趙瑜

[摘要] 目的 探討眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后重建方法。方法 對該院從2009年3月—2014年5月收治的57例眼瞼惡性腫瘤患者行手術(shù)切除腫瘤，并通過鼻中隔軟骨黏膜瓣修補(bǔ)眼瞼缺損，行眼瞼重建術(shù)。 結(jié)果 57例患者，治愈38例，有效19例，總有效57例，總有效率為100.00%。術(shù)后隨訪6個月～4年， 腫瘤無復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，其中上瞼下垂、瞼緣切跡各3例、肉芽增生2例。結(jié)論 鼻中隔軟骨黏膜瓣移植重建眼瞼對眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后患者的眼瞼形態(tài)和功能均有良好的恢復(fù)作用。

[關(guān)鍵詞] 眼瞼惡性腫瘤；切除術(shù)；重建；鼻中隔軟骨黏膜瓣；眼瞼缺損

[中圖分類號] R739.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（c）-0071-03

[Abstract] Objective To study the reconstruction method after the excision surgery of lid malignant tumor. Methods The tumors of 57 cases of patients with lid malignant tumors admitted and treated in our hospital from March 2009 to May 2014 were resected， and the lid reconstruction surgery was conducted by the repairing the lid defect. Results In 57 cases， 38 cases were cured， 19 cases were effective， and 57 cases were effective in total， and the total effective rate was 100.00%， and the postoperative follow-up of 6 months to 4 years showed that the tumors did not reoccur， and there were 8 cases with complications after surgery， and 3 cases with ptosis and 3 cases with margo palpebrae incisure， and 2 cases with granulation tissue hyperplasia. Conclusion The quadrangular cartiIages mucosal flap transplantation reconstruction has a good recovery effect on the lid shape and function of patients after the malignant tumor resection surgery.

[Key words] Lid malignant tumor； Resection surgery； Reconstruction； Quadrangular cartiIages mucosal flap； Lid defect

眼瞼惡性腫瘤多見于老年人，目前手術(shù)是常用治療方法，但術(shù)后通常會造成眼瞼缺損，影響外觀及功能，需要行重建術(shù)。尤其是對術(shù)后瞼板缺損長度>5 mm而又無法強(qiáng)行對合者，必須行修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)眼瞼的外觀和功能[1]。傳統(tǒng)眼瞼缺損修復(fù)手術(shù)包括下瞼全層組織瓣修復(fù)上瞼、上瞼全層組織瓣滑行后修復(fù)下瞼及Hughm 氏手術(shù)等[2]，但上述方法均受到不同程度的限制。由于手術(shù)方式的選擇會對眼瞼的形態(tài)和功能造成影響，因此，應(yīng)根據(jù)眼瞼缺損部位和范圍合理選擇手術(shù)方式。該院從2009年3月—2014年5月對57例眼瞼惡性腫瘤患者行惡性腫瘤切除術(shù)后采用鼻中隔軟骨黏膜瓣移植重建術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院從收治的57例眼瞼惡性腫瘤患者（58眼），男性36例（37眼），女性21例（21眼），年齡44～83歲，平均（66.47±3.29）歲。腫瘤類型：基底細(xì)胞癌27例，瞼板腺癌和鱗狀上皮癌各15例；腫瘤部位在左眼37例，右眼20例；上瞼43例，下瞼14例；35例眼瞼完全缺損，13例缺損2/3，9例缺損1/2。

1.2 治療方法

1.2.1 材料準(zhǔn)備 術(shù)前排除鼻腔疾患，用呋麻滴鼻液（國藥準(zhǔn)字：H33022005）滴鼻，4次/d。患者取仰臥位，麻醉后，選擇一側(cè)鼻中隔皮膚黏膜交界處偏后2～3 mm作切口，切開黏膜、鼻軟骨、鼻中隔軟骨。分離黏膜，在軟骨與篩骨垂直板交界處取下1.5 cm×2.0 cm的鼻中隔軟骨黏膜瓣，放入慶大霉素生理鹽水中備用。

1.2.2 切除腫瘤 對腫瘤位于眼瞼緣的患者，將皮膚組織、眼瞼板分離，切除腫瘤。對腫瘤位于眼瞼板的患者，在瞼板缺損區(qū)強(qiáng)行對合，剪除多余皮膚。腫瘤位于皮膚者，由周邊皮膚移行對合皮膚缺損區(qū)將。對侵犯眼瞼板的腫瘤患者分層強(qiáng)行對合，切除腫瘤。

