王 文 孫金子 康寧超 馬維平 馬俊萍 單素英 張 可

（中國科學(xué)院中關(guān)村醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，北京100191）

經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病

王 文△孫金子 康寧超 馬維平 馬俊萍 單素英 張 可

（中國科學(xué)院中關(guān)村醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，北京100191）

目的：探討經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的適應(yīng)證及療效。方法：選取于2013年5月至2016年5月間就診于我院的56例神經(jīng)根型頸椎病病人，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下行經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔成形減壓術(shù)。評價治療前后病人椎間高度、頸椎曲度、視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)及日本矯形外科學(xué)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分。結(jié)果：手術(shù)后病人頸椎曲度測量值較手術(shù)前顯著增加(P＜ 0.01)，手術(shù)前后病變椎間高度無明顯變化(P＞ 0.05)，手術(shù)后病人VAS評分較前明顯下降，JOA評分治療后較治療前有明顯的提高(P＜ 0.01)。結(jié)論：經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開減壓術(shù)可有效改善頸椎間盤突出癥所致的上肢運動功能及感覺障礙，臨床療效確切，且手術(shù)安全、并發(fā)癥少。

經(jīng)后路；脊柱內(nèi)鏡；椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)；神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculapathy, CSR)是臨床的常見病，多發(fā)病，其發(fā)病率約占頸椎病的40%，大多數(shù)病人經(jīng)系統(tǒng)的保守治療均可治愈，僅有少部分經(jīng)保守治療無效或癥狀反復(fù)者須開放手術(shù)治療，以融合術(shù)為代表的頸椎前路切開減壓植骨融合術(shù)是治療神經(jīng)根型頸椎病的傳統(tǒng)術(shù)式，療效可靠，已成為此病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但融合術(shù)后加速鄰近節(jié)段退變的結(jié)果已經(jīng)引起了國內(nèi)外學(xué)者的高度重視[2]。

以非融合技術(shù)為代表的頸椎人工椎間盤置換術(shù)，短期內(nèi)療效較好，但存在假體松動，假體周圍骨化形成等并發(fā)癥，特別是頸椎間盤置換術(shù)后發(fā)生椎體前后緣骨化等并發(fā)癥的報告較多[3]。

經(jīng)后路開窗減壓髓核切除術(shù)是治療神經(jīng)根型頸椎病的一種簡單而有效地方法，此技術(shù)歷史較久，且比較普及，其優(yōu)點是既松解了神經(jīng)根，又能保留頸椎的運動節(jié)段，其缺點是需廣泛的剝離椎旁肌，極易造成椎旁肌的去血管神經(jīng)化，術(shù)后出現(xiàn)潛在頑固性軸性痛，針對以上問題作者自2013年5月至2016年5月間在局麻經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔成形部分椎板，切除小關(guān)節(jié)治療神經(jīng)根型頸椎病56例，臨床療效滿意，報告如下。

圖1 術(shù)前、術(shù)后病人MRI影像學(xué)比較Fig.1 Comparison of patient's MRI images before and after treatment

方 法

1.一般資料

56例病人中男38例，女18例，年齡34～78歲，平均61.6歲，其中C3-4節(jié)段10例，C4-5節(jié)段9例，C5-6節(jié)段27例，C6-7節(jié)段8例，C7-T1節(jié)段2例。所有病人均有頸部疼痛、臂痛、一側(cè)上肢及手指疼痛、麻木，肌力不同程度的下降。經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療六周以上癥狀無明顯緩解或緩解后癥狀反復(fù)，臂叢牽拉試驗陽性，頸椎動力位X線片無明顯節(jié)段性不穩(wěn)，CT、MRI影像學(xué)檢查顯示椎間盤突出、鈣化、骨質(zhì)增生無后縱韌帶骨化及脊髓變性。所有病人癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相一致。視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)平均值(7.6±1.3)分，日本矯形外科學(xué)(japanese orthopaedic association, JOA)評分平均值(12.7±1.4)分。

手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的神經(jīng)根型頸椎病的臨床癥狀與體征，并與影像學(xué)表現(xiàn)相一致者；②經(jīng)系統(tǒng)的保守治療無效或癥狀反復(fù)者；③單間隙側(cè)方軟、硬性根性壓迫癥狀；④多節(jié)段根性頸椎?。虎輪喂?jié)段或多節(jié)段雙側(cè)根性軟、硬壓迫癥狀。

手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：①中央型頸椎間盤突出癥；②頸后路開放手術(shù)史；③脊髓型頸椎?。虎茴i后部皮膚感染；⑤有明顯的頸部機(jī)械性疼痛，階段性不穩(wěn)定者。

