戴衛(wèi)東

（浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310018）

老年慢性病患者“社會(huì)性住院”的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

戴衛(wèi)東

（浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310018）

本文主要目的是探索我國(guó)是否面臨老年慢性病人口導(dǎo)致的“社會(huì)性住院”新風(fēng)險(xiǎn)。通過文獻(xiàn)研究和大數(shù)據(jù)分析的方法，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)老年慢性病人口快速增長(zhǎng)，患病率也呈現(xiàn)增速的趨勢(shì)；基于歷年住院率和住院時(shí)間，首次研究指出我國(guó)“社會(huì)性住院”現(xiàn)象已經(jīng)形成；并由此產(chǎn)生了全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源巨額浪費(fèi)、個(gè)人及家庭陷入經(jīng)濟(jì)貧困的風(fēng)險(xiǎn)。為此，需要加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生的慢性病管理，倡導(dǎo)“連續(xù)性護(hù)理”理念；積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)與擴(kuò)面等政策措施來達(dá)到有效化解“社會(huì)性住院”風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

人口老齡化；慢性病；患病率；住院率；經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

1 問題提出與文獻(xiàn)回顧

進(jìn)入21世紀(jì)以來，中國(guó)人口老齡化正以史無前例的速度發(fā)展，同時(shí)人口平均壽命也呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)（WHO,2016）。由于生理和心理的功能下降，老年人慢性病患者人數(shù)處于“井噴”狀態(tài)，全國(guó)2.2億60歲以上老年人中有1.5億患有一種或多種慢性病（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，2015），約占老年總?cè)丝诘?8.2%。無獨(dú)有偶，日本自上個(gè)世紀(jì)70年代以來，在低生育率、低死亡率和高人均壽命等因素共同作用下，人口老齡化勢(shì)不可擋。1975年，80歲以上老年人口僅占1%，但是到2000年迅速增長(zhǎng)到3.7%（Japanese Ministry of Health,Welfare and Labour 2000）。進(jìn)入80年代尤其是90年代以來，由于家庭功能的弱化和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)的不足，以及入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住醫(yī)院二者之間在手續(xù)的便利性、費(fèi)用負(fù)擔(dān)的差別性等方面原因，造成了日本許多老年慢性病患者以入住醫(yī)院來代替入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“社會(huì)性住院”現(xiàn)象（Socialization of Elderly Hospitalization）（Vanessa Yong & Yasuhiko Saito，2012；Misa Izuhara，2003；Olivia S.Mitchell,et al 2008）。這種老年人群長(zhǎng)期住院的行為消耗了他們醫(yī)療資源成本的1/3，人均醫(yī)療費(fèi)用是年輕人的5倍多（Vanessa Yong & Yasuhiko Saito，2012）。這個(gè)現(xiàn)象也加快促成了日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（日本稱之為介護(hù)保險(xiǎn)）法案于2000年4月生效。那么，在我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高的利益驅(qū)動(dòng)下，在家庭小型化以及養(yǎng)老服務(wù)體系還不健全的國(guó)情下，1.5億老年慢性病患者也存在“社會(huì)性住院”現(xiàn)象嗎？如果答案是肯定的，醫(yī)療資源消耗的風(fēng)險(xiǎn)又有多大？

“社會(huì)性住院”是全球人口老齡化的一個(gè)重要表現(xiàn)形式，也是一個(gè)結(jié)果呈現(xiàn)。老年人醫(yī)療服務(wù)需求、成本、特殊治療以及支持性服務(wù)等問題都離不開對(duì)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的考慮（Heikkinen E, et al 1983）。美國(guó)（Chandra A,et al 2010）、英國(guó)（Huber MT, et al 2007）、德國(guó)（L?ffler C, et al 2014）、加拿大（Campbell DJ, et al 2014）等國(guó)家甚至包括拉美一些國(guó)家（Quevedo JM, et al 2009），老年人成為占用醫(yī)院床位資源的最大群體。而且，患者年齡越大，其住院時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)（Hwang JI.2007）。除了年齡因素以外，疾病種類和患者臨床狀態(tài)是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的另一重要原因。研究表明，腫瘤患者以及呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等慢性病患者是長(zhǎng)期住院的主要人群（Hwang JI, et al 2011）。再者，出院后照護(hù)服務(wù)的缺失或不足狀態(tài)也是影響住院“押床”的因素之一。許多獨(dú)居患者如“空巢”老人因?yàn)槿狈彝コ蓡T的照料或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)，而不得不選擇長(zhǎng)期滯留醫(yī)院（Hammond CL, et al 2009）。

