馬雅麗，陳曉霞，侯文文，韓文娟，劉 昊，趙國全，王貴生

囊型包蟲病是由于細(xì)粒棘球蚴寄生在人體所致的一種人畜共患性寄生蟲病，多發(fā)生在肝臟、肺、脾臟等部位，我國以西北農(nóng)牧地區(qū)多見[1]。由于肝臟血供豐富，能為包蟲提供良好生存環(huán)境，所以70%～85%的細(xì)粒棘球蚴寄生在肝臟[2]，囊型肝包蟲病是最常見的包蟲病類型。多排螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）表現(xiàn)與包蟲在肝臟內(nèi)的發(fā)育過程密切相關(guān)，囊型肝包蟲病的各型是包蟲囊腫不同的生長階段的特征性表現(xiàn)，反應(yīng)了肝包蟲病的自然演變過程。本研究回顧性分析囊型肝包蟲病多排螺旋CT資料，進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016-02至2017-02武警總醫(yī)院收治的囊型肝包蟲病患者的臨床資料，按照資料篩選標(biāo)準(zhǔn)最終納入68例。其中男31例，女37例，年齡10～61歲，平均（34.02±13.46）歲，均有明確牧區(qū)生活、工作史。39例就診時(shí)表現(xiàn)為右上腹部脹痛（其中8例可捫及腹部包塊，7例伴有消瘦、貧血及營養(yǎng)不良表現(xiàn)），14例無任何癥狀，12例為肝包蟲術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究簽署知情同意書并經(jīng)我院倫理委員會審批。

1.2 資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理及包蟲病抗體四項(xiàng)檢測證實(shí)為囊型肝包蟲病，（2）患者及家屬均知情且同意參加本次研究。排除惡性腫瘤、嚴(yán)重心腎功能不全及幽閉恐懼癥者的臨床資料。

1.3 檢查方法 CT掃描采用SIEMENS公司雙源64排螺旋CT，層厚5 mm，層距5 mm，電壓120 kV，電流350 mA，采用非離子型碘對比劑安射力動態(tài)增強(qiáng)掃描，肘靜脈團(tuán)注3 ml/s，動脈期延遲25 s，門靜脈期延遲55 s，平衡期延遲120 s。

1.4 囊型肝包蟲分型方法 按照《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識（2015年版）》[3]將囊型肝包蟲囊腫分為：（1）囊型病灶，（2）單囊型，（3）多子囊型，（4）內(nèi)囊塌陷型，（5）實(shí)變型，（6）鈣化型。囊型病灶及單囊型均為單房型囊腫。世界衛(wèi)生組織分型[4]將囊腫大小分為 3類：（1）S，小包蟲，直徑＜5 cm；（2）M，中等大小包蟲，直徑5～10 cm；（3）L，大包蟲，直徑＞10 cm。

1.5 收集臨床資料 由兩名主治及以上醫(yī)師對患者圖像資料進(jìn)行獨(dú)立分析，觀察并記錄各個(gè)患者包蟲囊腫的CT分型、大小、數(shù)目及對其他臟器的累及、并發(fā)癥（囊腫破裂、感染、膽管受累情況）等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2003軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及率表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 手術(shù)病理證實(shí)68例肝包蟲病例中，59例僅肝臟受累，其中39例為肝內(nèi)單發(fā)病灶，占57.35%（39/68），20例為多發(fā)病灶，占29.41%（20/68）。共計(jì)肝內(nèi)病灶112個(gè)，各型病灶病例數(shù)目及分布見表1。病灶最大13.7 cm×15.3 cm，最小0.9 cm×1.7 cm，其中累及肺、后縱隔1例，累及腹盆腔5例，累及脾臟3例。

表1 68例囊型肝包蟲多病排螺旋CT分型及數(shù)目

2.2 多排螺旋CT表現(xiàn) （1）單囊型：主要表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形囊性低密度病灶，邊緣光滑，與肝實(shí)質(zhì)分界清，部分病灶增強(qiáng)掃描后囊壁輕度強(qiáng)化，囊型病灶無界限分明的囊壁（圖1A）。（2）多子囊型：表現(xiàn)為病灶母囊內(nèi)見多發(fā)大小不等子囊，子囊密度較母囊密度更低；多個(gè)子囊型近母囊內(nèi)壁排列，成“蜂房狀”表現(xiàn)（圖1B）。（3）內(nèi)囊塌陷型：包蟲囊壁增厚，囊液密度略高，塌陷的內(nèi)囊或失去活性的子囊漂浮于囊液中可呈現(xiàn)“飄帶征”（圖1C）。（4）實(shí)變型：包蟲死亡，囊液吸收濃縮，類似干酪樣變并含有變性的子囊，CT值增高而不均勻，近似實(shí)質(zhì)性腫瘤影像（圖1D）。（5）鈣化型：表現(xiàn)為囊壁邊緣不規(guī)則鈣化，部分病例邊緣全部鈣化可呈典型的“蛋殼”狀改變（圖1E）。

