呂浩源　張艷佶　肖強(qiáng)兵

[摘要] 目的 通過(guò)薈萃分析比較針刀與其他中醫(yī)治療方法治療腰椎管狹窄癥的臨床效果以及通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘研究針刀治療腰椎管狹窄癥的最優(yōu)進(jìn)針點(diǎn)。 方法 從CNKI、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Cochrane Library收集建庫(kù)至2017年2月針刀治療腰椎管狹窄癥的臨床文獻(xiàn)，用Review Manager 5.3軟件對(duì)針刀的臨床療效做薈萃分析，并用Excel建立針刀穿刺點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，用R3.3.3與SPSS Modeler18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及關(guān)聯(lián)性分析。 結(jié)果 共8篇文獻(xiàn)651例患者納入本研究。對(duì)同質(zhì)性較強(qiáng)的研究進(jìn)行Meta分析，其中6篇文獻(xiàn)均以有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)，合并后P < 0.01，OR = 6.52，95%CI：3.64～11.69。4篇文獻(xiàn)報(bào)道了日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分，合并后P = 0.002，MD = 3.29，95%CI：1.25～5.33。結(jié)果顯示，針刀組與其他療法組比較，針刀治療腰椎管狹窄癥在有效率、JOA評(píng)分上優(yōu)于其他中醫(yī)治療。得出針刀治療多采用小關(guān)節(jié)突、橫突、棘間、夾脊穴、阿是穴等穿刺點(diǎn)，并得到常用穿刺點(diǎn)組合3個(gè)，即小關(guān)節(jié)突-橫突、棘間-夾脊穴、棘間-阿是穴。針刀穿刺在小關(guān)節(jié)突-橫突、棘間-夾脊穴、棘間-阿是穴三個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)律上具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。 結(jié)論 針刀作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，對(duì)于腰椎管狹窄癥有良好的效果，而青年醫(yī)師從小關(guān)節(jié)突-橫突規(guī)律開(kāi)始學(xué)習(xí)，可減少手術(shù)失誤。

[關(guān)鍵詞] 針刀；腰椎管狹窄癥；數(shù)據(jù)挖掘；薈萃分析

[中圖分類號(hào)] R681.57 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（c）-0165-05

[Abstract] Objective To compare the efficacy of acupotomy versus other traditional Chinese medicine methods in the treatment of lumbar spinal stenosis， and to research the best puncture point of acupotomy in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods The clinical literatures of acupotomy in treating lumbar spinal stenosis were collected from CNKI， Wanfang， VIP， CBM， PubMed， EMbase， Cochrane Library from initial stage to February 2017. Meta-analysis was adopted to analyze the difference on clinical effect of acupotomy between acupotomy and other treatments by Review Manager 5.3. Database of acupotomy puncture point were set by excel. Data was analyzed by R3.3.3 and SPSS Modeler 18.0， including data description and association analysis. Results Totally 8 papers were acquired with 651 cases involved. The Meta-analysis was performed among homogeneous researches. The effective rate was selected as primary outcome measure in 6 papers， with P < 0.01， pooled OR of acupotomy was 6.52 and 95%CI： 3.64-11.69. The score of Japanese Orthopaedic Association （JOA） was selected as primary outcome measure in 4 papers， with P = 0.002， pooled MD of acupotomy was 3.29 and 95%CI： 1.25-5.33. The results indicated that compared with other therapies， acupotomy treatment was superior to other traditional Chinese medicine treatment in effective rate， JOA. The results indicated facet joint， transverse process， interspine， Jiaji point， Ashi point， etc. were mostly selected puncture point in acupotomy for lumbar spinal stenosis； in addition， 3 puncture point combinations were acquired， such as facet joint-transverse process， interspine-Jiaji points， and transverse-Ashi point. It has strong stability on three relative rules of facet joint-transverse process， interspine-Jiaji points， and transverse-Ashi point. Conclusion As one of minimally invasive surgery， acupotomy has wonderful clinical effect on lumbar spinal stenosis， and young surgeon can learn facet joint-transverse process rule firstly to release errors of operation.endprint