老年慢性病患者這種不適當(dāng)?shù)淖≡阂矌砹艘幌盗械娘L(fēng)險(xiǎn)，不僅導(dǎo)致了各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源不必要的巨額浪費(fèi)（Kim H, et al 2011; Peleg R, et al 2008; Longman JM, et al 2012;Ricauda NA, et al 2008），而且讓老年人及其家庭因自付高額醫(yī)療費(fèi)用陷入了負(fù)債的貧困境地（Chinta R, et al 2013; Cheng SL, et al 2014）。還有研究指出，老年慢性病患者經(jīng)常性重復(fù)的住院行為也使得臨床醫(yī)生和護(hù)士的工作壓力不堪重負(fù)（Kim S, 2007）。

從文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，“社會(huì)性住院”現(xiàn)象的原因一方面是人口老齡化大背景，另一方面是包括生活照料、保健康復(fù)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的缺乏。結(jié)果導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的巨大浪費(fèi)以及老年人家庭的貧困等。其實(shí)，除了經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)外，還有康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)，限于篇幅本文對(duì)此不做討論。

2 我國(guó)老年慢性病狀況及變化

表1 老年人慢性病患病率及構(gòu)成

據(jù)1997年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，我國(guó)居民死因前十位順位為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷和中毒、消化系病、內(nèi)分泌、代謝及免疫疾病、泌尿生殖系病、精神疾?。ㄐl(wèi)生部, 1998）。這表明我國(guó)疾病譜首次發(fā)生了改變，傳染性疾病已不再是導(dǎo)致居民死亡的主要原因，而不良生活方式、心理、社會(huì)和環(huán)境等因素導(dǎo)致的非傳染性慢性疾病上升為死亡的主要原因。隨著疾病譜和死亡主因的改變，我國(guó)城鄉(xiāng)居民慢性病的患病率、死亡率也發(fā)生了相應(yīng)的變化，老年人是慢性病患者中的最大人群。根據(jù)第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2013年老年人慢性病患病情況見表1。

表1表明，老年人前五位慢性病依次為高血壓、糖尿病、腦血管病、缺血性心臟病和慢性阻塞性肺病。城市地區(qū)老年人高血壓、糖尿病的患病率明顯高于農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)老年人慢性阻塞性肺病的患病率高于城市地區(qū)。這五種疾病的患病人次占總患病人次的69.7%；老年人患1種慢性病的比例為 33.6%，患2種及以上慢性病的比例為 16.2%。城市地區(qū)老年人患多種慢性病的比例高于農(nóng)村地區(qū)（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，2015）。

相比于20世紀(jì)90年代，老年人患慢性病比例也明顯地持續(xù)上升。城市地區(qū)慢性病患病率始終高于農(nóng)村地區(qū)，但農(nóng)村老年人慢性病患病率的增速比城市快得多（見圖1）?？傮w來說，二十多年來我國(guó)城鄉(xiāng)老年人慢性病患者人數(shù)顯著增加，尤其是近十年來，其增長(zhǎng)速度加快，農(nóng)村地區(qū)更是如此。

3 我國(guó)面臨“社會(huì)性住院”現(xiàn)象嗎？

圖1 老年人慢性病患病率趨勢(shì)

表2 老年人慢性病住院率及構(gòu)成

圖2 老年人住院率變化趨勢(shì)

理論上，隨著城鄉(xiāng)居民生活水平的提高和城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大及其待遇支付比例的提升，老年慢性病患者選擇門診看病和住院治療是一種常見的現(xiàn)象。事實(shí)能不能證明這一點(diǎn)，從國(guó)家第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的大數(shù)據(jù)可以反映出來（見表2）。表2統(tǒng)計(jì)顯示，2013年城鄉(xiāng)老年人住院率排在前五位的疾病主要是慢性病，包括腦血管病、高血壓、缺血性心臟病、慢阻性肺部疾病和糖尿病。

圖2顯示，2013年老年人住院率為 17.9%，城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)分別為 18.9%和 16.8%，差不多每5個(gè)老年人中就有1個(gè)住院，相對(duì)于前十年老年慢性病患者住院人數(shù)整體增長(zhǎng)10%以上。而且，2003年以來的增長(zhǎng)速度明顯快于前十年，其中，城市地區(qū)住院率始終高于農(nóng)村地區(qū)，但農(nóng)村地區(qū)近5年與城市的差異有所降低。老年人的平均住院時(shí)間為12.8天，城市13.8天，農(nóng)村11.6天。城市地區(qū)，中部平均住院最長(zhǎng)為15天，東部與西部在13天左右。農(nóng)村地區(qū)，區(qū)域之間的平均住院12天左右。中部地區(qū)城鄉(xiāng)老年人住院時(shí)間差距最大（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，2015）。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，與2008年相比，城市地區(qū)老年人平均住院時(shí)間有所減少，但農(nóng)村地區(qū)整體上幾乎沒有變化，東部農(nóng)村還呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。從時(shí)間上看，老年慢性病患者“社會(huì)性住院”現(xiàn)象已經(jīng)形成，而且有加速的趨勢(shì)。