1.2.3 鼻中隔軟骨黏膜瓣移植 根據(jù)瞼板缺損的大小和形狀，對鼻中隔軟骨、鼻黏膜進(jìn)行修剪，修整缺損創(chuàng)面，將眼瞼分為前（皮膚和眼輪匝?。⒑螅ú€板和瞼結(jié)膜）兩層，縫合鼻中隔軟骨與左右兩側(cè)殘端瞼板端，鼻中隔軟骨上緣與瞼板上緣或提上瞼肌游離端；對無瞼板殘端者，行鼻中隔軟骨黏膜與缺損區(qū)周圍瞼結(jié)膜組織間斷縫合。對上眼瞼前層缺損者，可將上瞼滑動皮瓣、鼻中隔軟骨植、皮膚帶輪匝肌間斷縫合后代替上眼瞼皮膚；對下眼瞼缺損者，可采用鼻頰溝皮瓣上瞼皮瓣代替缺損皮膚。術(shù)后給予抗生素抗感染，并加壓包扎7、12 d拆線。

1.3 療效判定endprint

治愈：植片存活，眼瞼恢復(fù)良好，閉合好，瞼裂長度差值≤2 mm，高度差值≤2 mm [3]；好轉(zhuǎn)：植片存活，眼瞼改善，瞼裂長度差值>2 mm，高度差值>2 mm；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

57例患者，治愈38例，有效19例，總有效57例，總有效率為100.00%。術(shù)后隨訪6個月～4年， 腫瘤無復(fù)發(fā)。

2.2 并發(fā)癥

57例患者，發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為14.04%。其中上瞼下垂、瞼緣切跡各3例、肉芽增生2例。

3 討論

眼瞼惡性腫瘤主要包括基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及瞼板腺癌。治療方法包括手術(shù)切除、放射、化學(xué)治療、冷凍等。其中手術(shù)是目前最有效的治療方法。手術(shù)治療的目的不僅徹底切除腫瘤，還要進(jìn)行眼瞼重建[4]，以盡快恢復(fù)其正常閉合的功能。由于術(shù)后可能產(chǎn)生暴露性角膜炎等并發(fā)癥，因此術(shù)后眼瞼重建一直是臨床中重點(diǎn)研究的問題。

由于眼瞼總厚度僅有數(shù)毫米，因此對于累及眼瞼緣、瞼板的惡性腫瘤需要切除局部全層眼瞼；對于局限在瞼板或瞼緣且未侵犯內(nèi)、外眥韌帶的較大腫瘤，切除腫瘤后會導(dǎo)致瞼板等眼瞼全層缺損。眼瞼缺損的修復(fù)應(yīng)包括瞼板及外層皮膚組織、內(nèi)層結(jié)膜的修復(fù)。對于缺損小于1/4眼瞼長度的患者可通過直接拉攏縫合，而較大的缺損需要對眼瞼前層和后層分別進(jìn)行修復(fù)。瞼板的作用包括支持眼瞼、傳導(dǎo)動力，對穩(wěn)定眼瞼、恢復(fù)眼瞼功能具有重要的意義，因此，瞼板替代物的選擇非常重要。瞼板代替物包括化學(xué)合成品、自體組織如耳軟骨、唇黏膜、鼻中隔，同種異體組織如異體鞏膜移植等，但耳軟骨、唇黏膜等取材時會為患者帶來很大痛苦和創(chuàng)傷，如果操作不當(dāng)，可能造成并發(fā)癥[5]。如耳軟骨組織取材，眼瞼修復(fù)后可能導(dǎo)致眼瞼僵硬、增厚、活動不便等，因此僅限于下瞼缺損；耳軟骨雖然與瞼板厚度比較接近，但取之不當(dāng)也容易造成耳廓萎縮變形。異體鞏膜雖然結(jié)構(gòu)與瞼板相似，材料來源也比較廣泛，但其收縮變異較大，支撐作用弱，會引起眼瞼內(nèi)翻等并發(fā)癥[6-8]。鼻中隔軟骨粘膜材料硬度和張力適中，取材較為方便、充足，移植后易于成活，不容易產(chǎn)生排斥，因此近年來被臨床廣泛應(yīng)用。鼻中隔軟骨含有活力軟骨細(xì)胞，移植后容易成活。彈性較好，附于眼球表面，可支撐眼瞼并能完成瞬目功能。鼻中隔黏膜的組織結(jié)構(gòu)和生理功能與瞼黏膜相似，不僅容易成活，而且可保護(hù)角膜，適應(yīng)眼球的功能性活動。該手術(shù)方式的皮膚縫合創(chuàng)口固定于瞼板上，可阻止皮膚創(chuàng)口在瞼板表面的相對滑動，有利于皮膚創(chuàng)口的愈合[9-10]。其硬度適中，對重建眼瞼的支撐、穩(wěn)定作用強(qiáng)，重建后不易變形，且術(shù)后并發(fā)癥少。