[Key words] Acupotomy； Lumbar spinal stenosis； Data mining； Meta analysis

隨著社會(huì)人口的老齡化，腰椎管狹窄癥發(fā)病率明顯增高，該病已成為影響中老年人日常生活的疾病之一[1]。目前對(duì)于腰椎管狹窄癥的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括平臥休息、藥物治療、物理治療等。在腰椎管狹窄癥的治療中，對(duì)于保守治療3個(gè)月以上癥狀無(wú)明顯緩解者，具有明確的手術(shù)指征。目前臨床上常采用椎管減壓、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療[2]。針刀作為一種可以對(duì)脊神經(jīng)卡壓進(jìn)行松解的良好微創(chuàng)手術(shù)，得到了脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的認(rèn)可。針刀多用來(lái)治療骨關(guān)節(jié)退行性疾病，與國(guó)外的內(nèi)窺鏡直視下的相關(guān)手術(shù)在理論、操作上有著根本的區(qū)別[3]。針刀作為治療腰椎管狹窄癥的腰椎微創(chuàng)手術(shù)，其學(xué)習(xí)曲線早期較為陡峭[4-5]。根據(jù)龐繼光[6]的論述，治療腰椎管狹窄癥時(shí)一般選擇棘突點(diǎn)、橫突下緣點(diǎn)、椎間管外口點(diǎn)、側(cè)隱窩狹窄點(diǎn)、脊神經(jīng)后支卡壓點(diǎn)、相應(yīng)肌損傷點(diǎn)，可見(jiàn)穿刺點(diǎn)較多，對(duì)于年輕、基層、低年資醫(yī)師存在實(shí)踐的安全隱患，也給療效帶來(lái)了不確定性。

為了探索以下三個(gè)問(wèn)題：①針刀療法對(duì)于腰椎管狹窄癥的治療是否優(yōu)于其他類別中醫(yī)類療法（針刺、推拿、牽引等）；②針刀治療腰椎管狹窄癥在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分上是否有差異；③如何選擇最有效的穿刺點(diǎn)，來(lái)鈍化學(xué)習(xí)曲線，減少初期開(kāi)展手術(shù)帶來(lái)的神經(jīng)損傷等不利結(jié)局。故開(kāi)展本研究，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法進(jìn)行機(jī)器學(xué)習(xí)，挖掘循證醫(yī)學(xué)證據(jù)供臨床借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)建議的檢索策略，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、Wanfang、VIP等數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括Needle-Knife、腰椎管狹窄癥、Acupuncture、Massage、TCM等。中文檢索詞包括腰椎管狹窄癥、椎管狹窄、腰椎、針刀、脊神經(jīng)卡壓松解術(shù)、神經(jīng)根松解術(shù)等。

手工檢索外文雜志、中文雜志。另一方面，對(duì)所檢索到的文獻(xiàn)，如缺乏全文，與文獻(xiàn)作者電話或郵件聯(lián)系，獲取原始數(shù)據(jù)。

檢索步驟：資料數(shù)據(jù)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立平行進(jìn)行，遇有不一致評(píng)價(jià)結(jié)果需由兩人討論解決，意見(jiàn)一致后通過(guò)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①針刀為主要干預(yù)措施，對(duì)照組采用中醫(yī)其他治療方法；②以腰椎管狹窄癥為研究對(duì)象，有明確的診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③治療措施以針刀為主；④針刀治療腰椎管狹窄癥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②個(gè)案報(bào)道、綜述、專家經(jīng)驗(yàn)、畢業(yè)論文及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；③針刀療法作為輔助治療的文獻(xiàn)；④非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；⑤合并有原發(fā)性及其他嚴(yán)重性疾病者；⑥原始文獻(xiàn)報(bào)道不全。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

薈萃分析：采用Review Manager 5.3。用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究間的異質(zhì)進(jìn)行分析，若I2 < 50%，認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若I2 ≥ 50%，則認(rèn)為異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[7]。本研究所納入數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，采用均數(shù)差值（MD）分析，以95%可信區(qū)間（CI）表示。對(duì)無(wú)法行定量合成的測(cè)量指標(biāo)，則通過(guò)描述予以定性評(píng)價(jià)。

關(guān)聯(lián)分析：對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理后，用Excel建立腰椎管狹窄癥針刀治療數(shù)據(jù)庫(kù)，并將其導(dǎo)入R3.3.3與SPSS Modeler 18.0，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析，生成網(wǎng)狀圖和階梯圖。數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)是指在取得的數(shù)據(jù)中存在的一種重要的并且可被發(fā)現(xiàn)的知識(shí)。如兩個(gè)或多個(gè)變量的取值之間存在某種規(guī)律性，就稱為關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)分析就是為了找出數(shù)據(jù)庫(kù)中隱藏的關(guān)聯(lián)網(wǎng)。本研究采用的是關(guān)聯(lián)分析中的Apriori算法。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

2.1.1 薈萃分析 納入8篇[8-15]臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，每項(xiàng)研究基線良好且一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），并將它們納入薈萃分析。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.1.2 關(guān)聯(lián)性分析 按預(yù)定檢索策略，檢索到文獻(xiàn)59篇，其中詳細(xì)記載穿刺點(diǎn)的文獻(xiàn)32篇，共記載32條穿刺點(diǎn)記錄。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)的風(fēng)險(xiǎn)偏移評(píng)估方法對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。見(jiàn)圖2～3。

2.3 關(guān)于療法之間比較的主要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 有效率 6篇文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P = 0.19，I2 = 33%）提示研究之間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，合并后P < 0.01，OR = 6.52，95%CI：3.64～11.69，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖4。

