孟乘飛，宋 虎，王小陣，汪國(guó)棟，劉曦明

骨盆骨折多由高能量暴力導(dǎo)致，常合并嚴(yán)重的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，大出血引起的失血性休克往往是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，其病死率高達(dá)5%～20%[1]。外固定架對(duì)骨盆前環(huán)骨折或恥骨聯(lián)合分離可進(jìn)行簡(jiǎn)單而有效的固定，不僅可以控制損傷進(jìn)一步發(fā)生，而且能夠到達(dá)終極治療的目的[2]。但單純外固定支架固定復(fù)雜型骨盆骨折很難起到有效的固定作用，無(wú)法糾正骨盆在縱向上的移位或維持復(fù)位效果[3]。3D導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下置入經(jīng)S1骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定可使損傷的骶髂復(fù)合體在脫位或傾向垂直移位上獲得良好固定[4]，但骶髂關(guān)節(jié)螺釘起到穩(wěn)定作用的前提是骨盆前環(huán)在橫向移位方面得到有效固定。因此，在外固定支架有效固定骨盆前環(huán)的前提下，經(jīng)皮置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘可使Tile B/C型骨盆骨折獲得最佳的固定效果。本文回顧性分析2015年3月—2016年5月解放軍武漢總醫(yī)院在3D導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療18例Tile B/C型骨盆骨折患者，其中獲得隨訪的患者術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本研究共納入患者18例，其中男性11例，女性7例；年齡為18～63歲，平均35.5歲。致傷原因：道路交通傷11例，高處墜落傷5例，其他傷2例。骨折骨盆按Tile分型：B1型7例，B2型5例，B3型2例；C1型3例，C2型1例。合并傷：早期失血性休克2例；硬膜外血腫1例，腦部挫裂傷2例；多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑?例；尿道損傷1例；胸腰椎骨折2例，四肢多發(fā)性骨折4例；腰骶干損傷2例，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木及患側(cè)下肢感覺(jué)減退，經(jīng)患側(cè)下肢牽引后，麻木癥狀改善?；颊呷朐汉蟊O(jiān)測(cè)生命體征，有出血性休克者及時(shí)給予補(bǔ)液、輸血，生命體征平穩(wěn)后，行骨盆X線片及CT三維重建，對(duì)骨盆縱向移位較明顯者，患側(cè)行牽引，持續(xù)至手術(shù)當(dāng)天；在明確患者無(wú)手術(shù)禁忌癥情況下，給予安排手術(shù)。本組患者受傷至手術(shù)時(shí)間為7～10 d，平均6.5d。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2015年3月—2016年5月筆者醫(yī)院收治的Tile B/C型骨盆骨折患者；(2)受傷至手術(shù)時(shí)間≤3周的閉合性骨盆骨折；(3)雙側(cè)髂嵴無(wú)明顯骨折。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；(2)髂骨進(jìn)針點(diǎn)周圍粉碎性骨折者；(3)合并嚴(yán)重的神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷者；(4)患有嚴(yán)重精神疾病者；(5)大劑量牽引下骨折縱向移位無(wú)改善者。本研究得到解放軍武漢總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

術(shù)中應(yīng)用可視導(dǎo)航設(shè)備顯示儀(Laptop型， Stryker公司，美國(guó))，包括患者示蹤器、導(dǎo)針追蹤器、空間定位裝置、三維圖像顯示屏及C形臂機(jī)靶罩，以及3D C形臂X線機(jī)(Arcadis orbic 3D，Siemens公司，德國(guó))，6.5 mm或7.3 mm的空心螺釘(常州華森公司)，可透視X線手術(shù)床等器械設(shè)備。外固定器械準(zhǔn)備：外固定支架配套器械及工具(蘇州愛(ài)得醫(yī)療器械有限公司)；電鉆(直徑3.5 mm鉆頭)及軟組織保護(hù)套筒；椎弓根釘開(kāi)路錐及球頭探針(張家港三興醫(yī)療器械有限公司)；各型號(hào)克氏針。

