趙光宇，康 麟，龐 淵

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(烏魯木齊 830000)

不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)三期辨證療效觀察

趙光宇，康 麟，龐 淵△

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(烏魯木齊 830000)

目的：探討不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折外固定支架術(shù)聯(lián)合中醫(yī)三期辨證治療對(duì)骨折愈合及功能恢復(fù)的影響。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為治療組35例和對(duì)照組35例，兩組均采用外固定支架術(shù)治療，治療組聯(lián)合中藥三期辨證治療，治療6～8周后觀察患者骨折愈合情況，記錄兩組患者橈骨高度、掌傾角及尺偏角，功能評(píng)價(jià)采用Diens腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者的臨床療效。結(jié)果：對(duì)照組橈骨高度、掌傾角、尺偏角均小于治療組(P<0.05)。Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，治療組優(yōu)25例，良7例，可3例，差0例。對(duì)照組優(yōu)15例，良12例，可4例，差4例；治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組優(yōu)秀率71.43%，對(duì)照組優(yōu)秀率42.86%，組間優(yōu)秀率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組畸形，并發(fā)癥發(fā)生低于對(duì)照組。結(jié)論：外固定支架術(shù)結(jié)合中醫(yī)三期辨證治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效良好，有助于骨折愈合。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將橈骨遠(yuǎn)端骨折稱為輔骨下端骨折、昆骨下端骨折、手脈骨骨折。骨折時(shí)由于筋骨脈絡(luò)的損傷，血離筋脈，瘀積不散，從而產(chǎn)生紅腫熱痛的癥狀。治療時(shí)根據(jù)骨折的不同時(shí)期分為三期治療，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀和辨證論治的基本治療原則。本文對(duì)外固定支架術(shù)聯(lián)合中醫(yī)三期辨證治療對(duì)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效進(jìn)行了探討，為不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者尋求更合理有效的治療方案。

資料與方法

1 一般資料 選取烏魯木齊中醫(yī)醫(yī)院2013年6月至2016年6月住院患者70例。對(duì)照組：男14例，女21例；平均年齡(40.01±3.89)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～50 h，平均5.6 h；骨折AO[1]分型，A3型9例,B3型9例, C2型11例,C3型6例。治療組:男13例，女22例；平均年齡(40.81±3.76)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～47 h，平均5.1 h；AO分型，A3型11例,B3型8例，C2型10例,C3型6例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷依據(jù)。以下標(biāo)準(zhǔn)符合其一即可：干骺端掌側(cè)骨折粉碎；原始骨折橫向移位大于1 cm；原始骨折短縮大于5 mm；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；合并尺骨骨折；骨質(zhì)疏松。

2 治療方法 對(duì)照組患者采取臂叢神經(jīng)麻醉，體位為仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展60～90度；于X線透視手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)中于第二掌骨的基底部及中部，置入2枚外固定架螺釘，螺釘角度與手背成45度，方向與骨干垂直。將2枚外固定架螺釘置入橈骨干，螺釘位于骨折線以上4～5 cm，螺釘均穿透雙側(cè)皮質(zhì)。助手沿前臂縱軸牽引，術(shù)者行手法復(fù)位，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)。X線透視下骨折整體復(fù)位滿意后，維持牽引復(fù)位，安裝外固定支架，旋緊螺母及關(guān)節(jié)。據(jù)患者情況用克氏針在透視下對(duì)殘余骨塊進(jìn)行撬撥復(fù)位，撬撥復(fù)位達(dá)到關(guān)節(jié)面移位及塌陷不超過(guò)2 mm。骨塊復(fù)位后視骨折缺損情況，局麻下取同側(cè)髂骨制成直徑3～5 mm松質(zhì)骨顆粒和依據(jù)骨折缺損形狀修建成含皮質(zhì)骨的大塊支撐骨塊，先用松質(zhì)骨顆粒填塞后將大塊皮質(zhì)骨鑲嵌于骨折端，使之恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。骨塊復(fù)位后根據(jù)骨塊位置選擇進(jìn)針點(diǎn)及方向，以克氏針作為導(dǎo)針，空心鉆頭鉆孔，測(cè)深后置入相應(yīng)長(zhǎng)度的1～2枚空心螺釘。

