張莉 陳剛 許寶才 姜斕

健脾柔肝化瘀湯輔助預(yù)防食管胃底靜脈曲張首次出血的療效觀察

張莉 陳剛 許寶才 姜斕

目的 評價健脾柔肝化瘀湯輔助預(yù)防食管胃底靜脈曲張首次出血的療效。方法 肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者60例，分為2組，對照組口服心得安，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加健脾柔肝化瘀湯口服，療程均為6個月。比較兩組治療期間首次消化道出血發(fā)生率、胃鏡下食管胃底靜脈曲張及肝功能Child-pugh分級情況。結(jié)果 觀察組首次出血發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組肝功能及食管胃底靜脈曲張Grade分級較對照組明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論 健脾柔肝化瘀湯輔助預(yù)防食管胃底靜脈曲張首次出血效果顯著，且安全可靠。

健脾柔肝化瘀湯 食管胃底靜脈曲張破裂出血 臨床觀察

Objective To evaluate the efficacy of Jianpi Huayu Decoction in the prevention of first bleeding of gastroesophageal varices.Methods 60 patients with cirrhosis complicated with gastroesophageal varices were divided into 2 groups. The control group was treated with propranolol，and the observation group was treated with Jianpi Huayu Decoction and propranolol. The course of treatment was 6 months. The incidence of the fi rst bleeding of gastroesophageal varices，the degree of the gastroesophageal varices under gastroscope and the grade of hepatic function in Childpugh were compared between the two groups. Results The incidence of fi rst bleeding in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）. The degree of the gastroesophageal varices under gastroscope and the grade of hepatic function in Child-pugh in the observation group were signif i cantly improved compared with the control group（P＜0.05）. Conclusion Jianpi Huayu decoction is effective and safe in the prevention of fi rst bleeding of gastroesophageal varices.

Jianpi Huayu Decoction The bleeding of gastroesophageal varices Clinical observation

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥，首次出血后再出血風(fēng)險極高，因此預(yù)防首次出血十分重要。作者應(yīng)用健脾柔肝化瘀湯輔助預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張首次出血效果顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2016年12月本院肝硬化食管胃底靜脈曲張患者60例，其中男44例，女16例；年齡50～80歲，平均年齡（50.78±10.35）歲。肝硬化食管胃底靜脈曲張診斷標(biāo)準參考《病毒性肝炎防治方案》［1］、《酒精性肝病指南》［2］、《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血防治指南》［3］。納入標(biāo)準：根據(jù)病史、體征、影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查診斷為肝硬化食管胃底靜脈曲張患者；既往無消化道出血病史；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準：合并肺、腎、肝、腦、心等功能嚴重異常；過敏體質(zhì)；不能配合治療及隨訪。隨機分成2組。觀察組36例，男25例，女11例；平均年齡（49.50±10.41）歲。對照組24例，男19例，女5例；平均年齡（52.81±10.60）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)內(nèi)科治療，如保肝降酶、制酸護胃等。對照組加用心得安片劑10mg口服，3次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加口服健脾柔肝化瘀湯［黃芪30g、白術(shù)9g、茯苓9g、白芍9g、當(dāng)歸9g、紅花6g、丹參12g、桃仁12g、赤芍9g、生牡蠣30g（碾細先煎0.5h）、三七粉3g（沖服）、鱉甲9g、柴胡9g、郁金9g］，早晚各1劑。兩組療程均為6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組6個月內(nèi)首次食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率。評估6個月后胃鏡下食管胃底靜脈曲張的Grade分級。參照肝硬化Child-pugh分級標(biāo)準［4］比較兩組肝功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料百分比表示，用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，用Kaplan-Meier進行生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療6個月后兩組臨床療效比較 見表1。

