劉 艷 周 俊 李蕊聯(lián) 蘇 慧 許美鳳 曾維惠

長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療甲真菌病

劉 艷 周 俊 李蕊聯(lián) 蘇 慧 許美鳳 曾維惠

目的： 評(píng)價(jià)長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療甲真菌病的療效。方法： 60例甲真菌病患者給予長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療，每周1次。結(jié)果： 治療結(jié)束后6個(gè)月有效率為60%。完成4次(23例)和8次治療(32例)患者的有效率分別為34.8%和78.1%(P<0.01)。結(jié)論： Nd:YAG 1064 nm激光治療甲真菌病有效，療效與治療次數(shù)相關(guān)。

甲真菌??； 1064 nm Nd:YAG激光

甲真菌病(Onychomycosis)是由皮膚癬菌、酵母菌或霉菌引起的甲感染性疾病。甲真菌病是皮膚科的常見(jiàn)病，其患病率約占所有甲疾病的50%和所有皮膚感染的10%[1]。甲真菌病的發(fā)病與年齡有關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，60～79歲人群患病率為18.2%， 19歲以下者僅為0.7%。男性發(fā)病率高于女性。趾甲多于指甲[1]。

甲真菌病的治療目的是徹底消滅真菌，恢復(fù)甲的正常形態(tài)。由于甲板的結(jié)構(gòu)致密，一般藥物很難滲入，導(dǎo)致甲真菌病治療起來(lái)十分棘手，而且需要很長(zhǎng)的療程。傳統(tǒng)治療方法包括機(jī)械或化學(xué)清創(chuàng)術(shù)，外用或系統(tǒng)口服抗真菌藥，或兩者聯(lián)合，其中最有效的為系統(tǒng)口服藥物。但局部外用藥物治療相對(duì)安全、廉價(jià)，但效果往往不理想?？诜幰话阒委熤芷陂L(zhǎng)，價(jià)格貴，且不良反應(yīng)大，容易引起惡心、瘙癢、胃腸道不適及肝功能損害等，患者往往不愿堅(jiān)持治療，在兒童老人以及部分系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、慢性肝炎、免疫力低下)的患者中使用受限。對(duì)于不能口服抗真菌藥的患者及不愿意長(zhǎng)期服藥而外用藥物無(wú)效的甲真菌病患者，需要新的治療方案。

激光治療安全有效，尤其有益于肝腎功能不全或抗真菌藥物治療不耐受的患者[2,3]。目前已用于甲癬研究的激光包括超脈沖CO2激光、Nd：YAG激光、鈦藍(lán)寶石和二極管激光。激光與藥物制劑相比更安全，激光治療不良反應(yīng)小，療效好，患者接受度高，是治療甲真菌病一種新的嘗試。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～75歲，男女不限；②具有典型的甲真菌病臨床表現(xiàn)，直接鏡檢真菌陽(yáng)性(鏡檢示真菌菌絲或孢子)；③1個(gè)月內(nèi)未曾外用抗真菌藥物且6個(gè)月內(nèi)未曾系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌藥物；④患者自愿且能按時(shí)隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間服用其他抗真菌藥物或應(yīng)用可能影響療效的其他藥物者；②自動(dòng)終止治療、中途改變治療方案及未按時(shí)隨訪者；③合并其他疾病所致甲改變者，如甲銀屑病、扁平苔蘚和特應(yīng)性皮炎；④近6個(gè)月使用光敏劑；⑤妊娠；⑥有甲周感染、甲下血腫或甲下痣樣組織形成；⑦持續(xù)性甲變色者，包括治療或美容目的下導(dǎo)致的指甲色素異常，或職業(yè)性暴露于染料或?yàn)r青引起；⑧發(fā)生不良反應(yīng)而終止治療者不計(jì)入療效，但計(jì)入不良反應(yīng)發(fā)生率。

選擇2015年1月至2016年4月于我院門(mén)診診治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的甲真菌病患者60例，包括男17例，女43例，患者年齡18～74歲，平均年齡37.3歲，病程6個(gè)月～21年，平均病程3.86年。激光治療組中一療程組25例，二療程組35例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 激光治療方法：選用長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光(Gentle Max,美國(guó)美中公司)照射，波長(zhǎng)1064 nm，光斑直徑6 mm，脈沖寬度30 ms，能量密度30～100 J/cm2，脈沖頻率5～10 Hz。能量大小根據(jù)甲的厚度及患者的疼痛程度調(diào)整，病甲越厚所需能量越高。激光束照射整個(gè)甲板，照射后暫停2 min，再繼續(xù)照射2 min后暫停，如此重復(fù)3次。每次治療間隔1周，治療4次為1個(gè)療程。1療程組治療4次，2療程組治療8次。每次治療時(shí)詳細(xì)記錄治療參數(shù)，如有患者發(fā)生不良反應(yīng)詳細(xì)記錄起止時(shí)間和程度及相應(yīng)處理。各組各次治療前拍照，治療后定期隨訪拍照，隨訪至治療結(jié)束后6個(gè)月。

1.2.2 臨床療效評(píng)價(jià) 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為新甲完全長(zhǎng)出，甲板光滑平整，色澤明亮，允許有不超過(guò)5%的瑕疵；顯效為新甲長(zhǎng)出≥60%；好轉(zhuǎn)為新甲長(zhǎng)出20%～<60%；無(wú)效為新甲長(zhǎng)出<20%。有效率=痊愈率+顯效率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將療效分為有效和無(wú)效兩個(gè)分類(lèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集60例甲真菌病患者，激光治療組5例失訪(男4例，女1例)，55例完成治療(男13例，女42例，指甲13例，趾甲38例，指趾甲4例，共178個(gè)病甲)。

