李飛袁劉霞

1.山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院麻醉科，山東濱州256600；2.山東省濱州市濱城區(qū)市立醫(yī)院手術(shù)室，山東濱州256600

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上屬于一種常見的手術(shù)方式，指的是將已經(jīng)受到損傷，并且喪失正常功能的膝關(guān)節(jié)表面采用人工膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行代替，以此來促使其疼痛消除，將畸形糾正，促使關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性恢復(fù)[1]。通常情況下，為了促使患者關(guān)節(jié)功能更好更快恢復(fù)，術(shù)后通常需要對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最大程度上促使關(guān)節(jié)功能重建，將患者日常生活能力提高，將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[2-4]。但是在康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者通常會伴有股四頭肌痙攣與劇烈疼痛出現(xiàn)，這會對患肢活動角度與力度進(jìn)行嚴(yán)重限制，對假體關(guān)節(jié)的康復(fù)治療效果造成影響。研究顯示，采取科學(xué)有效的康復(fù)鎮(zhèn)痛措施能夠?qū)⑷斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉過程中出伴隨出現(xiàn)的劇烈疼痛顯著減輕[5-6]。該研究對此也選取2011年6月—2015年12月收治的86例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期患者進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例患者于該院進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，將其康復(fù)期鎮(zhèn)痛方式作為依據(jù)，分為兩組，觀察組患者平均年齡（68.21±3.26）歲，共43例，男、女患者分別有23例與20例。對照組患者平均年齡（68.52±3.39）歲，共43例，男、女患者分別有24例與19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有對比價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參與研究者；簽署麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周神經(jīng)病變者；局部感染者；凝血異常者；存在口服鎮(zhèn)痛藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥物以及局麻藥應(yīng)用禁忌證者；股神經(jīng)置管禁忌者。

1.2 方法

兩組麻醉誘導(dǎo)、維持方式相同，完成手術(shù)后，患者返回到麻醉恢復(fù)室內(nèi)，在氣管插管拔除之前，通過利用神經(jīng)刺激儀與超聲介入方式來對股神經(jīng)位置進(jìn)行確定?；颊呷⊙雠P位，在恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘之間的連線中外1/3的地方放置超聲探頭，將神經(jīng)刺激儀與連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件連接起來，將超聲探頭移動，促使股神經(jīng)位置明確，將神經(jīng)刺激針和皮膚之間的角度保持在45°，進(jìn)針選取平面外技術(shù)，設(shè)置初始電流為1.0 mA，慢慢的向患者頭側(cè)進(jìn)行移動、進(jìn)針，對穿刺針的位置在超聲影像上進(jìn)行觀察，如果電流為0.4 mA，還是能夠?qū)Ⅲx骨跳動、股四頭肌收縮顯示出來，則要將5 mL生理鹽水注入，隨即可以在超聲影像上觀察到有無回聲液性暗區(qū)出現(xiàn)在股神經(jīng)周圍。然后再將20 mL 0.2%的羅哌卡因注入，將自控鎮(zhèn)痛泵連接，背景量設(shè)置為5 mL/h，自控劑量為10 mL，將間隔時(shí)間控制在60 min。術(shù)后第4天，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵治療均停止。術(shù)后4～7 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，并且在鍛煉前要給予觀察組患者10 mL 0.2%的羅哌卡因經(jīng)股神經(jīng)周圍置管注入，給予對照組患者10 mL生理鹽水注入。除此之外，還要給予患者鎮(zhèn)痛藥泰勒寧1#口服，以此來作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救方式。

表1 兩組VAS評分與CPM角對比（±s）

表1 兩組VAS評分與CPM角對比（±s）

注：a表示與對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

對照組觀察組組別3.67±1.25（2.25±0.58）a 3.98±1.78（2.28±0.78）a 3.72±0.92（2.70±0.26）a 3.78±0.86（2.12±0.52）a 55.25±9.52（82.58±8.98）a 70.25±8.22（95.67±8.68）a 80.0 2±7.22（99.98±7.68）a 90.02±7.22（110.08±7.98）a VAS評分（分）D4D5D6D7 CPM角（°）D4D5D6D7