2.3 并發(fā)癥 本組囊腫破裂共計(jì)13例，其中3例合并感染，主要表現(xiàn)為病灶邊緣模糊不清，囊液密度增高，CT值約27～33 Hu；29例膽管受累，其中肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者13例，肝總管、膽總管擴(kuò)張14例；9例可見破裂囊腔與擴(kuò)張膽管相通，有4例擴(kuò)張肝內(nèi)膽管、肝總管或膽總管內(nèi)可見包蟲囊腫的內(nèi)容物；12例可見病灶與肝內(nèi)膽管關(guān)系密切、膽管受壓推移。

3 討 論

3.1 流行病學(xué) 肝包蟲病是牧區(qū)常見的人畜共患寄生蟲疾病，在我國西藏、新疆、青海等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部農(nóng)牧地區(qū)流行[5]。肝包蟲病分為兩型，包括細(xì)粒棘球絳蟲引起的囊型棘球蚴病和多房棘球絳蟲引起的泡型棘球蚴病，以前者多見[6]。犬類為主要傳染源，人為中間宿主，細(xì)粒棘球蚴經(jīng)消化道感染人體，可在人體各個(gè)器官、各個(gè)時(shí)期發(fā)病[7]。

3.2 病理改變與多排螺旋CT表現(xiàn) 囊型肝包蟲病多排螺旋CT表現(xiàn)反映其發(fā)生、演變、轉(zhuǎn)歸的病理過程[8]。其囊腫呈膨脹性生長，刺激周圍肝組織，逐漸形成兩層囊壁，即內(nèi)外囊，內(nèi)囊具有角質(zhì)層和生發(fā)層[9]。早期包蟲囊腫內(nèi)含有包蟲代謝物質(zhì)及人體液體成分，內(nèi)囊生發(fā)層細(xì)胞增生形成生發(fā)囊，其可發(fā)育成子囊[10]，所以單囊型、多子囊型病灶CT表現(xiàn)呈均勻的液體低密度影，囊液CT值為6～15 Hu；由于包蟲囊腫生長過快、子囊過多，導(dǎo)致囊內(nèi)營養(yǎng)成分下降，內(nèi)囊與外囊分離、子囊壞死，囊液濃縮，CT表現(xiàn)為“飄帶征”，囊液CT值高于單囊型及多子囊型包蟲囊腫[11]。隨著囊液進(jìn)一步減少，內(nèi)囊剝離、子囊破裂，包蟲囊收縮等病理變化逐漸形成實(shí)質(zhì)腫塊，CT值明顯增高；當(dāng)包蟲失去活性[12]，囊壁發(fā)生鈣化，CT表現(xiàn)為邊緣點(diǎn)狀、線樣高密度影，當(dāng)邊緣全部鈣化后，形成典型“蛋殼樣”改變。由此可知，病理改變與多排螺旋CT的標(biāo)準(zhǔn)化分型對其診斷、合理的手術(shù)或藥物治療方案的確定及治療后評價(jià)有著重要價(jià)值。

3.3 并發(fā)癥 囊型肝包蟲病早期可無明顯癥狀，當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥的才會引起注意，肝內(nèi)病灶常累及肝內(nèi)管道、膽管、肝動脈、門靜脈等。肝包蟲囊腫囊壁的外囊常包裹細(xì)小膽管，這些膽管因受擠壓發(fā)生扭曲、萎縮和變形[13]。肝包蟲囊腫破入膽道是肝包蟲病常見的并發(fā)癥[14]，臨床癥狀以上腹痛、黃疸、發(fā)熱寒戰(zhàn)多見[15]，肝包蟲囊腫破入膽道系統(tǒng)的多排螺旋CT征象有：（1）單囊型囊腫破入膽道后，清亮的囊液進(jìn)入膽道，表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)囊性低密度影；（2）包蟲囊腫周圍膽管受囊腫壓迫表現(xiàn)為不同程度擴(kuò)張，膽囊壁增厚，破入膽道后，表現(xiàn)為膽道內(nèi)可見子囊碎片等包蟲囊腫的內(nèi)容物（圖1F）。

