任紅旗 龔德華 徐 斌 何群鵬 李 川 劉志紅

·論著·

連續(xù)性腎臟替代治療患者的血管通路

任紅旗 龔德華 徐 斌 何群鵬 李 川 劉志紅

目的：了解連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)患者血管通路使用及并發(fā)癥情況。 方法：收集2014年4月～2014年10月南京總醫(yī)院行連續(xù)性腎臟替代治療患者的資料，包括患者血管通路使用情況及實驗室檢查結(jié)果等。 結(jié)果：共入選292例患者，其中男性175例(59.9%)、女性117例(40.1%)，平均年齡50.8±18.6歲。CRRT患者以急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征及全身炎癥反應(yīng)綜合征患者為主。血管通路：280例患者為無滌綸套導(dǎo)管，所占比例為95.9%，置管部位主要為右側(cè)頸內(nèi)靜脈(54.3%)。32例患者(11.4%)，在CRRT治療過程中需要重新置管。導(dǎo)管功能失功占全部患者的7.14%，導(dǎo)管功能失功的中位時間5d，多因素分析表明CRRT累計時間和血紅蛋白水平是導(dǎo)管功能失功的主要風(fēng)險因素。此外，導(dǎo)管感染發(fā)生的平均時間為置管后10.7d，導(dǎo)管感染發(fā)生率7.19/1000導(dǎo)管日。影響導(dǎo)管感染的主要因素是導(dǎo)管累計使用時間和血清白蛋白(Alb)水平。 結(jié)論：通過橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)CRRT治療患者血管通路主要為無滌綸套導(dǎo)管，置管部位以右側(cè)頸內(nèi)靜脈為主，部分患者需要重新置管。CRRT累計時間、Hb和Alb水平分別是導(dǎo)管功能失功和導(dǎo)管感染的主要風(fēng)險因素。

連續(xù)性腎臟替代治療 無滌綸套導(dǎo)管 導(dǎo)管功能失功 導(dǎo)管感染

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、液體平衡、溶質(zhì)清除率高、營養(yǎng)支持及清除炎癥介質(zhì)等功能，目前已成為急性腎損傷(AKI)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等危重病的重要治療手段之一。

CRRT治療的順利進行及治療效果極大程度上取決于血管通路的功能。良好的血管通路是高效、持續(xù)進行腎臟療替代治療的必要條件[1-2]。國內(nèi)關(guān)于CRRT患者血管選擇的報道較少[3-4]，尤其對于內(nèi)、外科及急診ICU中的CRRT患者，血管通路的選擇及并發(fā)癥有何不同，目前未見有相關(guān)文獻報道。因而，我們對內(nèi)、外科及急診ICU行CRRT治療的患者血管通路進行橫斷面調(diào)查，以明確不同ICU間CRRT患者血管通路選擇的差別，從而為臨床進行CRRT時選擇血管通路提供一定的參考價值。

對象和方法

病例資料2014年4月～2014年10月在南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心進行CRRT患者納入本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥12歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：單純行血液灌流、血漿置換及單純超濾的患者。

研究方法資料收集來自于CRRT患者登記本、海泰電子資料庫、CRRT記錄單及軍衛(wèi)一號系統(tǒng)。

收集的資料包括 ：人口學(xué)資料(包括年齡、性別等)、原發(fā)病、收治科室。開始進行CRRT基線資料，包括血壓、心率、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、有無機械通氣等。

CRRT治療方式、血管通路選擇、抗凝方式及劑量、CRRT治療時間及患者轉(zhuǎn)歸；無滌綸套導(dǎo)管置管日期、置管部位、導(dǎo)管使用并發(fā)癥、有無重新置管、導(dǎo)管功能失功、導(dǎo)管感染及導(dǎo)管累計使用時間等。

實驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能及血氣分析等指標(biāo)。

疑似導(dǎo)管感染時，分別從導(dǎo)管靜脈端和外周靜脈留取血液，雙瓶同時送檢微生物學(xué)檢測；或?qū)Ч苣┒伺囵B(yǎng)和外周靜脈留取血液，同時送檢微生物學(xué)檢測。

相關(guān)定義首次導(dǎo)管使用時間(d)=導(dǎo)管拔除日期-置管日期；累計導(dǎo)管使用時間(d)=首次導(dǎo)管留置時間+重新置管留置時間。

