徐林林 王懿寧 張蒙 王燕

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221009)

纖支鏡肺泡灌洗術(shù)防治亞低溫治療患者肺部并發(fā)癥的療效觀察及護(hù)理

徐林林 王懿寧 張蒙 王燕

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221009)

目的探討早期、定期纖維支氣鏡肺泡灌洗術(shù)防治亞低溫治療患者并發(fā)肺部感染或肺不張的價(jià)值、安全性及護(hù)理要點(diǎn)。方法選取重型顱腦損傷接受亞低溫治療患者40例，按入院時(shí)間分為對(duì)照組20例和觀察組20例，觀察組在對(duì)照組常規(guī)處理基礎(chǔ)上，行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，比較兩組患者出現(xiàn)肺部感染或肺不張影像學(xué)改變的發(fā)生情況。結(jié)果對(duì)照組并發(fā)肺部感染或肺不張的發(fā)生率均高于觀察組，且兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論早期、定期纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，能夠顯著降低重型顱腦損傷患者亞低溫治療過程中并發(fā)肺部感染及肺不張的發(fā)生率，是有效安全的治療方法。

肺泡灌洗； 亞低溫； 肺部感染； 肺不張； 護(hù)理

Bronchoalveolar lavage; Mild hypothermia; Pulmonary infection; Atelectasis； Nursing

重型顱腦損傷病死率和致殘率較高，國際上通常采用格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度，一般認(rèn)為3分者難以生存[1]，亞低溫治療是應(yīng)用物理和藥物方法，使患者體溫降低，以達(dá)到降低機(jī)體代謝、改善神經(jīng)功能的治療目的。亞低溫能顯著減輕顱腦損傷后的神經(jīng)功能障礙，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低病死率[2]，但在治療的過程中并發(fā)肺部感染和肺不張概率增加。大約75%的亞低溫治療患者合并有肺炎[3]，肺部感染或肺不張?jiān)斐蓺怏w交換受損，導(dǎo)致PO2下降,而腦部缺氧又進(jìn)一步加重腦損傷，因此預(yù)防和控制亞低溫治療患者肺部并發(fā)癥成為降低患者病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。早期、定期進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可以清除亞低溫患者支、段支氣管的痰痂，降低肺不張發(fā)生率，也降低肺部感染的發(fā)生率，是有效、安全的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月-2016年12月入住我院的40例重型顱腦損傷患者，將2015年的20例患者分為對(duì)照組，2016年入院的20例患者分為觀察組，年齡17～63歲。多發(fā)傷20例，腦挫裂傷16例，腦干出血6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。入院時(shí)GCS評(píng)分均在8分以下。入院時(shí)胸部CT均不存在肺部感染或肺不張表現(xiàn)。所有患者入院后均進(jìn)行氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸，6 h內(nèi)行亞低溫治療。入院后5 d均復(fù)查胸部CT，與入院時(shí)胸部CT對(duì)比，記錄是否有新出現(xiàn)的肺部感染(如：肺部斑片、絮狀陰影)和肺不張征象。兩組患者在年齡、性別、格拉斯哥(GCS)評(píng)分、是否手術(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)年齡/歲性別(男/女)GCS評(píng)分/分手術(shù)/例對(duì)照組2035.8±8.912/85.8±1.619觀察組2036.6±8.211/95.6±1.918

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 患者在入院后6 h內(nèi)采用亞低溫治療儀進(jìn)行全身降溫，留置深靜脈，微量泵持續(xù)泵入冬眠半量(氯丙嗪25 mg加異丙嗪25 mg加哌替啶50 mg)，同時(shí)給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖及瑞芬太尼布托啡諾鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保持肛溫在32～34 ℃，使用5～7 d后自然復(fù)溫。在亞低溫治療的同時(shí)，采用抗生素防治感染，保護(hù)胃黏膜藥物防治應(yīng)激性潰瘍，同時(shí)使用脫水劑、腦保護(hù)劑及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療方法。護(hù)理上予翻身拍背1次/2 h，機(jī)械輔助排痰3次/d，霧化吸入化痰藥物，給予及時(shí)的吸痰，必要時(shí)給予鼓肺。

1.2.2觀察組 除給予對(duì)照組的常規(guī)治療護(hù)理外，于入院第1、3、5天行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。

1.2.2.1纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù) (1)物品準(zhǔn)備：碘伏、換藥碗、手術(shù)衣、紗布及消毒好的纖維支氣管鏡；患者準(zhǔn)備：患者在冬眠狀態(tài)下使用機(jī)械通氣,將呼吸機(jī)氧濃度調(diào)為100%；護(hù)士洗手、戴口罩帽子、穿手術(shù)衣、戴手套,請(qǐng)助手打開換藥碗,倒上碘伏和生理鹽水。(2)將紗布放入碘伏中消毒,用碘伏紗布擦拭纖維支氣管鏡。(3)請(qǐng)助手打開呼吸機(jī)延長(zhǎng)管前端開口,將纖維支氣管鏡從呼吸機(jī)延長(zhǎng)管進(jìn)入氣道內(nèi),前端接吸引器持續(xù)吸引,讓助手間斷注入生理鹽水,清理葉、段，亞段支氣管，準(zhǔn)確清除潴留于支氣管內(nèi)的分泌物痰栓等，解除氣道阻塞。(4)將纖維支氣管鏡做簡(jiǎn)單的酶消毒后,送入纖維支氣管鏡室做徹底清洗消毒。(5)定期給患者進(jìn)行纖支鏡肺泡灌洗術(shù)，每次時(shí)間10 min，吸凈葉、段、亞段支氣管內(nèi)的分泌物痰栓即可。

