蔡江南

最近看了電視系列片《將改革進行到底》，對過去五年來，中國在各個領(lǐng)域里進行的改革有了更全面的了解。印象特別深刻的是在環(huán)境保護和國防軍隊領(lǐng)域的改革，力度之大，而且動了不少既得利益集團的奶酪。這些改革之所以取得了重要進展，關(guān)鍵在于頂層領(lǐng)導(dǎo)的重視和親自參與，并且有非常周全的頂層設(shè)計。

看了這個片子后也增強了我對中國醫(yī)改的信心：如果頂層領(lǐng)導(dǎo)也能夠像在這些領(lǐng)域的改革那樣，親自抓醫(yī)改，注重頂層設(shè)計，打破既得利益的阻礙，一定可以取得重要突破。

在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，阻礙醫(yī)改進行的不但有既得利益的牽制，還有認識和理論上的思想混亂。在醫(yī)改涉及到的一些基本和重要的概念、理論、認識上，我們還需要進行啟蒙教育、撥亂反正、取得共識。這里分析一些最基本的概念和認識，期望引起討論和重視。

公益性：針對產(chǎn)品服務(wù)本身，還是針對特定人群？

2009年以來的新醫(yī)改，“公益性”三個字被提到了一個非常重要的地位，但我們對公益性的確切含義卻從沒有明確說明和統(tǒng)一認識，因此在很大程度上變成了一種宣傳、口號、和標簽，成了一種“政治正確”的象征。

有人將“公益性”等同于經(jīng)濟學(xué)上的“公共產(chǎn)品”概念。

公共產(chǎn)品是指某些產(chǎn)品和服務(wù)本身具有這樣一種屬性，在消費過程中不具有排他性，消費者甲并不能排除消費者乙來使用，而且大家共同使用并不影響他人。這樣的產(chǎn)品和服務(wù)非常有限，例如：路燈、國防、健康教育、公共場所的衛(wèi)生等。私人企業(yè)無法從出售公共產(chǎn)品中獲得補償，因此需要政府買單。但是，公共產(chǎn)品可以由私人企業(yè)生產(chǎn)，只要政府采購即可。因此，即使是公共產(chǎn)品，也不意味著必須由國有企業(yè)或公立醫(yī)院來直接生產(chǎn)，買單和生產(chǎn)是兩件不同的事情，不應(yīng)混淆。

還有一些產(chǎn)品和服務(wù)具有“外部性”，即對于其他沒有直接參與生產(chǎn)和消費過程的第三方帶來影響，例如：環(huán)境污染、吸煙、綠化、傳染病疫苗、亂用抗菌素等。這種外部性也可以稱為“準公共產(chǎn)品”。準公共產(chǎn)品不一定非要政府買單，但在一定情況下，政府買單具有合理性。例如疫苗，政府補貼或買單，有利于擴大使用和防止傳染病傳播。政府購買疫苗的投入要遠低于傳染病傳播帶來的經(jīng)濟損失。

如果我們將醫(yī)療服務(wù)本身說成是具有公益性或公共產(chǎn)品，那就意味著應(yīng)當(dāng)由政府來買單（但仍無法推導(dǎo)出需要公立醫(yī)院來提供），意味著無論病人具有什么樣的收入水平，都讓政府來不加區(qū)別地進行補貼，這實際上會造成窮人對富人的補貼。我們暫不論政府是否有能力負擔(dān)的問題，這既不符合公共產(chǎn)品的定義，也違反了社會公平的原則。

實際上，由于醫(yī)療服務(wù)對生命和健康的重要性，一個公平正義的社會應(yīng)當(dāng)在這個基本和重要領(lǐng)域承擔(dān)起一定責(zé)任，主要表現(xiàn)在對無力承擔(dān)的困難人群提供幫助。

醫(yī)療保險本身就是一種經(jīng)濟風(fēng)險在人群中分擔(dān)的最好方式。對于特別貧困的人群，政府可以通過政府免費醫(yī)保進行補助。這種針對特定人群實行的公益性才符合社會公平的原則，也是一個政府應(yīng)當(dāng)和有能力做到的。

