復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊ 于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

·鼻科解剖術(shù)語專題·

歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語意見書(四)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

【編者按】 2014年，Rhinology刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，對于認(rèn)識(shí)鼻科解剖名詞具有重要的普及意義?？紤]到國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師獲取和閱讀英文文獻(xiàn)的能力有限，但是又急需及時(shí)掌握學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)解剖名詞的表述，我們通過與Rhinology編輯部及作者聯(lián)系征得同意，翻譯而成《歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語規(guī)范意見書》(以下簡稱《意見書》)。《意見書》中的所有解剖名詞同時(shí)參考國內(nèi)《英漢漢英醫(yī)學(xué)分科詞典(耳鼻咽喉科學(xué)分冊)》進(jìn)行統(tǒng)一，對于《英漢漢英醫(yī)學(xué)分科詞典(耳鼻咽喉科學(xué)分冊)》中沒有提及的名詞給出了相應(yīng)的補(bǔ)充。希望《意見書》對國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師掌握并規(guī)范應(yīng)用鼻科名詞提供參考?！吨袊鄱呛砜齐s志》從第17卷第2期開始以連載形式刊登《意見書》。

【原文獻(xiàn)】LundVJ,StammbergerH,FokkensWJ,BealeT,Bernal-SprekelsenM,EloyP,GeorgalasC,GerstenbergerC,HellingsPW,HermanP,HosemannWG,JankowskiR,JonesN,JorissenM,LeunigA,OnerciM,RimmerJ,RombauxP,SimmenD,TomazicPV,TschabitscherM,Welge-LuessenA.EuropeanPositionPaperontheAnatomicalTerminologyoftheInternalNoseandParanasalSinuses[J].Rhinology, 2014, 24(Suppl): 1-34.

31 上鼻道

上鼻道由鼻腔外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)的上鼻甲圍成(圖39)，為后組篩竇的引流所在。上鼻甲是篩骨的一部分，位于中鼻甲的上方，其內(nèi)表面覆有嗅上皮，上方可能還會(huì)有最上鼻甲。

圖39. 上鼻道(*)和氣化的上鼻甲(**)

32 蝶篩隱窩

位于蝶竇前壁的前方以及篩竇最上鼻甲的內(nèi)側(cè)(圖40A)。絕大部分蝶竇的自然口開口于最上鼻甲水平(圖40B)，也有少數(shù)例外。83%的蝶竇自然口開口位于最上鼻甲后端的內(nèi)側(cè)，17%位于外側(cè)。在活體中，由于表面附著黏膜，骨性開口比自然開口略大。

圖40. A.蝶篩隱窩(*)、上鼻甲(**)和后組篩竇(***)；B.蝶竇口。右側(cè)

術(shù)中注意：雖然理論上蝶竇自然開口位于最上鼻甲的內(nèi)側(cè)較容易被定位，位于其外側(cè)較難定位，但這些均取決于蝶篩隱窩向外擴(kuò)展的程度。蝶竇自然口大約位于最上鼻甲的下1/3水平，平行于眶底平面。

33 蝶竇

蝶骨劃分前、中顱窩，是由蝶骨體、兩翼(蝶骨大翼、蝶骨小翼)和2個(gè)板(翼外板和翼內(nèi)板)組成。蝶骨體是由2個(gè)氣化的蝶竇組成，2個(gè)蝶竇大小一般不對稱，分隔位置也通常不居中，分隔甚至可能附于外側(cè)壁上部，此為頸內(nèi)動(dòng)脈和(或)視神經(jīng)結(jié)節(jié)的區(qū)域。根據(jù)氣化程度，學(xué)者們提出了以下分類：

1)蝶竇未發(fā)生率為0.7%。

2)僅為蝶骨前部的一個(gè)小竇，發(fā)生率<5%。

3)位于鞍前的蝶竇，擴(kuò)展至垂體窩前壁，占11%～28%(圖41)。

4)剩余的為鞍區(qū)蝶竇，擴(kuò)展至垂體窩后部(圖42)。

圖41. 蝶竇：鞍前區(qū)的鼻竇，向后延伸直到垂體窩(**)前下壁骨質(zhì)(*)

最近關(guān)于鞍區(qū)蝶竇的分類方法是基于氣化的方向：蝶骨體、外斜坡、蝶骨小翼(圖43)、蝶嘴前部及附著部位(圖44)。

術(shù)中注意：手術(shù)路徑應(yīng)順應(yīng)由蝶竇氣化而形成的凹陷和突起。

圖42. 蝶竇(*)向后擴(kuò)展至垂體窩 (**)；斜坡(***)