導(dǎo)管功能失功定義為：指各種原因?qū)е卵髁坎荒軡M足CRRT血流速率，需要重新置管[4]。

廣義的導(dǎo)管感染包括以下三個方面：(1)導(dǎo)管相關(guān)的血源感染(CRBSI)[5-6]；(2)導(dǎo)管細(xì)菌植入(CRCOL)[5-6]；(3)導(dǎo)管疑似感染[7-8]。

導(dǎo)管感染率計算采用1000導(dǎo)管日感染發(fā)生率表示[6]。

結(jié) 果

一般資料共292例患者符合條件入選本研究。其中男性175例(59.9%)，女性117例(40.1%)，年齡50.8±18.6歲(12～94歲)。

收住科室及原發(fā)病內(nèi)科ICU 患者170例，診斷AKI 93例(其中MODS 合并AKI 18例)；ESRD合并嚴(yán)重并發(fā)癥60例；SIRS 15例；腎移植術(shù)后合并AKI 2例。外科ICU 患者64例，診斷MODS 52例；AKI 40例，其中，MODS合并AKI 39例，單純AKI僅1例；慢性腎衰竭合并外科疾病6例；SIRS 5例。急診ICU患者58例，診斷AKI 14例；ESRD合并嚴(yán)重并發(fā)癥44例。其中，外科ICU患者收縮壓、舒張壓低于內(nèi)科和急診ICU患者，外科ICU患者心率高于內(nèi)科和急診ICU，然而，三組患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分無明顯差異(表1)。

CRRT治療方式48例患者選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，234例選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)，10例患者選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)，其中，選擇CVVH、CVVHD均為MODS或SIRS患者(表1)。CRRT累計時間外科組高于其他兩組?？鼓绞街饕x用低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸(54.1%)，外科ICU患者由于有明顯出血傾向，選用枸櫞酸或無肝素?zé)o枸櫞酸比例較高(表1)。

73例患者需要機械通氣輔助呼吸(25.0%)：其中，外科ICU 41例，內(nèi)科ICU 26例，急診ICU 6例(表1)。

表1 內(nèi)科、外科和急診ICU患者一般情況及無滌綸套導(dǎo)管使用情況

CRRT：連續(xù)性腎臟替代治療；CVVH：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；CVVHD：連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析；CVVHDF：連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過；*:內(nèi)科vs外科

血管通路選擇及置管部位292例患者中使用無滌綸套導(dǎo)管277例，動靜脈內(nèi)瘺14例，長期帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管1例。CRRT過程中，14例使用動靜脈內(nèi)瘺患者中有3例因內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)血腫，切換為無滌綸套導(dǎo)管。最終有280例患者使用無滌綸套導(dǎo)管進行CRRT治療。

置管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈152例次(54.3%)，左側(cè)頸內(nèi)靜脈4例次(1.43%)，右股靜脈86例次(30.7%)，左股靜脈37例次(13.2%)，右側(cè)鎖骨下靜脈1例次(0.36%)(表1)。導(dǎo)管首次使用平均時間8.85d，中位時間5(2，11)d，其中，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管平均使用時間9.0d，中位時間5(2，11)d，股靜脈導(dǎo)管平均使用時間8.7d，中位時間4(2，10)d，兩者間無明顯差異(表1)。

32例患者(11.4%)在CRRT治療過程中需要重新置管，共計重新置管51例次(表1)。51例次重新置管中僅有11例次重新置管部位同首次置管部位(21.6%)。重新置管后導(dǎo)管使用時間6(3，24.5)d。

重新置管原因包括感染18例次(35.3%)，導(dǎo)管功能失功32例次(62.7%)，置管失敗1例次(1.96%)。

331例次無滌綸套導(dǎo)管置管，置管并發(fā)癥共發(fā)生4例次(1.21%)，其中，誤穿動脈2例次，周圍血腫2例次。

導(dǎo)管功能失功280例使用無滌綸套導(dǎo)管患者中共有20例(7.14%)患者在CRRT治療過程中發(fā)生導(dǎo)管功能失功，共計39例次(表1)。導(dǎo)管平均使用時間8.95d，中位使用時間5(2.25，13)d。

Logistic回歸單因素分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能失功與SCr、機械通氣、CRRT方式、CRRT累計時間、置管部位、導(dǎo)管感染及導(dǎo)管累計時間密切相關(guān)，但與抗凝方式無明顯關(guān)系(表2)。多因素分析CRRT累計時間和血Hb水平是導(dǎo)管功能失功的風(fēng)險因素(表2)。