3D導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入及外固定架的安裝均由筆者科室創(chuàng)傷專業(yè)組副高及以上醫(yī)師操作?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，透視骨盆復(fù)位情況，對(duì)縱向移位明顯者，持續(xù)行大劑量(9～12kg)0.5h(圖1)，復(fù)位滿意后，開(kāi)始行前環(huán)外固定架，后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定。根據(jù)前環(huán)損傷程度的不同，其中3例患者前環(huán)行單組式外固定架，15例患者行雙組式外固定架。常規(guī)消毒鋪巾，記號(hào)筆標(biāo)記外固定釘進(jìn)針點(diǎn)，單組式直接取雙側(cè)髂前下棘上方2cm，雙組式外固定架再取雙側(cè)髂前上棘上方7cm，髂前下棘進(jìn)針時(shí)，開(kāi)路錐指向骶髂關(guān)節(jié)方向，與橫狀面約成角45°，與矢狀面成角15°～20°；在髂嵴區(qū)進(jìn)針時(shí)，開(kāi)路錐指向髖臼方向，與矢狀面成角15°～20°，開(kāi)路錐旋轉(zhuǎn)開(kāi)深5～6cm，然后用球形探針探查通道是否穿破骨盆內(nèi)外側(cè)板，用“T”柄擰入直徑為4.0mm或5.0mm的Schanz針，裝置釘棒夾頭，調(diào)整位置，連接橫連桿，在擠壓或分離手法復(fù)位骨盆前環(huán)的前提下，完全鎖定外固定架釘棒夾頭。將示蹤器固定于健側(cè)外固定支架上，注冊(cè)導(dǎo)航設(shè)備，術(shù)中確保各個(gè)導(dǎo)航設(shè)備均在導(dǎo)航儀探測(cè)范圍內(nèi)。術(shù)前根據(jù)患者損傷情況確定骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)、方向、螺釘進(jìn)入深度及螺釘數(shù)量；術(shù)中CT掃描后將圖像上傳至脊柱導(dǎo)航影像處理工作站，在導(dǎo)航主機(jī)顯示屏上可見(jiàn)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)橫斷面、冠狀面、矢狀面及三維骨盆結(jié)構(gòu)；在臀部髂前上棘與髂后上棘連線中后1/3交點(diǎn)處進(jìn)針，通過(guò)套筒在導(dǎo)針上滑動(dòng)，模擬導(dǎo)針進(jìn)針路線，三維圖像確定導(dǎo)針位置在各個(gè)平面上均在S1骨質(zhì)內(nèi)，然后根據(jù)此固定點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蚓徛@入直徑為2.5mm的導(dǎo)針，透視骨盆正位、出口位、入口位及骶骨側(cè)位，監(jiān)測(cè)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)、方向及位置，確認(rèn)無(wú)誤后，用錘子緩慢敲擊，再次透視，當(dāng)導(dǎo)針到達(dá)理想位置后測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，空心鉆頭開(kāi)口，擰入長(zhǎng)度合適、直徑為6.5mm或7.3mm的空心帶墊圈螺釘，C型臂X線機(jī)下透視確定螺釘長(zhǎng)度、位置合適，骨折復(fù)位理想。

圖1 術(shù)前全麻下大劑量牽引輔助復(fù)位

3 合并傷及術(shù)后處理

積極治療合并傷，骨折及相應(yīng)合并傷根據(jù)患者病情行手術(shù)或非手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后復(fù)查骨盆X線片及CT三維重建，3～5d鼓勵(lì)下肢無(wú)合并傷者床上功能鍛煉；囑患者出院后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查，外固定釘眼用0.2%活力碘消毒(1次/d),術(shù)后3個(gè)月左右根據(jù)復(fù)查情況拆除外固定架，逐步部分負(fù)重下地行走。

4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間(骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入時(shí)間+外固定架安裝完成時(shí)間)、螺釘穿透率(骶髂關(guān)節(jié)螺釘穿出S1椎體骨皮質(zhì)，Schanz釘穿出骨盆內(nèi)外板)、術(shù)中出血量(大紗布粗略估計(jì)法，1塊大紗布濕透約20mL)、術(shù)后螺釘松動(dòng)率(固定期間Schanz釘松動(dòng)或拆除外固定架時(shí)Schanz釘可徒手拔出，骶髂關(guān)節(jié)

螺釘退出)，術(shù)中重要神經(jīng)、血管損傷以及術(shù)后釘?shù)栏腥韭省Ｐg(shù)后復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)采用Matta標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)：骨折移位≤4mm；良：移位為4～10mm；可：移位為10～20 mm；差：移位>20mm。末次隨訪時(shí)，采用Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定骨盆功能，優(yōu)：85～100分，良：70～84分，可：55～69分，差：<55分。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