蝶竇前壁通常較薄，鼻后動(dòng)脈(蝶腭動(dòng)脈鼻中隔支)從下方穿過。蝶竇口與后鼻孔上外側(cè)角之間的平均距離為(21±6)mm(范圍10～34 mm)。蝶竇側(cè)壁可高過視神經(jīng)、上頜神經(jīng)(V2)和頸內(nèi)動(dòng)脈;底壁有翼管神經(jīng)穿過，形成齒狀突起。 蝶竇氣化的程度將影響這些結(jié)構(gòu)的顯著性，氣化可延伸至斜坡、蝶骨小翼及翼突根部，與顱中窩非?？拷?。當(dāng)極度氣化時(shí)，甚至可以到達(dá)顳下窩。

蝶竇的血液供應(yīng)主要來源于篩后動(dòng)脈。

圖43. 氣化充分的復(fù)雜蝶竇解剖結(jié)構(gòu) 順時(shí)針方向：1.視神經(jīng)(隆起)；2.氣化的床突(注意：相對于視神經(jīng)-頸動(dòng)脈隱窩，這里氣化朝向前床突，位于視神經(jīng)之上)；3.圓孔；4.翼管(Vidian)神經(jīng)。當(dāng)軸向CT位于圓孔水平，可以看到兩側(cè)相應(yīng)的圓孔管道(箭頭)(注意：翼管神經(jīng)在翼管中呈現(xiàn)“蟹眼”征)。左側(cè)蝶竇骨質(zhì)增厚是由長期慢性蝶竇炎所致

術(shù)中注意：鼻中隔黏骨膜瓣由鼻后動(dòng)脈(蝶腭動(dòng)脈的鼻中隔分支)供血。向下擴(kuò)大蝶竇口時(shí)可損傷此動(dòng)脈。

34 視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩

視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩(OCR)位于蝶竇的后外側(cè)壁，神經(jīng)位于上方，頸內(nèi)動(dòng)脈位于下方(圖45)。該隱窩深度變異大，取決于視柱氣化的程度，其氣化可一路延伸至前床突。由于人們對解剖認(rèn)識(shí)的加深，發(fā)現(xiàn)了內(nèi)側(cè)OCR，所以上述OCR應(yīng)該稱為外側(cè)。OCR可作為前顱底的一個(gè)關(guān)鍵標(biāo)志。頸內(nèi)動(dòng)脈管裂(圖46)在人群中高達(dá)25%，但這是基于影像和斷層解剖得出的結(jié)論。隨著年齡增加，骨吸收發(fā)生率也增加，在85歲以上的人群中此區(qū)域的骨質(zhì)變薄率為80%。

圖44. 有時(shí)蝶竇氣化甚至可延伸至鼻中隔的后部，即犁骨(*)

圖45. 右蝶竇 頸內(nèi)動(dòng)脈(*)、視神經(jīng)(**)和視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩(***)

圖46. 經(jīng)蝶竇平面的冠狀位CT 頸內(nèi)動(dòng)脈(*)、視神經(jīng)(**)和視神經(jīng)-頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩(***)

35 視神經(jīng)管

視神經(jīng)管從眶尖上內(nèi)側(cè)角的開口(視神經(jīng)管眼眶開口)稍向內(nèi)走行，至其顱內(nèi)開口(視神經(jīng)管顱內(nèi)開口)。其長度為5～11 mm，包含視神經(jīng)、眼動(dòng)脈和視交感神經(jīng)。雖然已有各種分類提出，但是視神經(jīng)與蝶竇及后篩的關(guān)系并不取決于鼻竇或者其他因素，而是取決于這一區(qū)域的氣化程度。此區(qū)域的骨管壁可以極其薄，甚至開裂。在一項(xiàng)中國人群的研究中，65%的視神經(jīng)與后組篩竇復(fù)合體關(guān)系密切，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于白種人。

前床突氣化的情況下，位于蝶竇上外側(cè)角的視神經(jīng)大約80%存在骨裂。當(dāng)存在顯著氣化時(shí)，視神經(jīng)管可完全在竇腔中露出幾毫米。

36 視神經(jīng)結(jié)節(jié)

是視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)較厚的骨覆蓋隆起，位于視神經(jīng)管和眶尖的交界處(圖47)。

視神經(jīng)結(jié)節(jié)可位于后組篩竇或蝶竇，或二者交界處，這取決于相鄰氣房的氣化程度。

圖47. 視神經(jīng)結(jié)節(jié)(*)是視神經(jīng)管(**)內(nèi)側(cè)面較厚的骨性隆起，位于視神經(jīng)管和眶尖交界處

37 視柱

曾被定義為蝶骨體連接蝶骨小翼后突出內(nèi)側(cè)部分的小柱，即前床突的內(nèi)下部分。因此，它分隔視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈。根據(jù)它相對于視交叉的位置，將其分為溝前、溝中、溝后以及非對稱類型，其中溝中和溝后是最常見的。

