訪未見“蛋殼”效應(yīng)的發(fā)生。曹杰等[8]在骨折處注入硫酸鈣骨髓泥，有效預(yù)防了椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后“蛋殼”效應(yīng)的發(fā)生。無論是在骨折缺損處植骨，還是注入硫酸鈣骨水泥，皆是充分填充椎體壓縮復(fù)位后所形成的空腔，讓植骨與體內(nèi)骨充分接觸。胡海剛等[9]認(rèn)為“蛋殼”效應(yīng)與椎體壓縮程度及骨密度等因素有關(guān)。根據(jù)Wolff定律可知，只有骨質(zhì)之間相互接觸，接受力的傳導(dǎo)，才能有效促進(jìn)骨質(zhì)生長，從而避免“蛋殼”效應(yīng)發(fā)生。本研究認(rèn)為骨折椎體內(nèi)大量植骨，讓骨質(zhì)之間充分接觸，是減少胸腰椎骨折術(shù)后“蛋殼”效應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。

總之，經(jīng)椎弓根外穿刺直接對塌陷的骨折塊進(jìn)行撬撥復(fù)位、植骨、椎弓根釘內(nèi)固定可對Denis B型、D型椎體壓縮骨折和B型椎體爆裂骨折進(jìn)行良好的骨折復(fù)位，更好地恢復(fù)骨折椎體前、后緣高度和后凸Cobb角，術(shù)中植骨準(zhǔn)確充分，有望減少角狀后凸畸形的發(fā)生率。

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