張京新　梁偉

[摘要] 目的 糖尿病患者外踝骨折兩種內(nèi)固定方法對比研究。方法 方便選取該院2012年9月—2015年9月收治的126例糖尿病外踝骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為實驗組（A組）與對照組（B組）各63例，A組及B組患者均采用外側(cè)切口，對照組患者鋼板常規(guī)放置外踝外側(cè)，實驗組患者鋼板放置外踝后側(cè)，對比兩組患者早期功能鍛煉時間、骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組早期功能鍛煉時間為（3.54±0.35）周，B組為（6.17±1.43）周，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=5.107，P=0.009<0.05）； A組骨折愈合時間及踝關(guān)節(jié)功能恢復評分（3個月）分別為（12.51±3.36）周、（89.73±2.35）分，B組分別為（13.18±2.94）周、（87.96±3.76）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.028、1.643，P=0.149、0.096）。A組骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（3/63），B組為23.81%（15/63），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.332，P=0.002<0.05）。結(jié)論 采用外踝后側(cè)鋼板固定治療糖尿病患者外踝骨折，固定效果顯著，能使患者盡早恢復功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。煌怩坠钦?；兩種內(nèi)固定方法；對比研究

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（c）-0060-03

[Abstract] Objective To research the two internal fixation methods of lateral malleolus fractures of diabetes patients. Methods 126 cases of diabetes patients with lateral malleolus fractures from September 2012 to September 2015 were convenient selected and randomly divided into two groups with 63 cases in each， the group A and group B adopted the lateral incision and the control group placed the plate in the lateral side of lateral malleolus and the experimental group placed the plate in the posterior side of lateral malleolus， and the early function exercise time， fracture healing situation， ankle joint recovery situation and occurrence of complications were compared between the two groups. Results The early function exercise time in the group A and in the group B was respectively（3.54±0.35）weeks，（6.17±1.43）weeks，and differences between the two groups were statistically signifcant（t=5.107，P=0.009<0.05），and the fracture healing time and ankle joint function recovery score（3 months） in the group A and in the group B were respectively （12.51±3.36）weeks， （89.73±2.35）points and （13.18±2.94）weeks，（87.96±3.76）points， and the differences were not obvious， （t=1.028， 1.643， P=0.149， 0.096）， and the incidence rate of complications after the fracture surgery in the group A and in the group B was respectively 4.76%（3/63）and 23.81%（15/63）， and the differences were obvious （χ2=9.332，P=0.002<0.05）. Conclusion The fixation effect of plate fixation in posterior side of lateral malleolus of diabetes patients is obvious， which can make the patients recover as soon as possible and reduce the postoperative complications， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Diabetes； Lateral malleolus； Two internal fixation methods； Comparative research

外踝骨折是指腓骨遠端的踝關(guān)節(jié)骨折，在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中最為多見，約占全身骨折的4%左右，且隨著社會環(huán)境危險因素的增加，發(fā)病率呈上升趨勢，多見于高能量直接外傷所致的重度創(chuàng)傷[1-2]。踝關(guān)節(jié)直接位于皮下，軟組織纖薄，加之多見于不穩(wěn)定骨折，故常伴有軟組織缺損，康復難度較大，針對外踝骨折，臨床治療以使關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)恢復正常，保持充分穩(wěn)定，早期功能鍛煉為目的。臨床上常采用切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療外踝骨折，復位效果好[3]，但是研究表明[4]，治療時鋼板放置位置會對早期功能鍛煉時間、骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復以及并發(fā)癥發(fā)生率等產(chǎn)生影響，尤其是糖尿病患者，長期高血糖狀態(tài)導致踝動脈病變影響患者康復。該院自2012年9月—2015年9月對收治的126例糖尿病外踝骨折患者進行研究，對后側(cè)與外側(cè)鋼板固定治療外踝骨折的臨床療效進行探討，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的糖尿病外踝骨折患者126例為研究對象，納入標準：①符合WHO1999糖尿病診斷標準的2型糖尿病患者；②新鮮骨折，CT診斷為外踝骨折，且患者未合并其它骨折；③無骨質(zhì)疏松、心腦腎功能障礙等影響骨折預后的疾病史；④年齡18～80歲，認知精神正常；⑤知情同意。排除標準：①陳舊性骨折或者病理性骨折患者；②合并肝腎功能障礙及其他嚴重的器質(zhì)性系統(tǒng)性疾病；③下肢血管病史或者既往嚴重的下肢功能障礙。