該組眼瞼惡性腫瘤患者切術(shù)腫瘤后通過鼻中隔軟骨粘膜瓣移植修補(bǔ)眼瞼缺損，行眼瞼重建術(shù)，總有效率為100.00%。與宋晏平等[10]報道相似（有效率100.00%）。提示鼻中隔軟骨粘膜移植重建眼瞼對眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后患者的眼瞼形態(tài)和功能均有良好的恢復(fù)作用。該手術(shù)方式采用組織學(xué)控制性切除術(shù)，不僅有效地切除了腫瘤，且腫瘤無復(fù)發(fā)，同時也最大限度地保留了正常的眼瞼組織[11-12]，從而有利于術(shù)后盡快的恢復(fù)。患者術(shù)前均進(jìn)行病理檢查，確診后進(jìn)行2次切除眼瞼成形。且術(shù)前均給予評估，并根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、位置設(shè)計手術(shù)方案，術(shù)后效果較好，眼瞼形態(tài)和功能均恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪6個月～4年，腫瘤無復(fù)發(fā)。但由于研究標(biāo)本較少，其遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步觀察。需要注意的是，采用鼻中隔軟骨粘膜瓣移植修補(bǔ)眼瞼缺損時容易導(dǎo)致眼瞼增厚、僵硬、活動度差等并發(fā)癥，如果操作不當(dāng)，還可能導(dǎo)致鼻中隔萎縮變形。該組23例患者發(fā)生并發(fā)癥3例，分別為上瞼下垂、瞼緣切跡、肉芽增生。術(shù)前加強(qiáng)評估，設(shè)計科學(xué)的針對性的手術(shù)方案，要求手術(shù)醫(yī)生熟練掌握手術(shù)方法，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中嚴(yán)格操作規(guī)范，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，眼瞼惡性腫瘤患者切術(shù)腫瘤后行鼻中隔軟骨粘膜瓣移植修補(bǔ)行眼瞼重建效果較好，術(shù)后患者的眼瞼形態(tài)和功能恢復(fù)較好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何雄浩，程婷玉.眼瞼惡性腫瘤29例的手術(shù)方法及療效觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2013，13（3）：188-189.

[2] 李由，程金偉，李亞楠，等.腫瘤切除合并眼瞼重建術(shù)治療瞼板腺癌的臨床療效觀察[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，31（2）：230-231.

[3] 代應(yīng)輝，岳曉麗，王劍鋒.自體硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復(fù)全層眼瞼缺損[J].國際眼科雜志，2012，12（6）：1185-1187.

[4] 董莉莉，曹國平，俞學(xué)群.眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后中重度眼瞼缺損的Ⅰ期修復(fù)[J].國際眼科雜志，2013，13（5）：977-979.

[5] 董志軍，楊潔，張鐵民.自體硬腭黏膜移植修復(fù)眼瞼缺損的療效觀察[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，40（10）：922-924.

[6] 鐘建勝.眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后異體鞏膜移植用于眼瞼重建的臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（13）：2635-2636.

[7] 劉秀明，王曙紅，李建昌.局部皮瓣聯(lián)合異體鞏膜移植修復(fù)眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后眼瞼缺損[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013， 40（23）：4459-4460.

[8] 丁靜文，張越，李彬，等.Hughes方法修復(fù)惡性腫瘤切除術(shù)后下瞼全層缺損[J].中華眼科雜志，2014，50（8）：579-583.

[9] 楊侃，韋萍，王昀，等.鼻中隔軟骨黏膜瓣移植在眼瞼腫瘤切除術(shù)后眼瞼重建中的應(yīng)用[J].中國實用眼科雜志，2013，31（3）：343-345

[10] 宋晏平，雪松，麗娟.帶黏膜的鼻中隔軟骨在眼瞼重建中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2010，10（1）：143-144.

[11] 吳伯樂，黃慶琳.帶黏膜鼻中隔軟骨重建瞼板缺損.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27（2）：114-115.

[12] 倪朝海，朱萍.眼瞼惡性腫瘤切除聯(lián)合半層耳廓移植眼瞼重建術(shù)的療效觀察[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2014，4（5）：262-265.

（收稿日期：2017-04-21）endprint