表1 治療6個月后兩組臨床療效比較

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂大出血是肝硬化失代償期門脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病突然、病情兇險、出血量大、病死率高［5］。因此，改善食管胃底靜脈曲張的程度，減少靜脈曲張首次出血風(fēng)險，對失代償期肝硬化患者具有重大意義。國內(nèi)外指南均推薦常規(guī)胃鏡篩查肝硬化食管胃底靜脈曲張，胃鏡下食管胃底靜脈曲張的大小、紅色征及失代償期肝硬化，是預(yù)測出血的重要指標(biāo)［6］，對有出血高風(fēng)險的患者進行及時的防治措施可避免出血的發(fā)生，降低病死率，延長總體生存期。在出血前早期診斷靜脈曲張并進行有效預(yù)防措施，可以使出血風(fēng)險下降15%～50%［3］。心得安是臨床作為食管胃底靜脈曲張破裂出血一級預(yù)防的常用藥物，主要通過降低心輸出量，減少內(nèi)臟血流，降低門脈血流及壓力［7］，長期口服心得安可以減少食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險，但對存在房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、循環(huán)衰竭等疾病的患者存在禁忌，使臨床應(yīng)用受到限制。

祖國醫(yī)學(xué)對肝硬化門脈高壓癥，多將其歸為“臌脹”的范疇，認為外感濕熱疫毒為始發(fā)因素，邪來日久影響氣血運行，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，肝郁氣滯，脾失運化，痰瘀阻滯，脈道不通。本課題組在繼承前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論確定健脾益氣疏肝、活血化瘀通絡(luò)的治則，并擬定健脾柔肝化瘀湯的基本方。重用生黃芪為君藥，健脾補氣、利水消腫、解毒散結(jié)；紅花、桃仁、赤芍、丹參、三七為臣，可以活血化瘀通絡(luò)；佐以鱉甲、生牡蠣軟堅散結(jié)，白術(shù)、茯苓、白芍、當(dāng)歸助黃芪益氣健脾，補血養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、茯苓還有養(yǎng)胃化濕；柴胡、郁金歸肝經(jīng)，引諸藥入肝直達病所，并有疏肝理氣之效；諸藥共用，標(biāo)本兼治，氣血同調(diào)，共奏健脾益氣、活血化瘀、養(yǎng)血柔肝之功。

現(xiàn)代藥理研究佐證健脾柔肝化瘀湯多靶點多環(huán)節(jié)抑制肝纖維化，保護肝功能，降低門脈壓力，延緩失代償期肝硬化的進展。黃芪可使門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑縮小，血流量減少，改善層粘連蛋白、透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原［8］。白術(shù)具有免疫調(diào)節(jié)作用，還可以調(diào)節(jié)胃腸激素、改善肝硬化大鼠的腸道動力［9］。尹珊珊等［10］的復(fù)方丹參（861沖劑）依據(jù)活血化瘀、養(yǎng)血柔肝原則，并進行多次動物實驗，表明具有抗肝纖維化和保護肝細胞的作用?？诐櫟碌龋?1］研究發(fā)現(xiàn)丹參注射液使用2周后使觀察組患者門靜脈壓力較對照組顯著下降。三七能解除血液粘、濃、凝狀態(tài)，增加實驗大鼠肝外血量，使肝血竇擴張，改善肝臟微循環(huán)［12］；日本漢方界對小柴胡研究表明小柴胡湯具有實驗性抗肝細胞驗證壞死和抑制纖維化的作用［13］?？傊?，健脾柔肝化瘀湯聯(lián)合心得安共同降低門脈血流及壓力，從而減少食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險。

本資料共發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血7例，觀察組首次出血發(fā)生率8.33%低于對照組16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明健脾柔肝化瘀湯能能有效輔助食管胃底靜脈曲張破裂出血的一級預(yù)防；在觀察食管胃底靜脈曲張分級方面，觀察組紅色征陽性者減少1例，對照組食管靜脈GⅢ級、紅色征陽性、胃底靜脈曲張者分別增加2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在肝功能Child-pugh分級方面，觀察組C級患者減少1例，對照組C級患者增加1例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明健脾柔肝化瘀湯能有效的輔助改善食管胃底靜脈曲張及肝功能Child-pugh分級情況。

總之，該臨床觀察提示健脾柔肝化瘀湯在輔助食管胃底靜脈曲張破裂出血一級預(yù)防及改善肝硬化失代償期患者肝功能方面的積極作用。

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