2.2 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，長(zhǎng)脈寬1064 nm的Nd：YAG激光治療組有效率為60%，治療手、足甲真菌病有效率分別為66.7%和57.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；1064 nm的Nd：YAG激光治療手足甲真菌病一療程組和二療程組療效分別為34.8%和78.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果見(jiàn)表1～2，臨床療效見(jiàn)圖1,2。

a激光治療前; b治療二療程后; c治療后6個(gè)月

a激光治療前；b治療二療程后

表1 長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd：YAG激光治療手足甲真菌病臨床療效對(duì)比(手足甲同時(shí)受累者按手足嚴(yán)重程度較重者歸類(lèi))

表2 長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光不同療程治療手足甲真菌病臨床療效對(duì)比

2.3 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中大部分患者僅自覺(jué)甲周皮膚輕度灼痛，停止激光治療后即刻消失，無(wú)其他不適。僅1例患者第二次治療后次日出現(xiàn)第二趾甲下少量膿性分泌物伴輕度疼痛，囑其口服抗生素3天，暫停治療1次，1周后繼續(xù)治療，再次治療后3天局部暫不接觸水，后無(wú)類(lèi)似癥狀出現(xiàn)。

3 討論

Nd:YAG激光波長(zhǎng)1064 nm，位于近紅外波段，其透射深度至表皮下約4 mm,主要被皮膚中的黑素、血紅蛋白吸收，水吸收很少[4]。Kozarev等[5]報(bào)道，應(yīng)用Nd：YAG激光，能量密度35～40 J/cm2,脈寬35 ms，反復(fù)照射約2～3 min后，甲板的平均溫度可上升至43℃～51℃，而既往研究表明高熱以及高熱引起的細(xì)胞蛋白質(zhì)變性及氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，這一溫度足以有效殺滅80%～90%微生物。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者用Nd：YAG激光設(shè)備治療甲真菌病的報(bào)道，結(jié)果類(lèi)似[6-9]。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)了數(shù)種Nd:YAG激光設(shè)備用于治療甲真菌病。FDA正在形成有助于規(guī)定，控制和標(biāo)準(zhǔn)化劑量的臨床試驗(yàn)指南。現(xiàn)在的臨床研究顯示適宜的激光治療可以成為治療真菌性疾病這一長(zhǎng)期頑疾的有效而且重要的工具。

但目前這種激光治療甲真菌病方法仍處于探索階段，國(guó)內(nèi)外研究目前均欲確定哪一種波長(zhǎng)、脈沖格式和治療方案治療最有效，需要更多臨床證據(jù)支持激光治療甲真菌病的療效。國(guó)外不同研究小組運(yùn)用Nd：YAG激光治療甲真菌病，療效差異較大，文獻(xiàn)中長(zhǎng)脈寬Nd：YAG激光治療甲真菌病有效率最低為26.3%[10]，最高可達(dá)100%[11]。Francuzik等[12]回顧分析了已發(fā)表的22篇關(guān)于激光治療甲真菌病的論文，這些文獻(xiàn)包括了926例甲真菌病治療詳細(xì)研究結(jié)果。其中81.82%的項(xiàng)目運(yùn)用Nd：YAG激光治療甲真菌病，47.37%研究用1064設(shè)備治療甲真菌的所有患者激光治療均有效。60%的研究獲得至少50%治愈率。所有報(bào)道中，不良反應(yīng)發(fā)生率很低，患者無(wú)緊張不適，這些優(yōu)點(diǎn)對(duì)系統(tǒng)抗真菌治療禁忌的患者非常有利。

本研究通過(guò)應(yīng)用長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd:YAG激光(Gentle Max,美國(guó)美中公司)治療手足甲真菌病，研究結(jié)果顯示治療8次療效明顯優(yōu)于治療4次的患者。Gupta等提出超過(guò)4次或更多激光次治療可以提高臨床治愈率[13]。長(zhǎng)脈寬1064 nm Nd：YAG激光治療手足甲真菌病療效無(wú)明顯差異。激光治療過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)臨床療效較差的患者病甲的受累程度比較嚴(yán)重，為甲增厚明顯的全甲營(yíng)養(yǎng)不良甲真菌病?？紤]受累程度比較嚴(yán)重的臨床類(lèi)型甲真菌病病甲增厚更明顯，雖增加激光治療能量，但仍穿透病甲深度不夠，無(wú)法殺滅或抑制整個(gè)甲板中的真菌[8]。

目前甲真菌病激光療法種類(lèi)繁多，關(guān)于治療甲真菌病的療效、有效程度如何仍存在很大爭(zhēng)議。我們的研究顯示，長(zhǎng)脈寬Nd:YAG 1064 nm激光可有效地治療輕中度甲真菌病。臨床推廣需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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(收稿：2017-01-18 修回：2017-04-09)

Effectsoflong-pulse1064nmNd:YAGlasertreatmentononychomycosis

LIUYan,ZHOUJun,LIRuilian,SUHui,XUMeifeng,ZENGWeihui.

DepartmentofDermatology,TheSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China

LIUYan,E-mail:liuyan95@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser for the treatment of onychomycosis.Methods: Sixty patients were treated with long-pulse Nd:YAG 1064 nm laser, once a weeks.Results: The effective rate was 60% after six months follow-up. The effective rates of the patients treated with laser for 4 times and 8 times were 34.8% and 78.1% respectively, with a significant difference (P<0.01).Conclusion: The long-pulse Nd:YAG 1064 nm laser is effective in the treatment of onychomycosis and the efficacy is associated with the treatment times.

onychomycosis; 1064 nm Nd:YAG laser

西安交通大學(xué)臨床新技術(shù)(編號(hào)：XJLS-2015-273)

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，西安，710004

劉艷，E-mail: liuyan95@126.com