采用隨機數(shù)字表達法分為A、B兩組，每組63例。A組女36例，男27例，年齡37～66歲，平均年齡（51.76±5.32）歲，左側(cè)27例，右側(cè)36例。致傷原因：高處墜落傷12例，交通意外傷27例，扭傷28例；依據(jù)Lange-Hansen分類法分型：旋后外旋型Ⅱ度30例，旋前外旋型Ⅲ度24例，旋前外翻型Ⅲ度6例，旋后內(nèi)翻型Ⅰ度3例。B組女33例，男30例，年齡38～64歲，平均年齡（51.83±5.20）歲，左側(cè)24例，右側(cè)39例。致傷原因：高處墜落傷12 例，交通意外傷 27例，扭傷24例；依據(jù)Lange-Hansen分類法分型：旋后外旋型Ⅱ度30例，旋前外旋型Ⅲ度24例，旋前外翻型Ⅲ度6例，旋后內(nèi)翻型Ⅰ度3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前皮下注射胰島素控制血糖，達到術(shù)前空腹血糖（7.0±2.3）mmol/L[5]。A組患者取健側(cè)臥位、患側(cè)在上，麻醉后，在腓骨外后側(cè)常規(guī)直切口，顯露腓骨長短肌，將腓骨長短肌向前側(cè)牽拉，充分暴露外踝骨折部位，清理骨折斷端血凝塊解剖復位骨折，選用外踝后側(cè)解剖型鋼板在腓骨后側(cè)進行固定，C形臂透視骨折、釘板位置良好，沖洗后縫合。同理B組患者體位、麻醉及切口相同，操作步驟相同，只是選用外踝外側(cè)常規(guī)解剖型鋼板在腓骨外側(cè)進行固定。術(shù)后常規(guī)抬高患肢消腫、控制血糖，12～14 d拆線。對比兩組患者在術(shù)后早期功能鍛煉時間、骨折愈合時間、踝關(guān)節(jié)功能恢復評分及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。踝關(guān)節(jié)功能恢復評分以AOFAS踝-后足功能評分[6]為標準：包括患者的踝關(guān)節(jié)疼痛、功能和自主活動、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線共9項，合計100分進行對比。

1.3 統(tǒng)計方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者早期功能鍛煉時間、骨折愈合時間、踝關(guān)節(jié)功能恢復評分比較

兩組患者早期功能鍛煉時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而骨折愈合時間及踝關(guān)節(jié)功能恢復評分（3個月）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（3/63），B組為23.81%（15/63），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

外踝骨折后如果患者不能盡快恢復關(guān)節(jié)功能，盡早進行功能鍛煉，長時間制動，下肢活動量減少，肌力下降，容易導致下肢僵硬等癥狀，同時還易導致局部皮膚軟組織受剪切力影響，出現(xiàn)循環(huán)障礙，引起并發(fā)癥[7]。因此，如何促進患者骨折盡快愈合成為研究熱點。目前，外踝骨折治療方法基本成熟，主要包括手法復位外固定、開放復位內(nèi)固定、螺絲釘固定、髓內(nèi)釘固定、外支架固定等，對于開放性骨折還需要進行Ⅰ期清創(chuàng)，選擇性開展Ⅱ期缺損修復治療，其中解剖型鋼板內(nèi)固定因療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低成為首選治療方法，但是對于鋼板放置位置尚無統(tǒng)一標準。作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)通過改變鋼板放置位置，選用外踝后側(cè)解剖型鋼板的A組患者早期功能鍛煉時間為（3.54±0.35）周，解剖型鋼板放置于外踝外側(cè)的B組患者為（6.17±1.43）周，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示選用外踝后側(cè)解剖型鋼板有助于患者康復，與唐國皓等[8]報道相一致，進一步分析其原因是選用外踝后側(cè)解剖型鋼板有效的避免了螺釘進入關(guān)節(jié)內(nèi)，可使螺釘全部穿過前后兩層皮質(zhì)，加強了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時外踝皮下軟組織血運破壞少，皮膚張力小，患者異物感消失，有利于患者痊愈。中老年人是外踝骨折的高發(fā)人群，同時也是各種基礎疾病，糖尿病、高血壓及心腦血管疾病等的高發(fā)人群，其中糖尿病對患者骨折影響較大，表現(xiàn)在傷口感染延遲愈合、皮膚壞死、鋼板外漏需二次手術(shù)做帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣等，給患者造成身心肉體損害，經(jīng)濟上巨大損失，增加醫(yī)患矛盾及社會不安定因素[9]。該研究中選用外踝后側(cè)解剖型鋼板的A組患者鋼板外漏二次手術(shù)、螺釘進關(guān)節(jié)內(nèi)等骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（3/63），B組為23.81%（15/63），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示選用外踝后側(cè)放置解剖型鋼板的安全性較高，與曹武[4]等報道相一致。進一步分析其原因：常規(guī)外踝骨折手術(shù)切口位于外踝外后側(cè)，切口下皮下組織較少，軟組織覆蓋少，血運差，常規(guī)骨折復位后，臨床上提供的外踝解剖型鋼板基本上為外側(cè)型，導致術(shù)后鋼板位于皮下，由于皮下本身血運差、糖尿病患者軟組織自我修復能力差及外踝骨性隆突處皮膚張力大，導致外踝處骨折易出現(xiàn)皮膚感染、鈦板外漏，嚴重者出現(xiàn)骨感染骨髓炎，需二次甚至多次手術(shù)治療[10]。但是A組患者出現(xiàn)腓骨肌腱炎，考慮為鋼板對肌腱刺激所致，術(shù)后半年癥狀消失，A組患者腓骨肌腱炎發(fā)生率低于與陸永剛等[11]報道的4.35%，可能與該研究中納入對象年齡范圍為37～66歲有關(guān)，但是對于年齡>60歲的人群應該加強其監(jiān)測，預防腓骨肌腱炎發(fā)生。

綜上所述，采用外踝后側(cè)解剖型鋼板固定治療糖尿病患者的外踝骨折，固定效果顯著，患者能盡早恢復功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-04-21）endprint