潘成文 劉蕓 朱勵(lì)民

●診治分析

局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的比較

潘成文 劉蕓 朱勵(lì)民

目的 比較局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）的優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 選擇259例成人腹股溝疝患者的臨床資料，其中116例行TAPP為腔鏡組，143例行局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)為局麻組；觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分[采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估]、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。 結(jié)果 腔鏡組在VAS評(píng)分、住院時(shí)間方面均優(yōu)于局麻組（均P＜0.05），局麻組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用方面均優(yōu)于腔鏡組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PP＞0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組患者均無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，TAPP具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后疼痛輕以及住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但住院費(fèi)用高；局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用低、適應(yīng)證廣，尤其適合高齡患者。

局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù) 優(yōu)缺點(diǎn)

腹股溝疝是外科的常見病，手術(shù)修補(bǔ)是主要治療方式。1989年美國(guó)洛杉磯疝中心著名疝外科專家Lichtenstein提出“無張力疝修補(bǔ)手術(shù)”的概念，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、適應(yīng)證廣，尤其適用于高齡患者，是我國(guó)目前治療腹股溝疝的首選方法。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）具有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用也越來越廣泛。筆者收集臨床資料，就兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)作一比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年1月至2016年5月本院明確診斷為腹股溝疝的259例患者。根據(jù)手術(shù)方式分為腔鏡組116例（TAPP）和局麻組143例（局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)）。腔鏡組中男105例，女11例；年齡21～81（53.1±11.6）歲；單側(cè)腹股溝斜疝 83 例，腹股溝直疝16例，雙側(cè)腹股溝斜疝6例，一側(cè)為腹股溝斜疝而另一側(cè)為腹股溝直疝3例，復(fù)發(fā)疝8例；根據(jù)中華外科學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組制訂的分類法：Ⅰ型疝15例，Ⅱ型疝65例，Ⅲ型疝23例，Ⅳ型疝13例。局麻組中男131例，女 12 例；年齡 35～90（55.8±12.5）歲；單側(cè)腹股溝斜疝104例，腹股溝直疝26例，雙側(cè)腹股溝斜疝9例，復(fù)發(fā)疝4例；Ⅰ型疝19例，Ⅱ型疝68例，Ⅲ型疝34例，Ⅳ型疝22例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均PP＞0.05）；術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腸壞死，手術(shù)均成功且未中轉(zhuǎn)其他術(shù)式。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，取經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間平行于腹股溝之斜切口；使用1%利多卡因針10ml+0.5%布比卡因針10ml+0.9%氯化鈉溶液20ml的混合溶液40ml進(jìn)行單側(cè)的疝修補(bǔ)。先沿著皮下切口長(zhǎng)軸注射5ml混合溶液；切開皮膚和皮下脂肪組織后，在切口外側(cè)角的皮下脂肪內(nèi)切開1個(gè)小窗口，通過小窗口將10ml混合溶液迅速注入腹外斜肌腱膜下方。用剪刀打開腹外斜肌腱膜，不作廣泛分離，找到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，在恥骨結(jié)節(jié)水平、斜疝疝囊頸周圍以及疝囊內(nèi)注射少量混合溶液，以達(dá)到完全麻醉的效果。游離精索結(jié)構(gòu)，疝囊頸部切開解剖出疝囊。疝囊回納或橫斷后回納。將8cm×12cm自粘聚丙烯和聚乳酸補(bǔ)片[型號(hào)PP1208，購(gòu)于柯惠醫(yī)療器材制造（上海）有限公司]置于精索后方。網(wǎng)片與腹橫肌腱膜弓，恥骨結(jié)節(jié)和腹股溝韌帶用2-0普里林線縫合固定。（2）TAPP：全身麻醉，取仰臥位，頭低腳高 15°～30°，常規(guī)臍上作1.0cm切口建立氣腹，壓力10～12mmHg。置入30°腹腔鏡，直視下分別在兩側(cè)平臍水平腹直肌外緣處各作1個(gè)5mm操作孔，直視下找到疝環(huán)口；用剪刀或電凝鉤在距疝環(huán)邊緣上方2cm水平橫弧形切開腹膜，外側(cè)自髂前上棘處，內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)皺襞處，向下分離腹膜瓣，解剖和顯露出腹壁下血管、恥骨聯(lián)合、髂恥束、Cooper韌帶、髂血管、精索及疝囊等；仔細(xì)辨認(rèn)疝囊與精索結(jié)構(gòu)的界限并妥善分離，對(duì)于直疝或疝囊較小的斜疝，將疝囊自疝環(huán)內(nèi)完全回拉后于疝囊頸處切除或曠置；對(duì)于疝囊較大的斜疝，于疝環(huán)處切斷疝囊，將遠(yuǎn)端疝囊留在原位，近端結(jié)扎。疝囊處理后進(jìn)一步向下分離腹膜，直至充分顯露整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域，同時(shí)清除脂肪組織，清晰顯露出恥骨聯(lián)合、髂恥束、聯(lián)合腱及Cooper韌帶等。當(dāng)完全分離腹膜前間隙、顯露出其解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，開始進(jìn)行修補(bǔ)。將9cm×15cm自粘聚丙烯和聚乳酸補(bǔ)片[型號(hào)PP1509G，購(gòu)于柯惠醫(yī)療器材制造（上海）有限公司]四周剪去，向中間卷成卷經(jīng)劍突下切口套管送入腹腔，牽開已分離的腹膜瓣，將補(bǔ)片放置在腹膜前間隙并將其展平。用3-0可吸收線或倒刺線縫合關(guān)閉腹膜切線，撤出器械、釋放氣腹，完成TAPP。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。其中術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分0～10分，0分為不痛，10分為最痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中腔鏡組在VAS評(píng)分、住院時(shí)間方面均優(yōu)于局麻組，局麻組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用方面均優(yōu)于腔鏡組。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥主要為血清腫5例、陰囊水腫3例、尿潴留1例、腸粘連1例、皮下氣腫1例；局麻組主要為陰囊水腫6例、血清腫8例、神經(jīng)感覺異常2例、尿潴留1例、慢性疼痛1例；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PP＞0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組患者均無復(fù)發(fā)。