表2 導(dǎo)管功能失功單因素和多因素Logistic回歸分析

CRRT：連續(xù)性腎臟替代治療

無滌綸套導(dǎo)管感染280例使用無滌綸套導(dǎo)管患者中有21例患者發(fā)生導(dǎo)管感染，導(dǎo)管感染率7.19/1 000導(dǎo)管日，發(fā)生感染的平均時間(10.7±6.33)d。其中，外科患者導(dǎo)管感染高于內(nèi)科患者，股靜脈置管明顯高于頸內(nèi)靜脈；但導(dǎo)管感染與CRRT方式間并無明顯關(guān)系(圖1)。導(dǎo)管及血培養(yǎng)僅有12例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性(表3)，且細(xì)菌多為革蘭氏陰性桿菌。所有導(dǎo)管感染的患者均及時拔除導(dǎo)管，根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌藥物治療。

圖1 內(nèi)外科ICU連續(xù)性腎臟替代治療方式及置管部位感染率比較CVVH：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；CVVHD：連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析；ICU：重癥監(jiān)護室

細(xì)菌種類頻次敏感抗菌素大腸桿菌1亞胺培南鮑曼復(fù)合群不動桿菌4比阿培南肺炎克雷伯桿菌1比阿培南金黃色葡萄球菌2萬古霉素，頭孢哌酮舒巴坦嗜麥芽桿菌1頭孢哌酮舒巴坦銅綠假單胞菌3亞胺培南，頭孢哌酮舒巴坦

根據(jù)導(dǎo)管首次使用時間三分位法分析，發(fā)現(xiàn)隨著導(dǎo)管使用時間的延長，導(dǎo)管感染發(fā)生率逐漸升高，分別為2.48%、6.94%和14.9%。不同區(qū)間比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=11.4，P=0.003)。

Logistic回歸單因素分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染與Alb、CRRT累計時間、置管部位、導(dǎo)管功能失功及導(dǎo)管累計使用時間密切相關(guān)。多因素分發(fā)現(xiàn)CRRT累計時間和血清Alb水平是導(dǎo)管感染的風(fēng)險因素(表4)。

表4 導(dǎo)管感染單因素和多因素Logistic回歸分析

CRRT：持續(xù)性腎臟替代治療

討 論

CRRT不僅可以維持水電、酸堿平衡、清除毒素，還可以清除循環(huán)中及組織中致病物質(zhì)，改善機體免疫功能及內(nèi)皮細(xì)胞功能等，目前成為危重癥患者救治的重要手段之一[9]。既往研究表明在CRRT治療過程中，無滌綸套導(dǎo)管是首選的血管通路[10-11]。我們研究中CRRT治療患者血管通路也主要為無滌綸套導(dǎo)管，所占比例95.9%，這與以往研究基本一致。

目前指南推薦置管部位選擇以右側(cè)頸內(nèi)靜脈為主，其次為股靜脈[12]。然而，CRRT患者置管部位，在不同的研究中存在著明顯的偏倚。Bellomo等[9]研究表明，在行CRRT治療的患者中，起始置管部位，以右側(cè)股靜脈為主(占67%)，其次為左側(cè)股靜脈，而頸內(nèi)靜脈所占比例不足30%。然而，Parienti等[11]研究表明，無論是維持性血液透析患者，還是CRRT患者，置管部位股靜脈和頸內(nèi)靜脈比例基本相近。在我們研究中，280例患者中，置管部位右側(cè)頸內(nèi)靜脈為54.3%，右側(cè)股靜脈86例次為30.7%，左側(cè)股靜脈13.2%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科和急診ICU患者主要選擇頸內(nèi)靜脈，而外科患者則主要選擇股靜脈。至于導(dǎo)管使用時間，我們研究表明頸內(nèi)靜脈和股靜脈兩者間比較無明顯差異，這與Parienti等[5]研究基本一致。

Parienti等[12]報道在CRRT治療療過程中易出現(xiàn)導(dǎo)管功能失功，有10%～11% CRRT治療患者，需要重新置管，導(dǎo)致治療過程間停，引起CRRT治療劑量和毒素清除減少，發(fā)生導(dǎo)管功能失功的時間多在10天以內(nèi)。我們研究發(fā)現(xiàn)280例置管患者中有20例患者在CRRT治療過程中發(fā)生導(dǎo)管功能失功，占全部患者的7.14%，占全部置管次數(shù)的11.8%。此外，我們發(fā)生導(dǎo)管功能失功的中位時間是5d，平均使用時間是8.95d。