治療組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用中醫(yī)三期辨證。骨折初期：患者骨折處紅腫熱痛明顯，可伴有發(fā)熱，苔白或黃，脈弦數(shù)，治療原則為清熱祛風(fēng)，涼血活血，選藥生地、丹參各15 g，赤芍、桃仁、紅花、防風(fēng)、荊芥各10 g，梔子、木香各6 g，三七3 g(沖服)等。骨折中期：患者紅腫熱等癥狀緩解或消退，但因骨折處筋骨正在接續(xù)，經(jīng)絡(luò)血脈未完全暢通，瘀血未化，故疼痛時(shí)作，可伴有舌紫暗或瘀斑，苔白，脈細(xì)澀，治療原則為活血祛瘀，清利關(guān)節(jié)，選藥赤芍、當(dāng)歸、川芎各15 g，銀花、生地各12 g，紅花、陳皮各10 g等。骨折后期：患者筋骨損傷基本愈合，但“久病必虛”，患者氣血虛弱則筋骨難以強(qiáng)健，可伴有關(guān)節(jié)僵硬，無(wú)力，舌淡紅苔薄白或薄黃，脈沉虛而緩，治療原則為補(bǔ)肝腎，益氣血，選藥當(dāng)歸、寄生、黃芪、黨參、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各15 g，桂枝、首烏各10 g等。根據(jù)患者癥狀，辨證用藥。中藥水煎服，日一劑，每日早晚服用。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 功能評(píng)價(jià)采用Dienst[2]腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)，無(wú)疼痛，活動(dòng)不受限，功能無(wú)損傷，握力同對(duì)側(cè)，掌屈或背伸減少<15度；良，偶爾疼痛，劇烈活動(dòng)受限，功能接近正常，握力接近正常，掌屈或背伸減少15～30度；可，經(jīng)常疼痛，活動(dòng)工作時(shí)輕微受限，功能減弱，握力減弱，掌屈或背伸減少30～50度；差，持續(xù)疼痛，正?；顒?dòng)受限，功能明顯減弱，握力明顯減弱，掌屈或背伸減少>50度。觀察記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組患者性別的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組患者年齡、骨折愈合情況比較采用t檢驗(yàn)，兩組臨床療效的比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1 兩組患者骨折愈合情況比較 骨折愈合后治療組橈骨高度(10.31±2.91)cm，治療組大于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組掌傾角(12.53±0.68)°、尺偏角(22.52±0.62)°，治療組均大于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者骨折愈合情況

2 兩組功能評(píng)價(jià)比較 治療組優(yōu)25例，良7例，可3例，差0例；對(duì)照組優(yōu)15例，良12例，可4例，差4例；治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組優(yōu)秀率71.43%，對(duì)照組優(yōu)秀率42.86%，組間優(yōu)秀率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

本研究采用外固定支架術(shù)治療，骨質(zhì)疏松和干骺端損傷患者配合骨移植治療，以確保尺橈骨長(zhǎng)度和關(guān)節(jié)面平整，固定可靠，可早期進(jìn)行功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率高，療效良好。外固定支架依靠“韌帶整復(fù)”的生物力學(xué)原理，產(chǎn)生立體韌帶牽拉效應(yīng)[3]，保持復(fù)位后骨折塊的穩(wěn)定，手術(shù)過(guò)程創(chuàng)傷小，對(duì)骨折周圍血管微環(huán)境的破壞較小。再結(jié)合克氏針[4]，在透視下操作，運(yùn)用克氏針撬撥骨塊，可達(dá)到精確的解剖復(fù)位，空心螺釘固定，克服外固定支架軸向牽拉的局限性，不影響早期功能鍛煉[5]，有效規(guī)避復(fù)位再移位的風(fēng)險(xiǎn)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折在中醫(yī)學(xué)中屬于“傷骨”“傷筋”范疇?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》記載“若墜馬車，手掌著地，只能傷腕?！被娟U述了橈骨遠(yuǎn)端骨折的病因病機(jī)。 治療時(shí)分為三期辨證用藥。骨折初期，骨折局部疼痛，腫脹，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。筋，骨的損傷不會(huì)孤立性存在，損骨則傷筋，傷筋亦能損骨，筋骨損傷累及氣血傷于內(nèi)，脈絡(luò)損傷，氣滯血瘀，為腫為痛，故治療時(shí)以清熱祛風(fēng)，涼血活血為主，遣方用藥選生地、梔子、赤芍、桃仁、木香、荊芥、丹參、三七、紅花、防風(fēng)等。方中桃仁、紅花、丹參力主活血化瘀以止痛，生地清熱涼血益陰，焦梔子清熱解毒，消腫止痛，赤芍養(yǎng)血和營(yíng)，活血祛瘀，三七活血止血，荊芥、防風(fēng)清熱祛風(fēng)，止血消腫，現(xiàn)代藥理研究荊芥、防風(fēng)有抗炎，抗病毒的功效[6-7]，可有效抑制骨折初期的炎癥反應(yīng)，還可有效預(yù)防開(kāi)放性骨折術(shù)后感染的發(fā)生。骨折中期，瘀血并未完全消散，治療以活血祛瘀，清利關(guān)節(jié)為主?！稏|垣十書·內(nèi)外傷辨》指出“熱則骨消筋緩”，故治療時(shí)可稍加清熱涼血藥物，遣方用藥選赤芍、紅花、陳皮、銀花、當(dāng)歸、川芎、生地等。方中川芎主行氣活血，通絡(luò)止痛，金銀花清熱解毒、抗炎、補(bǔ)虛療風(fēng)。骨折后期，應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)肝腎，發(fā)揮精生髓，髓養(yǎng)骨的作用，加快筋骨的恢復(fù)。遣方用藥選當(dāng)歸、桂枝、寄生、首烏、黃芪、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、黨參等。方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，寄生、首烏補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，續(xù)斷、骨碎補(bǔ)調(diào)血脈，續(xù)筋骨，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。

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△通訊作者

骨折/中西醫(yī)結(jié)合療法 辨證論治 橈骨

R274.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.12.039

(收稿：2017-08-30)