圖1 囊型肝包蟲分型與膽管受累

總之，多排螺旋CT具有很高的密度分辨率并較好地顯示肝臟橫斷面解剖結(jié)構(gòu)，清晰顯示肝包蟲的數(shù)量、大小、部位、形態(tài)及周圍組織的關(guān)系等結(jié)構(gòu)特征，對囊型肝包蟲病的診斷及并發(fā)癥的評價(jià)有較高的準(zhǔn)確性。

[1]彭赟杰, 邵英梅. 肝囊型包蟲病破入膽道的診療現(xiàn)狀[J].中國普通外科雜志, 2009, 18（8）: 861-863. DOI: 1005-6947（2009）08-0861-03.

[2]Zhang W, Zhang Z, Wu W, et al. Epidemiology and control of echinococcosis in central Asia, with particular reference to the People's Republic of China [J]. Acta Trop, 2015, 141（pt B）: 235-243. DOI: 10.1016/j.actatropica.2014.03.014.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會包蟲病外科專業(yè)委員會.肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識（2015版）[J].中華消化外科雜志 , 2015, 4（14）: 253-264. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.04.001.

[4]溫 浩, 欒梅香, 楊文光, 等. 肝包蟲病的標(biāo)準(zhǔn)化分型及臨床意義探討[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2002, 25（2）:129-130. DOI: 10.3969/j.issn.1009-5551.2002.02.005.

[5]Rinaldi F, Brunetti E, Neumayr A, et al. Cystic echinococcosis of the liver: A primer for hepatologists [J]. World J Hepatol,2014, 6（5）: 293-305. DOI:10.4254/wjh.v6.i5.293.

[6]Alghofaily K A, Saeedan M B, Aljohani I M, et al. Hepatic hydatid disease complications: review of imaging findings and clinical implications [J]. Abdom Radiol（NY）, 2017, 42（1）: 199-210. DOI: 10.1007/s00261-016-0860-2.

[7]仁 真, 李調(diào)英, 廖萬明, 等. 包蟲病手術(shù)患者1312例流行病學(xué)資料分析[J].寄生蟲病與感染性疾病, 2008, 6（3）: 117-120. DOI: 10.3969/j.issn.1672-2116.2008.03.001.

[8]朱明生, 桂東川, 趙 峰, 等. 91例肝包蟲囊腫退行性變的CT診斷分析[J]．中國人獸共患病學(xué)報(bào), 2009, 25（2）: 200-201. DOI: 10.3969/j.issn.1002-2694.2009.02.028.

[9]吳向未，彭心宇，張示杰，等.肝脾棘球蚴囊周圍纖維性囊壁形成機(jī)制的差異及臨床意義[J]. 中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，2004, 22（1）:1-4. DOI: 10.3969/j.issn.1000-7423.2004.01.001.

[10]謝天皓, 呂海龍, 車小雙, 等. 肝包蟲囊腫退行性變的CT診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2013, 29（7）: 1098-1101.DOI: 10.3969/j.issn.1002-1671.2013.07.018.

[11]趙陽陽, 張示杰, 車小雙, 等.肝囊性包蟲病的CT表現(xiàn)與臨床病理改變的相關(guān)性研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29（13）: 2107-2110. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5725.2013.13.014.

[12]Hosch W, Stojkovic M, J?nisch T, et al. The role of calcification for staging cystic echinococcosis (CE) [J]. Eur Radiol, 2007, 17（10）: 2538-2545. DOI: 10.1007/s00330-007-0638-6.

[13]吐爾干艾力, 邵英梅, 趙晉明, 等. 肝囊型包蟲病膽道并發(fā)癥284例的診治分析[J].中華肝膽外科雜志, 2011, 17（2）:104-109. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2007.06.008.

[14]姚昆琛, 陶建華, 邊雪峰, 等. MSCT對肝包蟲囊腫及并發(fā)癥的診斷價(jià)值[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜, 2013, 11（4）: 363-365. DOI: 10.3969/j.issn.1672-0512.2013.04.007.

[15]李明皓, 張多強(qiáng), 楊志琪. 肝包蟲病合并膽管梗阻的診斷和治療[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2015, 22（2）:131-133. DOI: 10.7507/1007-9424.20150036.