2.手術(shù)方法

病人俯臥位于手術(shù)臺，頸部前屈，頸椎X線透視下定位病變椎間隙，棘突中線旁開1.5 cm做進(jìn)針點標(biāo)記，以1%利多卡因15 ml，逐層浸潤麻醉至病變節(jié)段上椎板下緣，頸椎穿刺針刺入椎板外板，正側(cè)位透視，見穿刺針位于病變節(jié)段上椎板下緣，棘突外側(cè)1.5 cm處，拔除穿刺針，沿穿刺針孔縱行切開皮膚5 mm至深筋膜下，自切口處插入雙通道鉛筆頭式導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿插入工作套管，直至椎板外板，取出導(dǎo)桿，置入脊柱內(nèi)鏡，在水媒介下鏡下清晰可見組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)用髓核鉗咬除椎板外組織，使用等離子刀頭消融處理椎板外的纖維組織，顯露出上椎板的下緣。再應(yīng)用等離子刀頭自側(cè)塊向中央切割，直至顯露椎板內(nèi)三角,在兩端均顯露到側(cè)塊。應(yīng)用高速磨鉆磨除上下椎板外板外側(cè)部及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，應(yīng)用椎板鉗切除上下椎板內(nèi)板，顯露出術(shù)區(qū)黃韌帶，在黃韌帶的外側(cè)緣，用神經(jīng)拉鉤掀起黃韌帶，顯漏出神經(jīng)根。應(yīng)用藍(lán)鉗切除黃韌帶，充分顯露神經(jīng)根，應(yīng)用神經(jīng)剝離子充分顯露神經(jīng)根下的致壓物，然后應(yīng)用各型髓核鉗將軟、硬致壓物徹底切除，應(yīng)用等離子刀頭在切除創(chuàng)面處成形，此時可見神經(jīng)根和硬膜囊波動良好，神經(jīng)根表面血液循環(huán)恢復(fù)，充盈良好，然后應(yīng)用神經(jīng)拉鉤探到上位椎弓根下緣和下位椎弓根上緣，見神經(jīng)根減壓良好，恢復(fù)正常波動，徹底止血，置入引流條，切口縫合一針，結(jié)束手術(shù)。

3.術(shù)后處理

術(shù)后臥床12小時后佩戴高分子頸圍下床活動。如果術(shù)中有神經(jīng)根牽拉反應(yīng)或神經(jīng)根粘連分骨刺激較重?？伸o脈滴入甘露醇、地塞米松。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗炎藥，有疼痛反應(yīng)者給鎮(zhèn)痛劑，七天拆線出院。病人恢復(fù)日常工作依照個人耐受力而定。經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開減壓術(shù)術(shù)前術(shù)后MRI對比圖（見圖1）。

4.觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后2周對病人進(jìn)行影像學(xué)檢查，測量頸椎生理曲度以及病變椎間隙高度的變化，采用VAS評定頸、肩、臂、手指疼痛程度，采用JOA制定的脊髓型頸椎病評分標(biāo)準(zhǔn)（17分法）評定神經(jīng)功能。兩者評定特點VAS評定分值越高，疼痛程度越重，JOA評分分值越高疼痛及神經(jīng)損傷程度越輕。

5.統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析處理，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間應(yīng)用t檢驗，當(dāng)P＜ 0.05時認(rèn)為兩組間數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 生理結(jié)構(gòu)變化

病人手術(shù)前與手術(shù)后頸椎生理結(jié)構(gòu)變化（見表1），手術(shù)后頸椎曲度測量值數(shù)較術(shù)前明顯變大(P＜ 0.01)，手術(shù)前后病變節(jié)段椎間高度無明顯變化(P＞ 0.05)。

表1 56例病人手術(shù)前后頸椎曲度與病變節(jié)段椎間高度變化的比較(n = 56,±SD)Table 1 Comparison of the changes of the cervical curvature and the height of the diseased segments in 56 patients before and after the operation

表1 56例病人手術(shù)前后頸椎曲度與病變節(jié)段椎間高度變化的比較(n = 56,±SD)Table 1 Comparison of the changes of the cervical curvature and the height of the diseased segments in 56 patients before and after the operation

與術(shù)前比較，P ＜ 0.01，Ervical curvature compared with value of pre-operation；與術(shù)前比較，P ＞ 0.05，The height of the diseased segments compared with value of pre-operation

時間Time 頸椎曲度Cervical curvature 病變節(jié)段椎間隙高度Height of the diseased segments術(shù)前Pre-operation 8.7±0.7 5.3±0.5術(shù)后Post-operation 11.6±1.0curvature 5.1±0.5diseased t 2.668 1.298 P＜ 0.01 ＞ 0.05segments

2. 疼痛評價

病人手術(shù)前和手術(shù)后VAS和JOA疼痛評分（見表2），手術(shù)后病人VAS評分較手術(shù)前評分明顯降低，JOA評分較手術(shù)前有明顯的提高(P＜ 0.01)。