表1 兩組患者治療情況比較

3 討論

老年人是腹股溝疝的高發(fā)人群。根據(jù)我國(guó)區(qū)域性的流行病學(xué)調(diào)查，60歲以上人群腹股溝疝患病率達(dá)1%～5%[1]。手術(shù)是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法。法國(guó)著名解剖學(xué)家和外科醫(yī)生Fruchaud在上世紀(jì)50年代就提出了腹股溝區(qū)“恥骨肌孔”的解剖概念，當(dāng)今無張力疝修補(bǔ)手術(shù)仍遵循“對(duì)恥骨肌孔薄弱區(qū)域全面修復(fù)”的原則。無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以較大程度地減輕患者術(shù)后的不適，而這一點(diǎn)正是評(píng)價(jià)疝修補(bǔ)術(shù)療效的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。無張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前經(jīng)典的手術(shù)方式。而本研究比較的兩種術(shù)式本質(zhì)上都是采用補(bǔ)片實(shí)現(xiàn)無張力修補(bǔ)，即將補(bǔ)片放置在腹股溝疝發(fā)生的區(qū)域。

局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)是經(jīng)體表進(jìn)入腹股溝管，通過縮窄疝環(huán)口并利用補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管后壁而進(jìn)行疝修補(bǔ)，是目前國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的術(shù)式[2]。該術(shù)式具有容易操作、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合高齡患者，可在基層醫(yī)院開展[3]。在局部麻醉的操作過程中，筆者有如下體會(huì)：（1）皮下局部浸潤(rùn)后充分按摩5min，使麻醉藥物局部擴(kuò)散，有時(shí)需在恥骨結(jié)節(jié)水平斜疝疝囊頸周圍及疝囊內(nèi)注射少量麻醉藥物，以達(dá)到完全麻醉的效果；（2）縫合皮膚前，可在皮下注射10ml麻醉藥物以延長(zhǎng)局麻效果；（3）麻醉前與患者充分溝通，緩解其緊張情緒；（4）對(duì)于老年患者，術(shù)前完善心肺功能檢查，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。筆者總結(jié)局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）麻醉方法簡(jiǎn)單；（2）局麻對(duì)患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的影響較小[4]；（3）局麻可避免椎管內(nèi)麻醉或全麻帶來的并發(fā)癥，避免對(duì)正常血流動(dòng)力學(xué)的干擾，減少老年患者術(shù)中心血管并發(fā)癥發(fā)生率[5]；（4）局麻無需禁食、臥床、留置尿管，術(shù)畢即可下地活動(dòng)，減少了臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥；（5）不引起術(shù)后排尿困難和尿潴留，極大地減少了麻醉對(duì)患者的生理干擾；（6）局麻費(fèi)用低于插管全麻或椎管內(nèi)麻醉；（7）對(duì)患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響較??；（8）從長(zhǎng)期療效來看，局麻很少發(fā)生長(zhǎng)期疼痛、不適和感覺異常等[6]。但該術(shù)式也存在一定的局限性：（1）對(duì)于復(fù)發(fā)性疝、疝囊較大的嵌頓性、難復(fù)性疝、疑為絞窄疝需行腸切除吻合時(shí)，局麻不能滿足手術(shù)的需要；（2）體型肥胖患者的局麻效果相對(duì)較瘦小者差；（3）術(shù)后疼痛感、切口不適感時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

