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(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院腫瘤科，江西 南昌 330002)

多重癌是指在同一患者的不同部位或器官同時(shí)或先后發(fā)生2種或以上的原發(fā)惡性腫瘤，又稱(chēng)重復(fù)癌、多原發(fā)惡性腫瘤。臨床較少見(jiàn)，發(fā)生率僅0.83%，容易漏診、或誤診為腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。我科2017年9月收治1例經(jīng)手術(shù)后病理確診的乳腺肺四重癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，58歲，2014年6月體檢時(shí)胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段一直徑約0.8 cm磨玻璃樣結(jié)節(jié),邊界清晰，無(wú)咳嗽咳痰、發(fā)熱盜汗、納差消瘦等，之后每3～6個(gè)月隨訪1次，無(wú)變化。2017年4月復(fù)查見(jiàn)右上肺該磨玻璃樣結(jié)節(jié)增大至1.1 cm，實(shí)性成分略有增多，且右下肺背段近縱隔處新增一直徑約0.4 cm結(jié)節(jié)，縱隔無(wú)偏移，右腋窩見(jiàn)多個(gè)直徑約0.9～1.2 cm淋巴結(jié)，右乳外上象限不規(guī)則小結(jié)節(jié)；彩超顯示右乳腺11點(diǎn)方向一1.3 cm×1.2 cm低回聲結(jié)節(jié)、緊鄰其外側(cè)一1.8 cm×0.7 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界均清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)鈣化灶，周邊見(jiàn)粗大血流信號(hào)，BI-RADS分級(jí)Ⅳc級(jí)，右腋窩多個(gè)低回聲淋巴結(jié)與CT所見(jiàn)相同；我院右乳外上象限結(jié)節(jié)經(jīng)皮穿刺活檢報(bào)告浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤指標(biāo)基本正常，臨床診斷右乳惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移。2017rh 4月至6月以表柔星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療3周期，2017年6月8日復(fù)查CT示右肺與右乳腺結(jié)節(jié)大致相仿、右腋窩淋巴結(jié)縮小，2017年6月19日在北京中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸腔鏡下行右肺上葉后段結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)+右肺下葉背段解剖性部分肺葉切除術(shù)，病理報(bào)告右肺上葉瘤徑1.5 cm、高分化腺癌、主要呈附壁型及腺泡型，右肺下葉瘤徑0.5 cm、微小浸潤(rùn)性腺癌、浸潤(rùn)灶主要呈腺泡型，均無(wú)脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，兩者皆來(lái)源于肺，與乳腺無(wú)關(guān)，排除其他轉(zhuǎn)移；2017年7月24日行右乳腺癌改良根治術(shù)，腋窩未探及淋巴結(jié)，病理報(bào)告右乳多灶浸潤(rùn)性癌、細(xì)胞學(xué)Ⅱ級(jí)、周?chē)槎嘣罡呒?jí)別導(dǎo)管原位癌，免疫組化HER-2(+++)、ER(-)、PR(-)、AR(30%+，中-弱陽(yáng)性)、CK5/6(-)、EGFR(-)、E-cadherin(++)、P53(-)、TOP2A(+)、Ki-67(20%+)。結(jié)果證實(shí)乳腺、肺病灶均為原發(fā)，排除轉(zhuǎn)移可能。術(shù)后換用多西他賽、卡鉑、曲妥珠單抗聯(lián)合化療。2018年2月腹部彩超提示肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，CT見(jiàn)右肝葉一徑約2.4 cm類(lèi)圓形低密度影，腫瘤指標(biāo)中CA125 122 u·mL-1、AFP輕微升高，CA153、CA19-9、CEA、NSE均在正常范圍內(nèi)，同月底上海東方肝膽外科醫(yī)院PET-CT檢查報(bào)告為肝轉(zhuǎn)移瘤，其余未見(jiàn)異常，考慮僅有肝臟寡轉(zhuǎn)移，2018年3月9日行轉(zhuǎn)移瘤切除，病理報(bào)告符合乳腺癌肝轉(zhuǎn)移，免疫組化HER-2(+++)、ER(10%+)、PR(-)、Ki-67(90%+)；術(shù)后繼續(xù)以曲妥珠單抗聯(lián)合多他賽和比柔吡星化療，現(xiàn)仍然生存良好，KPS評(píng)分100分。過(guò)去史：2001年該患者在我院行左乳腺癌根治術(shù)，病理報(bào)告左乳腺浸潤(rùn)癌，ER(+)、PR(+)，當(dāng)時(shí)受條件限制淋巴結(jié)及分期不清，其余指標(biāo)未查，術(shù)后以CAF方案化療6周期，并行1程放療、總劑量5 000 cGy，后間斷服用三苯氧胺近5 a。月經(jīng)史：13歲/4～6 d/26～30 d/52歲。家族史：母親患胃癌去世，兄弟姐妹目前均健在。本例既是乳腺肺同時(shí)性三重癌，又是乳腺肺異時(shí)性四重癌。