導(dǎo)管功能失功的原因常分為位置異常和機械性異常。Parienti等[13]分析了導(dǎo)管功能失功與置管部位的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股靜脈發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈，進一步亞組分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能失功，右側(cè)頸內(nèi)靜脈<股靜脈<左側(cè)頸內(nèi)靜脈。此外，Chua等[6]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能失功部位股靜脈明顯高于頸內(nèi)靜脈。我們研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能失功，首次置管部位為股靜脈明顯高于頸內(nèi)靜脈，且右側(cè)股靜脈高于左側(cè)股靜脈。此外，我們通過多因素分析發(fā)現(xiàn)CRRT累計時間和血Hb水平是導(dǎo)管功能失功的獨立風(fēng)險因素。

至于導(dǎo)管感染發(fā)生率，目前文獻報道較多，且多家報道不一。Chua等[6]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染率為19/1 000導(dǎo)管日，然而，Parienti等[13]研究卻發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染率為38.5/1000導(dǎo)管日。我們研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染發(fā)生率為7.19/1 000導(dǎo)管日，其中，股靜脈高于頸內(nèi)靜脈，外科患者高于內(nèi)科患者。至于股靜脈導(dǎo)管感染高于頸內(nèi)靜脈的原因，主要是我們發(fā)生導(dǎo)管感染的11例患者多數(shù)為外科腸瘺患者，因而，推測可能與其原發(fā)病存在著一定的關(guān)系。

CRRT治療患者導(dǎo)管感染常見的致病菌常為葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌[14-15]。而在我們研究中致病菌與以往報道基本相似。

導(dǎo)管感染常見的危險因素包括營養(yǎng)狀況、置管時間、導(dǎo)管留置時間及手術(shù)史等[5-8]。我們研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染的平均時間為導(dǎo)管置入后的10.7d，引起導(dǎo)管感染最主要的因素是導(dǎo)管累計使用時間和Alb水平。

由于本研究為單中心的橫斷面調(diào)查，且樣本量較少，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，因而，需要進一步擴大樣本研究以明確。

小結(jié)：通過橫斷面調(diào)查CRRT治療患者血管通路使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRRT患者血管通路主要選擇無滌綸套導(dǎo)管，置管部位主要為右側(cè)頸內(nèi)靜脈，部分患者需要重新置管。CRRT累計時間、Hb和Alb水平分別是導(dǎo)管功能失功和導(dǎo)管感染的主要風(fēng)險因素。

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Vascularaccessinpatientsreceivecontinuousrenalreplacementtherapy

RenHongqi,Gongdehua,Xubin,Hequnpeng,LiChuan,Liuzhihong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China

LiuZhihong(E-mail:liuzhihong@nju.edu.cn)

Objective：To analyze the character of vascular access and its complications in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT).MethodologyThe patients who treated with CRRT from April 2014 to Septemper 2014 in our hospital were included in this study. Demographic data was collected and laboratory test results were conducted. The data of vascular access were obtained from our database.ResultsA total of 292 patients was enrolled in the study. Patients who needed CRRT were mainly caused by AKI, MODS and SIRS. Initial vascular access was non-cuffed temporary catheters in 280 patients and it was preferentially obtained in the right internal jugular vein (54.3%). There were 32 (11.4%) patients needed re-catheterization. Catheter malfunction accounted for 7.14% of all patients, and the median time of catheter malfunction was found at the 5th day. By multivariate analysis, it was found that the main risk factors of catheter malfunction were cumulative treatment time of CRRT and the level of hemoglobin. The average time of catheter-related infections was 10.7 days after insertion and the catheter-related infections were 7.19 per 1000 catheter days. The main risk factors of catheter-related infections were cumulative time of catheterization and the level of serum albumin.ConclusionIn the present cross-sectional study, the initial vascular access was non-cuffed temporary catheter in CRRT patients, and the first inserted site was the right internal jugular vein. Some patients needed re-catheterization during CRRT. The main risk factors of catheter malfunction were cumulative time of CRRT and the level of hemoglobin. In addition, the main risk factors of catheter-related infections were cumulative time of catheterization and the level of serum albumin.

continuous renal replacement therapy non-cuffed temporary catheter catheter malfunction catheter related infections

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.06.001

國家科技支撐計劃項目(2015BAI12B02，2015BAI12B05)，國家重點研發(fā)計劃項目(2016YFC0904100)

南京總醫(yī)院 國家腎臟病臨床研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

劉志紅(E-mail:liuzhihong@nju.edu.cn)

? 2017年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有

2017-01-05

(本文編輯 莫 非)