1992年Dion等[7]報(bào)道了TAPP，該方法是在腹腔內(nèi)打開腹膜，進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行解剖，后放置補(bǔ)片關(guān)閉腹膜；其原則等同于Nyhus、Stoppa在20世紀(jì)80年代提出的開放式經(jīng)前腹膜補(bǔ)片植入術(shù)。TAPP補(bǔ)片覆蓋了斜疝內(nèi)口、直疝三角和股環(huán)口，該術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)如下：（1）具有術(shù)后切口無張力、腹股溝管后壁補(bǔ)片加強(qiáng)、手術(shù)切口小、恢復(fù)快、損傷少、術(shù)后疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)；（2）不受腹股溝管條件影響，治療復(fù)發(fā)疝時(shí)可避開原來徑路，減少血管、神經(jīng)損傷和睪丸缺血的發(fā)生率；尤其適用于復(fù)雜疝和多次復(fù)發(fā)疝[8]；（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均較低；（4）解剖標(biāo)志容易辨認(rèn)，腹腔鏡探查可嵌頓絞窄性疝的處理和隱匿性疝的術(shù)中診斷[9]。但是該術(shù)式對(duì)醫(yī)師的操作水平要求較高，手術(shù)費(fèi)用高，因此限制了其臨床推廣應(yīng)用[10]。TAPP補(bǔ)片固定目前主要采用疝釘槍、蛋白膠，研究表明兩種固定方式術(shù)后患者恢復(fù)工作時(shí)間、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。采取疝釘槍或者縫線縫合關(guān)閉TAPP腹膜是安全、可靠的，采取疝釘槍會(huì)增加短期的疼痛感，而長(zhǎng)期疼痛感兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。新的縫合線、倒刺線在縫合TAPP關(guān)閉腹膜時(shí)較為安全、方便，可以不用打結(jié)[13]。筆者認(rèn)為倒刺線可大大縮短縫合時(shí)間，值得推廣使用。本組TAPP患者均未采取補(bǔ)片固定，術(shù)后隨訪6個(gè)月均無復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)率是判斷某種腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全有效性的一項(xiàng)重要因素。Bobrzynski等[14]發(fā)現(xiàn)1 225例次腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)患者TAPP復(fù)發(fā)率為2.84%；李紹杰等[15]報(bào)道397例患者局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)后近期無復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)僅1例；本研究結(jié)果表明腔鏡組、局麻組均無復(fù)發(fā)，這說明兩種術(shù)式在預(yù)防疝復(fù)發(fā)方面均有效。目前人們更注重用患者舒適感、滿意度、恢復(fù)時(shí)間來評(píng)價(jià)腹股溝疝的最終療效。本研究結(jié)果表明腔鏡組術(shù)后短期疼痛、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于局麻組；考慮原因是補(bǔ)片位于腹膜前間隙，其內(nèi)神經(jīng)分布少，真正實(shí)現(xiàn)無張力，而Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片置于腹橫筋膜的前壁，補(bǔ)片須與相應(yīng)的腱性組織固定，因此不可避免會(huì)傷及腹股溝盒中的神經(jīng)、肌腱組織。在并發(fā)癥方面，Lichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)后主要并發(fā)癥有陰囊水腫、疼痛、尿潴留和異物感；TAPP主要并發(fā)癥有血清腫、尿潴留和慢性疼痛等，其中血清腫最為常見，原因是腹膜前間隙分離范圍大，多數(shù)可自行吸收[16]。本研究結(jié)果表明均未出現(xiàn)切口感染、補(bǔ)片感染；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)：局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用低，尤其適合高齡患者；TAPP具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后疼痛輕以及住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但住院費(fèi)用高。建議綜合考慮患者因素和疝的特點(diǎn)，選擇合適的術(shù)式[17]：對(duì)于年齡＞60歲、合并心肺功能不全、全麻風(fēng)險(xiǎn)較大且難以耐受者、經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，首選局麻L(zhǎng)ichtenstein無張力疝修補(bǔ)術(shù)。

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2016-08-10）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.18.2016-1255

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劉蕓，E-mail：liuyun0774@163.com