2 討論

多重癌診斷最早于1932年由Warran及Gates提出，后于1979年由國(guó)內(nèi)劉復(fù)生等補(bǔ)充完善，2004年WHO工作組重新修訂國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：1)各個(gè)腫瘤分別經(jīng)病理學(xué)確診為惡性；2)解剖學(xué)上各個(gè)腫瘤必須獨(dú)立存在；3)嚴(yán)格排除轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌。在此基礎(chǔ)上根據(jù)Meortal提出的原發(fā)腫瘤發(fā)生間隔時(shí)間不同分為同時(shí)性和異時(shí)性，6個(gè)月以內(nèi)者為同時(shí)性，6個(gè)月以上者為異時(shí)性。本例2個(gè)月內(nèi)先后行肺和右乳腺2次手術(shù)，確診為不同來(lái)源的、病理形態(tài)各異的、可排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的三重癌，按標(biāo)準(zhǔn)屬于同時(shí)性肺乳腺三重癌，追朔2001年左乳腺腫瘤，嚴(yán)格講又是1例異時(shí)性乳腺肺四重癌?；仡櫛纠\治經(jīng)過(guò)：1)2001年確診為左乳腺惡性腫瘤；2)18 a后對(duì)側(cè)乳腺再次發(fā)生腫瘤，且系肺乳腺多原發(fā)；3)18 a前有多周期全身化療、局部放療、5 a內(nèi)分泌等綜合治療；4)有腫瘤家族史，母親患胃癌去逝。分析本例發(fā)病既與家族遺傳有關(guān)，又與自身免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌功能、放療化療等因素有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]腫瘤患者有1%～10%可再發(fā)新腫瘤，發(fā)病率遠(yuǎn)高于正常人群，以二重癌居多，占71%；三重癌少見(jiàn)，四重癌及以上更是罕見(jiàn)，合計(jì)僅占4.6%[3]，同時(shí)性約15%，異時(shí)性約85%。近年資料顯示多重癌發(fā)病有上升趨勢(shì)，分析主要原因是由于診斷水平的不斷提高，以前部分認(rèn)為是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腫瘤最終確診為多重癌，因此僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷容易誤診漏診。多重癌發(fā)病原因未明，可能與宿主的易感性、免疫狀態(tài)、內(nèi)分泌功能、環(huán)境、放療化療、家族遺傳等因素密切相關(guān)[4-7]，普遍認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果。本病容易誤診為腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤轉(zhuǎn)移，鑒別診斷非常重要，其實(shí)質(zhì)就是避免漏診誤診、區(qū)分復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，確診需要再次獲取病理，多數(shù)是再次手術(shù)后證實(shí)。多重癌與復(fù)發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌預(yù)后有明顯差異，多重癌大多是早期，也可以是晚期，預(yù)后稍好，而復(fù)發(fā)癌多數(shù)是晚期，轉(zhuǎn)移癌則提示已進(jìn)展至晚期，預(yù)后較差。