1.2.2.2護(hù)理要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，尤其是呼吸的情況，在進(jìn)行纖維支氣管鏡前，調(diào)整呼吸機(jī)的氧濃度為100%，操作中隨時(shí)觀察氧飽和度的情況，如果患者飽和度不能穩(wěn)定在90%以上就必須暫停治療，治療結(jié)束后需把呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)回原來的參數(shù)。操作注意事項(xiàng)：(1)操作前檢查纖維支氣管鏡的功能，光線是否明亮，如不明亮就需更換電池，連接負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)吸引壓力，在生理鹽水中試吸。(2)操作過程中呼吸機(jī)不斷開，直接從呼吸機(jī)延長(zhǎng)管前端的開口進(jìn)入氣道，注意動(dòng)作要輕柔，避免損傷氣管和支氣管粘膜，造成患者出血。(3)操作時(shí)間不宜過長(zhǎng)，控制在10～15 min之內(nèi)，避免長(zhǎng)時(shí)間操作造成患者粘膜損傷、喉頭水腫等并發(fā)癥。(4)每次操作完畢后要對(duì)纖維支氣管鏡進(jìn)行徹底地清洗消毒，并送內(nèi)鏡室進(jìn)行最終消毒，備用。(5)在纖維支氣管鏡治療過程中中配合胸肺物理療法或霧化吸入，促進(jìn)患者的氣管支氣管分泌物的排出，降低肺不張或肺部感染的發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組在治療護(hù)理后肺部感染和肺不張的發(fā)生率。入院后第5天，對(duì)照組采用密閉吸痰管(帶標(biāo)本收集瓶)，經(jīng)氣管插管導(dǎo)管采集下呼吸道分泌物；觀察組在纖支鏡下采集下呼吸道分泌物。留取標(biāo)本過程中嚴(yán)格無菌操作，保證標(biāo)本采集的準(zhǔn)確性，采集完立即送細(xì)菌室，顯微鏡涂片檢查篩選合格的痰標(biāo)本行定量細(xì)菌培養(yǎng)，采用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定以及藥敏試驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者肺部感染和肺不張發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者肺部感染和肺不張發(fā)生率比較 例(%)

2．2兩組患者細(xì)菌譜比較 見表3。

表3 兩組患者細(xì)菌譜比較 例(%)

3 討論

肺部感染及肺不張是亞低溫治療最常見的并發(fā)癥，發(fā)生的主要原因有：(1)顱腦損傷及亞低溫治療對(duì)于機(jī)體免疫的抑制作用，亞低溫時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)免疫功能的抑制越明顯[4]。(2)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用完全抑制了患者的咳嗽和吞咽反射，患者無排痰能力，使呼吸道分泌物積聚在支、段、亞支氣管內(nèi)，不易被吸痰管吸出。本研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷應(yīng)用亞低溫治療后CT出現(xiàn)肺部感染和肺不張表現(xiàn)的發(fā)生率高達(dá)95%，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率75%。對(duì)照組雖然能給予患者及時(shí)的吸痰，但吸痰管吸痰只能在氣管、左右主支氣管范圍內(nèi)吸引，不能準(zhǔn)確地進(jìn)入各葉、段及亞支氣管吸引，患者分泌物滯留在下肺不易排出。同時(shí)吸痰管吸痰不能直視支氣管內(nèi)的情況，加之頻繁吸痰，吸引負(fù)壓均能損傷支氣管黏膜，使支氣管黏膜損傷出血，形成血塊栓或血痂阻塞支氣管致肺不張，從而繼發(fā)肺部感染。觀察組肺部感染和肺不張的發(fā)生率為45%，且細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較對(duì)照組明顯降低。纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的主要優(yōu)勢(shì):(1)可以在直視下到達(dá)葉、段，亞段支氣管，準(zhǔn)確吸除潴留于支氣管內(nèi)的分泌物痰栓，通過反復(fù)生理鹽水灌洗和引流，解除氣道阻塞。(2)生理鹽水灌洗液能夠稀釋痰液，浸濕軟化痰栓，有利于黏稠分泌物的排除。(3)灌洗吸引能夠排出大量炎性分泌物，防止炎性代謝產(chǎn)物及毒素的吸收。(4)易于操作，不容易損傷支氣管粘膜。纖支鏡灌洗治療目的性強(qiáng)，損傷性小，明顯降低肺部感染或肺不張的發(fā)生率，有利于顱腦損傷患者病情的恢復(fù)，縮短病程，降低住院費(fèi)用。

纖維支氣管鏡檢查的主要并發(fā)癥為出血、低氧、喉頭水腫、喉氣管痙攣、心律失常，總發(fā)生率在0.1%～0.5%[5]，本組20例患者共行60例次纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，雖然病情重，但無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要原因是護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，操作熟練，動(dòng)作輕柔從而降低出血的發(fā)生；行纖維支氣管鏡前呼吸機(jī)氧濃度調(diào)為100%，纖維支氣管鏡直接從呼吸機(jī)延長(zhǎng)管前端開口進(jìn)入而不斷開呼吸機(jī)，患者不會(huì)出現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)；患者處于深度冬眠狀態(tài)，減少刺激和心率失常的發(fā)生。因此，早期定期纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是防治亞低溫治療患者肺部并發(fā)癥的有效安全的方法。

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徐林林(1983-)，女，:江蘇徐州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

王燕，E-mail：wangyan022448@163.com

R473.56

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.021

2017-01-10)