表3 農(nóng)村老年人前五位慢性病患者的住院人數(shù)及其負(fù)擔(dān)（2015年）

表4 城市老年人前五位慢性病患者的住院人數(shù)及其負(fù)擔(dān)（2015年）

4 我國(guó)“社會(huì)性住院”風(fēng)險(xiǎn)有多大？

截至2015年底，我國(guó)60歲及以上老年人口2.2億人（民政部，2016），其中，城市老年人口占52.0%、農(nóng)村老年人口占48.0%（全國(guó)老齡辦、民政部、財(cái)政部，2016）。由此計(jì)算出城市老年人口為1.144億人，農(nóng)村老年人口為1.056億人。假定2015年老年慢性病患病率與住院率與2013年變化不大，結(jié)合表1、表2，我們可以測(cè)算出2015年城鄉(xiāng)老年慢性病患者的疾病別住院人數(shù)（見表3、表4）。另外，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示城市老年慢性病患者住院一般選擇市級(jí)醫(yī)院（44.5%），而農(nóng)村老年慢性病患者選擇縣級(jí)醫(yī)院住院的比例較高（52.6%）（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，2015）。由于缺乏縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院各種慢性病住院治療的費(fèi)用數(shù)據(jù)，本文采取換算的方式獲取上述五類慢性病的城鄉(xiāng)住院的人均醫(yī)藥費(fèi)用。

根據(jù)表3、表4，在城鄉(xiāng)老年慢性病患者每年住院一次的條件下，農(nóng)村老年人因慢性?。ㄇ拔逦唬┳≡寒a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭人均可支配收入的比例幾乎都在50%以上（高血壓接近），最高為76.1%；城市這個(gè)比例最低也在27%以上，最高比例接近45%?？梢?，對(duì)于可支配收入低于平均值的城鄉(xiāng)家庭來說，老人慢性病住院給個(gè)人和家庭一定帶來“赤貧”風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于可支配收入位于平均值以上的家庭，農(nóng)村家庭比城市“因病致貧”的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)更高。如果老年慢性病患者一年住院兩次或以上，或因癌癥住院一次，老年人家庭陷入極端貧困的境地顯而易見。

表5 幾種重癥慢性病的縣級(jí)、市級(jí)醫(yī)院的平均住院醫(yī)藥費(fèi)用 （單位：元）

此外，由表3、表4還可以計(jì)算出，2015年農(nóng)村老年人前五種慢性病患者住院所產(chǎn)生的總費(fèi)用為35.9248億元，城市該費(fèi)用總額為91.2654億元，合計(jì)127.19億元。2015年我國(guó)政府衛(wèi)生支出12475.28億元，其中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出5191.25億元，醫(yī)療保障支出5822.99億元（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委，2016）。由此，城鄉(xiāng)老年人前五種慢性病患者住院所產(chǎn)生的總費(fèi)用占政府衛(wèi)生支出的比例為1.02%，占醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出的2.45%，占醫(yī)療保障支出的2.18%。進(jìn)而，如果將所有老年慢性病患者住院的總費(fèi)用納入其中，那這三個(gè)比例還會(huì)有較大上升的空間，因?yàn)槟[瘤（包括良性和惡性）、消化系統(tǒng)疾病以及泌尿生殖系統(tǒng)疾病等患病率雖然較低，但其治療費(fèi)用相對(duì)高很多（見表5）。

表5顯示，近四年來胃腫瘤、食管腫瘤、膀胱腫瘤以及心梗搭橋等幾種重癥慢性病，無論是縣級(jí)醫(yī)院還是市級(jí)醫(yī)院每種慢性病的平均住院醫(yī)藥費(fèi)用（不包括病床費(fèi)）都在上漲，而且市級(jí)醫(yī)院比縣級(jí)醫(yī)院的增幅最高為33%以上。

5 結(jié)論與討論

通過上述研究分析發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年慢性病患者人數(shù)在不斷增加，且呈現(xiàn)增速的趨勢(shì)；二十多年來，城鄉(xiāng)老年慢性病患者因就醫(yī)流向不合理，事實(shí)上也已經(jīng)形成了“社會(huì)性住院”現(xiàn)象；這種現(xiàn)象至少造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的巨額浪費(fèi)、個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)貧困等社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該采取一些相應(yīng)的政策措施來應(yīng)對(duì)治理。