18例復(fù)雜型骨盆骨折患者后環(huán)均采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，前環(huán)采用外固定架固定；每枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入時(shí)間為28～40min[平均(33.2±5.5)min]，外固定架安裝完成時(shí)間20～45min[平均(30±5.1)min],術(shù)中出血10～20mL；術(shù)中無(wú)1例骶髂關(guān)節(jié)螺釘或Schanz穿出骨皮質(zhì)，無(wú)神經(jīng)、血管損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生。1例男性患者，術(shù)后出現(xiàn)外固定架固定松動(dòng)，經(jīng)多次加壓擰緊后，仍出現(xiàn)固定失效，最終入手術(shù)室行切開(kāi)復(fù)位重建接骨板內(nèi)固定，1例患者出院1個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)外固定架松動(dòng)，X線片示雙側(cè)恥骨上下支骨折無(wú)明顯移位，一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘脫出釘?shù)兰s1.0cm，重新調(diào)緊外固定架，三個(gè)月后拆除外固定架患者功能恢復(fù)良好。所有患者術(shù)后無(wú)Schanz釘?shù)栏腥炯八蓜?dòng)情況發(fā)生。對(duì)伴有合并性損傷患者，經(jīng)處理后，恢復(fù)正常功能。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量依據(jù)Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)10例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為88.9%。術(shù)后3個(gè)月拆除外固定架行X線、CT三維重建均顯示恥骨聯(lián)合無(wú)分離，骨折愈合良好；除1例骶髂關(guān)節(jié)螺釘松動(dòng)患者螺釘無(wú)繼續(xù)退出外，余患者骶髂關(guān)節(jié)螺釘無(wú)斷裂、松動(dòng)及脫出。17例患者術(shù)后獲10～24個(gè)月(平均18.6個(gè)月) 隨訪，末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨盆功能：優(yōu)10例，良7例，優(yōu)良率為100%。典型病例圖1。

a b c d e f g

圖2 患者女性，55歲，交通事故致Tile C1型骨盆骨折。治療方式為：骨盆后環(huán)在導(dǎo)航下行骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，骨盆前環(huán)行外固定架固定。a.術(shù)前骨盆CT+三維重建；b.術(shù)中三維圖像引導(dǎo)下模擬進(jìn)針；c.骨盆前環(huán)外固定架固定；d～f.術(shù)后第3天復(fù)查骨盆X線片、CT+三維重建顯示骶髂關(guān)節(jié)螺釘及外固定架骨釘位置良好，無(wú)穿出骨皮質(zhì)；g.術(shù)后1個(gè)月復(fù)查骨盆X線片

討 論

Tile B/C型骨盆骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，病死率和病殘率均較高，重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性是每位臨床醫(yī)生面臨的問(wèn)題之一[7]。雖然非手術(shù)治療也能使骨折得到愈合，但是骨盆畸形、長(zhǎng)期腰骶部疼痛、跛行等并發(fā)癥在所難免。Wong和Bucknill[8]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折，能夠使骨盆獲得良好復(fù)位，在生物力學(xué)上使骨盆環(huán)恢復(fù)原有的穩(wěn)定性，療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，并且能明顯降低致殘率和病死率。針對(duì)骨盆后環(huán)損傷，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定被公認(rèn)為是治療骶髂復(fù)合體損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而骨盆前環(huán)恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折是采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定還是外固定架固定仍存爭(zhēng)議。隨著計(jì)算機(jī)輔助外科的發(fā)展及微創(chuàng)理念不斷的深入，選擇安全、微創(chuàng)的固定方式滲透到每位臨床工作者的心中。筆者醫(yī)院對(duì)18例Tile B/C型骨盆骨折患者后環(huán)采用3D導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定，前環(huán)采用外固定架固定，除1例患者出現(xiàn)前環(huán)外固定失敗外，余17例患者術(shù)后均取得了較好的臨床療效。

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合外固定架在治療Tile B/C型骨盆骨折中具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)三維圖像引導(dǎo)下置釘，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)視野可視化，有效避免了對(duì)骶髂復(fù)合體周圍神經(jīng)、血管的損傷，使置釘更加安全、精準(zhǔn)，同時(shí)使置入的螺釘實(shí)現(xiàn)最大工作長(zhǎng)度與直徑，加強(qiáng)了固定的有效性；(2)本研究組中，三維圖像下置釘，每枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入時(shí)間為28～40min[平均(33.2±5.5)min]，相對(duì)于傳統(tǒng)X線下置釘或前路切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定大大節(jié)約了手術(shù)操作與術(shù)中麻醉時(shí)間，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；(3)雖然切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定可有效固定恥骨聯(lián)合分離與恥骨支骨折，但骨盆前環(huán)分部有重要神經(jīng)、血管和器官(股動(dòng)、靜脈，股神經(jīng)，男性的精索，女性的子宮圓韌帶等)，稍有不慎即會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性后果；采用外固定架固定骨盆前環(huán)創(chuàng)傷小，避免了對(duì)生殖器官周圍組織破壞，能夠恢復(fù)原有的性功能，滿足術(shù)后“二孩政策”的需要。(4)術(shù)后3個(gè)月左右拆除外固定架，減少了體內(nèi)異物存留的不適心里。(5)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于Tile B/C型骨盆骨折，只要能夠保證術(shù)前閉合復(fù)位即可采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療骶髂復(fù)合體損傷，既往透視下置釘難以在進(jìn)針點(diǎn)周圍存在骨折的情況下進(jìn)行，三維導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，擴(kuò)大了手術(shù)禁忌證，即使是髂骨后側(cè)新月形骨折[10-11]經(jīng)髂骨后方切開(kāi)固定穩(wěn)妥者也同樣可以使用螺釘內(nèi)固定。