術(shù)中注意：眼動(dòng)脈通常走形于視神經(jīng)管的外下方，但在15%的病例中其走行于內(nèi)側(cè)，即下內(nèi)象限，在視神經(jīng)減壓術(shù)時(shí)較易損傷。因此，建議切開視神經(jīng)硬膜鞘時(shí)，應(yīng)在其內(nèi)上象限進(jìn)行。但應(yīng)注意，這樣的切口可能會(huì)進(jìn)入腦脊液區(qū)域。

38 與蝶竇底相關(guān)的骨管

許多骨管是與蝶竇底(蝶竇底/斜坡)相關(guān)聯(lián)的。從外側(cè)至內(nèi)側(cè)，按重要性排列分別為以下。

1)翼管(Vidian管)。翼管從破裂孔沿著蝶骨底向前行進(jìn)，開口于翼腭窩。翼管神經(jīng)走行于其中，包含巖大神經(jīng)、巖深神經(jīng)以及與頸動(dòng)脈關(guān)聯(lián)的自主神經(jīng)纖維，并有翼管動(dòng)脈并行。它相對于蝶竇的位置取決于蝶竇的氣化程度，神經(jīng)可被封閉于蝶骨底骨質(zhì)內(nèi)，或部分突出至竇底，或偶爾露出于竇腔，由骨柄連接于竇底(圖48)。

圖48. 翼管(*)從破裂孔沿著蝶骨底向前行進(jìn)，開口于翼腭窩。翼管神經(jīng)可被封閉于蝶骨底骨質(zhì)內(nèi)(*)，或部分突出至竇底，或偶爾露出于竇腔，由骨柄連接竇底(**)

2)腭鞘管。包含上頜神經(jīng)咽支和上頜動(dòng)脈咽支的骨管。

3)犁鞘管。位于腭鞘管內(nèi)側(cè)小的、不規(guī)律存在的骨管，行進(jìn)至腭鞘管的前端。它包含1支蝶腭動(dòng)脈的分支。

術(shù)中注意：

1)翼管動(dòng)脈有一個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈與蝶腭動(dòng)脈的重要吻合，因此，與頸外系統(tǒng)之間也存在吻合。翼管是頸動(dòng)脈水平部的重要標(biāo)志(圖49)。

圖49. 軸向CT位于翼管神經(jīng)和血管(箭頭)的水平。注意頸內(nèi)動(dòng)脈水平段(右側(cè)紅色陰影)，這里正是上升至斜坡旁垂直段的位置?！铮鹤髠?cè)不透光的蝶竇隱窩

2)青少年鼻咽纖維血管瘤的“復(fù)發(fā)”往往涉及腫瘤在蝶骨體內(nèi)的殘留，尤其是在手術(shù)中未涉及的翼管區(qū)域。

39 外顱咽管(原Sternberg管)

前面已經(jīng)描述過，在蝶竇的外側(cè)壁上先天性骨缺損(圖50)可能是由于蝶骨小翼和蝶骨體及蝶骨前部融合失敗導(dǎo)致的。外顱咽管位于蝶竇外側(cè)壁的后部，上頜神經(jīng)(V2)的外側(cè)。在兒童中外顱咽管通常存在，但只有4%的成年人存在外顱咽管，這與蝶竇的氣化擴(kuò)張有關(guān)。

術(shù)中注意：骨管通常是較易損傷的部位。當(dāng)顱內(nèi)壓升高(可能是主導(dǎo)因素)，加之顱底的各骨管較為薄弱，可導(dǎo)致顱內(nèi)容物脫出和(或)“自發(fā)性”腦脊液鼻漏。圖50. 外側(cè)顱咽管(原Sternberg管)是一種先天性骨缺損(*)，位于蝶竇外側(cè)壁(**)。顱咽管位于蝶竇外側(cè)壁的后部，上頜神經(jīng)(V2)(***)的外側(cè)。巨大的腦膜腦膨出可通過此缺損突入右側(cè)蝶竇

40 斜坡

關(guān)于蝶骨底和枕骨底是否組成了斜坡中下2/3的區(qū)域仍存在爭議，有人認(rèn)為只是部分枕骨底上升與蝶骨底融合。蝶骨的氣化程度使得斜坡變異較大(圖42)。

討論：斜坡解剖顯示只有枕骨底部參與組成，其與蝶骨的界限為蝶骨枕骨軟骨結(jié)合部。由于后者在成人很難辨認(rèn)，斜坡(可被轉(zhuǎn)化為某種“斜率”)已被用于評估顱內(nèi)從鞍背下降至枕骨大孔的斜率，以及在此前方不同厚度骨質(zhì)的斜率，即蝶竇底。

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

《中國眼耳鼻喉科雜志》2018年征訂啟事

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2017-08-04)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；＊新加坡國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科

王德輝(Email：wangdehuient@126.com)

主譯：王德輝；主審：王德云；其余為譯者

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.001