醫(yī)療服務(wù)：政府主導(dǎo)，還是政府拾遺補缺？

即便假定醫(yī)療服務(wù)具有公共產(chǎn)品屬性，我們也無法直接推導(dǎo)出，在醫(yī)療服務(wù)的提供上需要政府（公立醫(yī)院）起主導(dǎo)作用。更何況，醫(yī)療服務(wù)本身并不具有公共產(chǎn)品的屬性，不具有公益性。

正確的認識應(yīng)當(dāng)是，社會和市場在提供醫(yī)療服務(wù)上起主導(dǎo)作用。如果我們把民營非營利性醫(yī)療服務(wù)定義為社會，把營利性醫(yī)療服務(wù)定義為市場，那么更準確地說，社會應(yīng)當(dāng)在提供醫(yī)療服務(wù)上發(fā)揮主導(dǎo)作用。

由于醫(yī)療具有信息不對稱的特點，病人需要醫(yī)生提供指導(dǎo)，營利性的醫(yī)療機構(gòu)便有可能通過犧牲病人的利益來獲取利潤。如果社會辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)占主導(dǎo)，就從外部給營利性醫(yī)療機構(gòu)帶來競爭壓力，迫使他們將病人的利益放在重要地位，不然病人便會用腳來投票。所以即使在美國，民營的非營利醫(yī)院也占主導(dǎo)。

只有在社會和市場都無法運行的特殊情況下，才需要政府出手來直接舉辦醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。這通常發(fā)生在無法按照市場價格收費運營的場合，例如：傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、貧困和少數(shù)民族地區(qū)、軍隊和退伍軍人等。這時候需要政府發(fā)揮拾遺補缺的作用，來彌補市場和社會的不足。

然而我們的做法恰恰相反，讓政府的公立醫(yī)療搶占了最有利可圖的地區(qū)和服務(wù)領(lǐng)域，而讓市場和社會發(fā)揮拾遺補缺的作用。

公立醫(yī)院：徒有虛名，還是名副其實？

在我國28000多家醫(yī)院中，民營醫(yī)院在數(shù)量上略超過公立醫(yī)院。但在醫(yī)療服務(wù)市場的份額上，公立醫(yī)院仍然占據(jù)了大約85%的份額（病床、門診、住院的比重）。

但是，這些“公立醫(yī)院”的運營收入中，政府直接投入只平均占到大約10%。政府投入在三級醫(yī)院的收入中不到5%。這些公立醫(yī)院主要依靠市場，從醫(yī)療保險和病人直接付費獲得絕大部分收入。

公立醫(yī)院占有最好的醫(yī)療資源，包括人才、技術(shù)、地理位置、科研經(jīng)費、醫(yī)保、政策支持等。因此，現(xiàn)有的公立醫(yī)院既有著強大的動力獲得收入，也有強大的能力與民營醫(yī)療競爭。

但這樣的“公立醫(yī)院”只能放在引號中，與真正的公立醫(yī)院沒有任何關(guān)系。

真正的公立醫(yī)院，收入應(yīng)當(dāng)主要依靠政府財政支持，這樣才可能向困難人群提供低于市場價格或免費的公益性醫(yī)療服務(wù)。

真正的公立醫(yī)院數(shù)量上不需要太多，而且隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，數(shù)量和市場份額應(yīng)當(dāng)逐步下降。

在我國的經(jīng)濟發(fā)展水平下，政府財政也不可能將現(xiàn)有的公立醫(yī)院都變成名副其實的真正公立醫(yī)院。這既沒有可能，也沒有必要。我們面臨的選擇就是，繼續(xù)說著皇帝新衣的故事，還是打造一些真正的公立醫(yī)院，而將其他公立醫(yī)院轉(zhuǎn)化為社會辦的非營利醫(yī)院。