盡管三維圖像導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合外固定架治療Tile B/C型骨盆骨折具有諸多優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)中仍需要注意以下幾點(diǎn)：(1)三維圖像導(dǎo)航下置釘雖然增加了置釘?shù)木_性與安全性，但仍存在約4%的置釘誤差[12]；術(shù)中移動(dòng)患者體位、導(dǎo)針發(fā)生形變等，都是引起圖像“漂移”的主要原因，因此在術(shù)中嚴(yán)禁移動(dòng)患者體位，使用較粗導(dǎo)針?lè)乐拱l(fā)生形變。另外，在導(dǎo)針置入到S1椎體最窄部位(進(jìn)針2.0～3.0cm) 、L5神經(jīng)根在骶骨斜坡處(進(jìn)針4.5～5.5cm)及過(guò)S1椎體中線到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)(進(jìn)針7.0～8.0cm)，需進(jìn)行C臂機(jī)透視，驗(yàn)證導(dǎo)針是否穿出骨皮質(zhì)。(2)為了減少對(duì)骨盆后環(huán)進(jìn)行"二次打擊"，導(dǎo)針插入前，需先在體外進(jìn)行置釘模擬，當(dāng)進(jìn)針點(diǎn)及方向在三維圖像上確定以后再鉆入導(dǎo)針，防止因反復(fù)置針使S1椎體的骨質(zhì)流失。(3)中老年人骨質(zhì)相對(duì)疏松，在擰入螺釘時(shí)避免過(guò)度加壓，防止螺釘尾部穿透髂骨外側(cè)皮質(zhì)，出現(xiàn)螺釘固定失敗，或者螺釘尖部穿出S1椎體骨皮質(zhì)出現(xiàn)神經(jīng)、血管等損傷。(4)術(shù)前需仔細(xì)參閱患者影像學(xué)資料，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)存在解剖變異者，需術(shù)前進(jìn)行確定螺釘置入椎體的位置，防止術(shù)中因三維圖像較平常置釘圖像有異而產(chǎn)生置釘恐慌感。(5)外固定架雖然在治療骨盆前環(huán)有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于骨盆翻書樣損傷需嚴(yán)格把握，術(shù)后可能因外固定鎖鈕固定不牢靠而出現(xiàn)固定失敗。(6)在置入外固定架骨釘時(shí)防止股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，同時(shí)使用椎弓根釘開(kāi)路錐輔助骨針的置入可降低螺釘穿出骨皮質(zhì)造成腹腔、臟器的損傷。王鋒等[13]經(jīng)過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)在置入外固定架骨釘時(shí)，無(wú)論采用何種置釘方法股外側(cè)皮神經(jīng)損傷為8.3%～11.1%，椎弓根螺釘置釘法輔助置釘骨皮質(zhì)穿透率為1.6%，而常規(guī)組置釘骨皮質(zhì)穿透率為8.7%。

隨著導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的深入，在創(chuàng)傷小、置釘安全、有效的前提下治療復(fù)雜骨盆骨折已成為現(xiàn)實(shí)。無(wú)論是經(jīng)皮置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘還是外固定架技術(shù)固定骨盆前環(huán)，前提是閉合復(fù)位。Tile B型骨盆骨折存在著旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，根據(jù)筆者的置釘經(jīng)驗(yàn)及查找文獻(xiàn)[14]發(fā)現(xiàn)，在固定骨盆環(huán)時(shí)，首先進(jìn)行骨盆前環(huán)固定，然后再固定骨盆后環(huán)，這樣可以使骶髂關(guān)節(jié)螺釘在S1椎體內(nèi)固定更加牢靠，防止因前環(huán)的關(guān)書或開(kāi)書應(yīng)力致使螺釘脫出。對(duì)于Tile C型骨盆骨折，縱向移位復(fù)位十分困難，筆者在術(shù)前全麻下進(jìn)行大劑量牽引，基本上能夠?qū)崿F(xiàn)良好復(fù)位。對(duì)于閉合復(fù)位欠佳者則改用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

綜上所述，3D導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定聯(lián)合外固定架治療Tile B/C型骨盆骨折取得了較好的臨床療效，但仍需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及相關(guān)注意事項(xiàng)。不足之處在于手術(shù)樣本量較小，需收集大量的臨床病例，進(jìn)一步證明其臨床療效。

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