首先，加強(qiáng)社區(qū)公共衛(wèi)生的慢性病管理，倡導(dǎo)連續(xù)性護(hù)理（continuity of care）的理念。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)社區(qū)尤其是農(nóng)村社區(qū)由于財(cái)政經(jīng)費(fèi)不足，缺乏足夠的公共衛(wèi)生護(hù)士和相關(guān)管理人員，導(dǎo)致社區(qū)的預(yù)防、保健、康復(fù)功能沒有充分發(fā)揮出來，在保全生命的情況下，老年慢性病患者只能選擇住進(jìn)醫(yī)院。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，如英國(guó)和美國(guó)，為了有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，開始積極探索患慢性病老年人出院后的護(hù)理康復(fù)促進(jìn)計(jì)劃（improve discharge planning processes），防止老年人慢性病惡化和降低再住院的發(fā)生率（Brian WJ, et al 2009; Arendts G, et al 2013;Konrad TR, et al 2005）。而我國(guó)醫(yī)院護(hù)士普遍缺乏持續(xù)性護(hù)理知識(shí)，很少有與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)接出院后老年人慢性病的護(hù)理服務(wù)（Cheng SL, et al 2014），這也倒逼了老年慢性病患者再住院的行為。

其次，積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。慢性病難治愈的特點(diǎn)決定了患慢性病老年人在養(yǎng)老中需結(jié)合醫(yī)療保健與康復(fù)的服務(wù)。對(duì)于重癥老年人可以開設(shè)家庭病床，或者入住社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。然而，我國(guó)50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)生，經(jīng)過護(hù)理及相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)訓(xùn)練的護(hù)理員不超過30%，取得養(yǎng)老護(hù)理員資格證書的不足1/3（中國(guó)老齡科學(xué)研究中心,2011）。要改變這種狀況，政策應(yīng)該鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過“外包”服務(wù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂合同，由其負(fù)責(zé)入住老年人的慢性病急診治療，所產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用由醫(yī)保支付。這樣就避免了老年人的住進(jìn)養(yǎng)老院費(fèi)用要自付、入住醫(yī)院可以報(bào)銷的想法，從而降低老年慢性病患者的住院率。

最后，做實(shí)服務(wù)體系的基礎(chǔ)上，加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)面。人力資源社會(huì)保障部辦公廳2016年80號(hào)文件以專門的社會(huì)保險(xiǎn)制度來探索解決我國(guó)老年人長(zhǎng)期照護(hù)問題。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推進(jìn)，能夠夯實(shí)養(yǎng)老服務(wù)體系的供給網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，這樣一方面有利于化解老年慢性病患者的生活照料和健康維持服務(wù)的不足問題，另一方面也有利于降低國(guó)家衛(wèi)生資源浪費(fèi)和老慢病患者家庭陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，也在很大程度上減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的壓力。

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2013~2016）[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心.第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[R].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

[3]國(guó)家衛(wèi)生部.中國(guó)衛(wèi)生年鑒1998[M].人民衛(wèi)生出版社，1998.

[4]國(guó)家衛(wèi)計(jì)委.中國(guó)家庭發(fā)展報(bào)告2015[R].2015-5-13.

[5]民政部.2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告[EB/OL].http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/201607/20160700001136.shtml，2016-07-11.

[6]全國(guó)老齡辦,民政部,財(cái)政部.第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果[EB/OL].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml，2016-10-09 .

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Socialization Hospitalization of Elderly with Chronic Diseases and Its Economic Risks

Dai Weidong(School of Public Administration, Zhejiang University of Finance & Economics, Hangzhou, 310018)

The paper aims to explore whether the elderly patients with chronic diseases in our country lead to a new risk of social hospitalization.Through the methods of literature research and data analysis, the fi ndings are that the number of senile patients with chronic disease in China are rapidly growing, the prevalence is showing growth trends over the years.Based on hospitalization rate and hospitalization time, the phenomenon of "social hospitalization" has been formed.This leads to a huge waste of medical and health resources in the whole society and the risk of individuals and families falling into poverty.Therefore, government and all the society need to strengthen the community health management of chronic disease, advocate concept of continuity of care, actively promote the combination of medical and care, and speed up pilot and expansion of long-term care insurance policies in order to effectively resolve the risks resulted from the "socialization of elderly hospitalization".

aging population, chronic diseases, morbidity rate, hospitalization rate, economic risk

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-9-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.003

2017-8-21

戴衛(wèi)東，浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博士，主要研究方向：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、養(yǎng)老保障與醫(yī)療衛(wèi)生。

本文為國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“人口老齡化與老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)研究”（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：14BSH126）階段性成果。