討 論

1.手術(shù)適應(yīng)證的選擇與療效的關(guān)系

經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)的首要目的是實現(xiàn)椎間孔內(nèi)受壓神經(jīng)解除壓迫，恢復(fù)神經(jīng)根的正常功能。因此，該手術(shù)的最佳適應(yīng)證是單側(cè)和單節(jié)段椎間孔側(cè)方或椎間孔內(nèi)部神經(jīng)根壓迫的病例，也適合雙側(cè)或頸椎兩節(jié)段以上神經(jīng)根受壓的病例，適應(yīng)證選擇得當(dāng)，加之良好的手術(shù)技巧，術(shù)后效果較好。如果無限度的放大手術(shù)適應(yīng)證，不僅療效受影響，也會帶來諸多不安全隱患，這一點是明確的，所以手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握與療效的關(guān)系是正向關(guān)系。

2.經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)與其他技術(shù)相關(guān)性的比較，神經(jīng)松解術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病是德國醫(yī)生Ruetten 2008年首次報告[4]，取得了較好的療效[5～7]。此技術(shù)在德國是一項先進(jìn)而嶄新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，具有明顯的優(yōu)勢：①與頸前路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除相比較，可以避免血管、食管、氣管、甲狀腺的損傷；②與頸后路開放手術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小、出血少、避免了頸后椎旁肌去血管神經(jīng)化，從而明顯降低了軸性痛的發(fā)生率。

表2 56例病人術(shù)前與術(shù)后VAS、JOA疼痛評分比較Table 2 The scores of 56 patients in different postoperative phases

3.術(shù)中要點與技巧

經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)對設(shè)備要求較高，尤其是椎間孔切開時，動力磨鉆必不可少，性能要可靠，方能保證手術(shù)的安全性，在磨除上椎板下緣和下椎板上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣時，磨除深度以保留內(nèi)板為止，內(nèi)板應(yīng)用椎板鉗咬除，避免神經(jīng)根及脊髓磨鉆損傷。小關(guān)節(jié)切除多少為宜？有人解剖研究表明，切除小關(guān)節(jié)的50%可顯露3～ 5 mm神經(jīng)根，而不會影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，切除70%小關(guān)節(jié)可顯露約10 mm神經(jīng)根，但有增大穩(wěn)定性的危險[9～12]。關(guān)節(jié)向外側(cè)切除不宜無限度，應(yīng)以不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為度。如果過度向外切除，有損傷椎動脈的危險。

4.經(jīng)后路脊柱內(nèi)鏡下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)的優(yōu)缺點

（1）優(yōu)點：與開放手術(shù)相比較，具有安全性較高、損傷輕、出血少、恢復(fù)快、軸性痛發(fā)生率低、手術(shù)改善率95%以上[10]。

（2）缺點：手術(shù)適應(yīng)證相對較窄，不適應(yīng)于中央型頸椎間盤突出癥，不能解決頸椎的不穩(wěn)定或畸形，對多節(jié)段突出或雙側(cè)減壓手術(shù)更加復(fù)雜，以及增加手術(shù)難度。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)下椎間孔擴(kuò)大成形減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病與頸后路開放手術(shù)相比具有操作簡單，創(chuàng)傷小，風(fēng)險系數(shù)低，恢復(fù)快等特點，不足之處適應(yīng)證相對狹窄。總之，此技術(shù)值得推廣和應(yīng)用。

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DISCECTOMY CERVICAL FORAMINOTOMY THROUGH PERCUTANEOUS POSTERIOR TRANSFORAMINAL ENDOSCOPIC FOR THE TREATMENT OF CERVICAL SPONDYLOTIC RADICULOPATHY

WANG Wen, KANG Ning-Chao, MA Wei-Ping, MA Jun-Ping, SUN Jin-Zi, Dan Su-Ying, ZHANG Ke
(Department of Pain, Department of Minimally Invasive Orthopaedic, Zhongguancun Hospital of Beijing,Chinese Academy of Sciences, Beijing 100191, China)

Objective: To investigate the indication and curative effects of discectomy cervical foraminotomy though percutaneous posterior transforaminal endoscopic for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy. Methods: A group of 56 patients of cervicalspondylotic radiculopathy

the C arm X-ray machine guided discectomy cervical foraminotomy through percutaneous posterior transforaminal endoscopic from May 2013 to May 2016. The intervertebral height, cervical curvature, VAS and JOA scores were evaluated before and post surgery. Results: The cervical curvature measurements of the patients after operation increased signi fi cantly than before the surgery (P＜ 0.01), there were no signi fi cant changes in the height of intervertebral disc lesion before and after surgery (P＞ 0.05), VAS scores after surgery in patients decreased signi fi cantly, JOA scores after treatment increased signi fi cantly than before treatment (P＜0.01). Conclusion: Discectomy cervical foraminotomy through the percutaneous posterior transforaminal endoscopic can effectively improve upper limb motor function and sensory disorders caused by the cervical spondylotic radiculopathy, with relative safety and fewer complications.

Posterior approach; Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; Cervical foraminotomy;Cervical spondylotic radiculopathy

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.007

△通訊作者docwangwen@126.com