2.3.2 JOA 4篇文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果（P < 0.01，I2 = 94%）提示研究之間異質(zhì)性大，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，合并后P = 0.002，MD = 3.29，95%CI：1.25～5.33，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖5。

2.3.3 發(fā)表偏倚 以針刀對(duì)治療腰椎管狹窄癥總有效率影響的Meta分析，Egger′s法檢測(cè)示P = 0.846，故尚且不能認(rèn)為存在發(fā)表性偏倚。見(jiàn)圖6。

2.4 關(guān)于穿刺點(diǎn)之間比較的主要結(jié)局指標(biāo)

將獲得的32條關(guān)于穿刺點(diǎn)的記錄納入至SPSS Modeler 18.0，進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，不設(shè)置支持度與置信度限制，形成關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖，見(jiàn)圖7。其中，關(guān)聯(lián)頻數(shù)最大的為夾脊穴-棘上-棘間、橫突-小關(guān)節(jié)突、棘間-小關(guān)節(jié)突。

設(shè)置支持度>10%，置信度>60%，共獲得關(guān)聯(lián)規(guī)則3條，見(jiàn)表1。置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度表示出現(xiàn)該關(guān)聯(lián)規(guī)則所占的比例。endprint

將關(guān)聯(lián)規(guī)則導(dǎo)入R3.3.3，制作關(guān)聯(lián)規(guī)則散點(diǎn)圖，見(jiàn)圖8，橫軸表示支持度，縱軸表示置信度，彩色條帶表示提升度，提升度代表著關(guān)聯(lián)規(guī)則的穩(wěn)定性?？梢?jiàn)3條規(guī)則的提升度高于整體水平，規(guī)則較為穩(wěn)定。

3 討論

針刀屬于微創(chuàng)手術(shù)方法，多數(shù)情況卻是非直視下操作[16-18]，不論穿刺點(diǎn)在棘突或棘間等處，均對(duì)術(shù)者的技能要求較高，容易造成脊髓、神經(jīng)根的損傷，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。治療腰椎管狹窄癥術(shù)后產(chǎn)生失敗的首要原因是腰椎管狹窄復(fù)發(fā)[19]。手術(shù)減壓不徹底、術(shù)后硬膜外瘢痕形成是腰椎管狹窄癥術(shù)后癥狀難以緩解或復(fù)發(fā)的重要原因。手術(shù)操作的問(wèn)題將遺留重大隱患。

本研究發(fā)現(xiàn)，在整體療效方面，針刀對(duì)于腰椎管狹窄癥的治療優(yōu)于其他中醫(yī)類療法，但是也不應(yīng)該拋棄其他療法。筆者認(rèn)為針刀切割肌肉和韌帶后，其彈性回縮力會(huì)使黃韌帶快速回縮，在短時(shí)間內(nèi)解除對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的壓迫。隨著時(shí)間的推移，回縮的黃韌帶殘端會(huì)萎縮及被吸收，椎管內(nèi)間隙相應(yīng)擴(kuò)大。如根據(jù)肌肉的力學(xué)系統(tǒng)[20]，針刀于肌肉起止點(diǎn)施以適當(dāng)松解類手法，可以增強(qiáng)其療效。

在針刀穿刺點(diǎn)的討論中，現(xiàn)行教程傾向于在脊髓、神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)走形范圍進(jìn)行全面松解，但對(duì)于青年醫(yī)師，要鈍化學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)質(zhì)量，更適合從安全性最大、最有效的穿刺點(diǎn)開(kāi)始操作。根據(jù)以上分析結(jié)論，可見(jiàn)小關(guān)節(jié)突-橫突、棘間-夾脊穴、棘間-阿是穴三個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)律具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，青年醫(yī)師不妨可從小關(guān)節(jié)突-橫突規(guī)律開(kāi)始學(xué)習(xí)。小關(guān)節(jié)突即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，中醫(yī)中所講“骨錯(cuò)縫”“關(guān)節(jié)紊亂”一般指該關(guān)節(jié)，同時(shí)推拿中腰椎的多數(shù)也指該關(guān)節(jié)的松動(dòng)，定位大約在棘突下1/3旁開(kāi)1.5～2寸。橫突處為多裂肌、腰方肌的附著點(diǎn)，旁邊不存在重要血管、神經(jīng)，如果松解棘間處，則多數(shù)定位于黃韌帶處，但黃韌帶處的“穿透”感沒(méi)有充足的臨床經(jīng)驗(yàn)是難以掌握的。本次對(duì)針刀治療腰椎管狹窄癥的數(shù)據(jù)挖據(jù)提示了小針刀治療腰椎管狹窄癥確實(shí)有顯著的療效，并且為青年醫(yī)師學(xué)習(xí)小針刀穿刺提供了幾條簡(jiǎn)單的循證醫(yī)學(xué)規(guī)律。

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（收稿日期：2017-05-25 本文編輯：張瑜杰）endprint