政府投入：錦上添花，還是雪中送炭？

我們維持了一個龐大的公立醫(yī)院陣營，特別是三級醫(yī)院盡管只占醫(yī)院總量的7%，但卻占了醫(yī)療服務(wù)市場份額的約一半。

盡管在醫(yī)院的運營收入上政府投入比重很低，但政府還是以各種方式給了公立醫(yī)院很大的支持和投入，特別是三級醫(yī)院。這些醫(yī)院的免稅就是一筆很大的社會間接投入，這些公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備、人才、科研經(jīng)費，都代表著政府直接和間接的補貼。這是一筆巨大的社會資源和投入。endprint

政府對三級醫(yī)院的投入和補貼，對大型公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的失控、對醫(yī)療服務(wù)體系的倒金字塔現(xiàn)象起了不可推卸的作用。

對于政府公務(wù)員，特別是高級官員的醫(yī)療補貼，也是一筆巨大的社會支出。許多大型三級醫(yī)院里的干部病房、干部就醫(yī)和住院大樓、干部使用的各種藥品、檢查、耗材上面的投入，都是對于這部分人群的一種錦上添花。

而在我國的經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，特別在農(nóng)村，因病致貧、因病返貧的情況仍然相當(dāng)嚴重。

近年來，我直接間接接觸了從事醫(yī)療公益事業(yè)的人員和機構(gòu)，了解到有不少因為白內(nèi)障造成常年失明的成年人，一些兒童由于先天疾病，他們的家庭經(jīng)濟上無法承擔(dān)而被遺棄的情況。如果政府和社會將那些用于錦上添花的經(jīng)費，轉(zhuǎn)用于給這些家庭雪中送炭，可以在很大程度上緩解這些問題。

公益事業(yè)很重要，但是一些比較基本和帶有普遍性的問題，還需要政府的力量才能得到有效解決。

新醫(yī)改以來推行的基本藥物制度，背離了這個制度原有的內(nèi)涵。應(yīng)當(dāng)是政府對于特別困難人群免費或低價提供一些基本藥物，但我們卻變成限制基層醫(yī)療只能使用這些藥物。真正的基本藥物制度就是對于困難人群的雪中送炭，而限制基層醫(yī)療用藥的制度，恰恰使得醫(yī)療服務(wù)的倒金字塔狀況進一步惡化。

醫(yī)療衛(wèi)生：以醫(yī)院和疾病為中心，還是以病人和健康為中心？

應(yīng)當(dāng)說，大家在這一點上認識上沒有分歧，但在實踐中我們卻始終無法從以醫(yī)院和疾病為中心的狀況，轉(zhuǎn)變到以病人和健康為中心上去。

其根本原因恰恰與上面的一些問題有關(guān)：如果我們?nèi)匀槐е鴮τ卺t(yī)療服務(wù)屬性的錯誤認識，仍然讓政府來主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，仍然讓徒有虛名的公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，仍然把政府的投入大量用于錦上添花，那么以醫(yī)院和疾病為中心就是必然帶來的結(jié)果。

只有當(dāng)我們正確認識了醫(yī)療服務(wù)的屬性，讓社會和市場在醫(yī)療服務(wù)上起主導(dǎo)，政府發(fā)揮拾遺補缺的作用，同時政府做好監(jiān)管，讓一部分名副其實的公立醫(yī)院照顧好社會困難人群，讓政府投入發(fā)揮雪中送炭的作用，那么以病人和健康為中心就會是必然而來的結(jié)果。

2009年開始的新醫(yī)改取得了階段性的重要成果，但由于在一些重要的概念和認識上我們還沒有取得共識，醫(yī)改的最重要堡壘便至今無法取得實質(zhì)性突破。

我們期待著在黨的十九大后，新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)和政府像在環(huán)境保護和國防軍隊的改革那樣，重視頂層設(shè)計，在醫(yī)改的重要理念和認識上撥亂反正、正本清源，將醫(yī)改進行到底！endprint