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者術(shù)后4～7 d關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉持續(xù)被動運(yùn)動時(shí)的CPM（關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動）角度、VAS（視覺模擬疼痛評分）進(jìn)行對比分析；對比兩組患者術(shù)后8周的KSS評分（膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會評分），包括KSS功能評分與KSS臨床評分；對比兩組患者鍛煉期間鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥使用情況、低血壓、尿潴留、嘔吐以及惡心等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在SPSS 19.0軟件中納入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，分別行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分與CPM角對比

觀察組患者術(shù)后4～7 d（D4～7）的CPM角均高于對照組，VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 KSS評分

兩組KSS功能評分與KSS臨床評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組KSS評分對比[（±s），分]

表2 兩組KSS評分對比[（±s），分]

注：a表示與對照組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

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2.3 不良反應(yīng)與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救藥使用情況分析

兩組患者在康復(fù)鍛煉期均沒有低血壓、尿潴留以及惡心嘔吐等癥狀出現(xiàn)。觀察組中有1例患者不滿意夜間鎮(zhèn)痛，VAS評分在4分以上，1例患者在股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛之后，大腿前部皮膚出現(xiàn)麻木現(xiàn)象，給予其口服鎮(zhèn)痛藥泰勒寧1#作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。對照組中有29例患者在康復(fù)鍛煉期間的VAS評分超過4分，給予其泰勒寧口服，以此來鎮(zhèn)痛。觀察與對照兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，在骨科治療中，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，并且能夠獲得良好的應(yīng)用效果。但是手術(shù)后，患者會在不同程度上產(chǎn)生疼痛感，這會對其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，因此術(shù)后對其進(jìn)行科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛是十分必要的[7-8]。特別是在患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，良好的鎮(zhèn)痛措施有利于對其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行有效促進(jìn)。連續(xù)外周神經(jīng)阻滯、硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛以及自控鎮(zhèn)痛等均屬于人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛方式。膝關(guān)節(jié)主要由坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與股神經(jīng)進(jìn)行支配，某些情況下，切口還會進(jìn)入到股外側(cè)皮神經(jīng)區(qū)域。通常情況下，是否將留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的放入神經(jīng)周圍，會對神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果造成重大影響。為此，該研究中對留置導(dǎo)管進(jìn)行定位時(shí)，采用了超聲可視技術(shù)復(fù)合神經(jīng)刺激儀的方式，以此來提高阻滯鎮(zhèn)痛效果[9]。股神經(jīng)三合一阻滯能夠?qū)赏鈧?cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)與股神經(jīng)進(jìn)行阻滯，鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠?qū)δ芑謴?fù)進(jìn)行有效促進(jìn)。股神經(jīng)阻滯只會對局部進(jìn)行作用，不會對患者的全身進(jìn)行影響，相對于硬膜外鎮(zhèn)痛與全身靜脈鎮(zhèn)痛，股神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低，并且還能夠避免鎮(zhèn)痛藥物對患者全身進(jìn)行影響，進(jìn)而促使其血流動力學(xué)波動[10]?；颊咴诳祻?fù)期間接受鎮(zhèn)痛治療，對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的效果更加顯著。該研究中在患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉前，單次給予其0.2%的羅哌卡因，以此來對其進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，可以將膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)的疼痛感減輕，將關(guān)節(jié)被動運(yùn)動角度增加，促使人工關(guān)節(jié)達(dá)到鍛煉目標(biāo)的時(shí)間縮短。除此之外，還能夠擴(kuò)張患者術(shù)側(cè)血管，進(jìn)而促使該側(cè)血運(yùn)得到改善，對其傷口愈合進(jìn)行有效促進(jìn)。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后4～7 d的CPM角均高于對照組，VAS評分均低于對照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可知股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著，并且不良反應(yīng)小。

綜上所述，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果顯著，能對患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行有效促進(jìn)，臨床推廣價(jià)值顯著。

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[5]曾德亮,陳靜,張篤文，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部炎癥反應(yīng)的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,39(4):514-517.

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