四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院(四川 內(nèi)江 641003)

詹先進(jìn) 鄭大偉

腰椎后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎體爆裂型骨折的CT療效評(píng)價(jià)

四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院(四川 內(nèi)江 641003)

詹先進(jìn) 鄭大偉

目的探析腰椎后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎體爆裂型骨折的療效并用CT進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 以我院2013年1月-2015年5月期間收治38例腰椎體爆裂型骨折患者作為研究對(duì)象，均行腰椎后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，于術(shù)前、術(shù)后第1d、術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行CT檢查，在CT掃描影像上測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb's角并比較。結(jié)果 與術(shù)前相比，患者術(shù)后第1d、術(shù)后3個(gè)月的傷椎前緣高度均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05），術(shù)后第1d、術(shù)后3個(gè)月的Cobb's角均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在腰椎體爆裂型骨折患者臨床治療中的應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、更易處理椎管后方脊髓及神經(jīng)損傷，為理想手術(shù)治療方式。CT的應(yīng)用則可通過(guò)對(duì)傷椎前緣高度及Cobb's角的測(cè)量明確復(fù)位效果、確認(rèn)手術(shù)療效，也利于遠(yuǎn)期療效觀察

腰椎體爆裂型骨折；腰椎后路復(fù)位；釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定

大量臨床研究顯示，脊柱骨折以胸腰椎為主要部位，且其中爆裂型骨折發(fā)生率較高，患者脊柱穩(wěn)定性遭到破壞，易引起脊髓或馬尾神經(jīng)損傷[1]。目前，腰椎體爆裂型骨折臨床治療以手術(shù)為主，常用術(shù)式包括前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路聯(lián)合及微創(chuàng)手術(shù)[2]。手術(shù)可實(shí)現(xiàn)椎管減壓、促進(jìn)脊柱功能的穩(wěn)定與恢復(fù)[3]。后路手術(shù)創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、療效佳，經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)在胸腰椎爆裂型骨折中的應(yīng)用已經(jīng)得到認(rèn)可[4]。本文以我院收治腰椎體爆裂型骨折患者為例，探析腰椎后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎體爆裂型骨折的療效并用CT進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯腰椎脊柱受傷史；②骨折部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、叩擊痛，腰部活動(dòng)受限；③X線示傷椎骨皮質(zhì)中斷，椎體呈有楔形變改變或伴后凸畸形；④MRI或CT可見(jiàn)相應(yīng)節(jié)段椎管占位；⑤受傷時(shí)間≤8天；⑥腰椎爆裂骨折ASIA分級(jí)不超過(guò)C級(jí)；⑦簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟病、高血壓者；②病情危重者；③存在手術(shù)禁忌癥者；④肝腎功能障礙者；⑤合并凝血與免疫系統(tǒng)疾病者。

1.1.3 分組資料：以我院2013年1月～2015年5月期間收治38例腰椎體爆裂型骨折患者作為研究對(duì)象，男女比例25:13，年齡37～59歲，平均(42.6±6.4)歲。受傷至就診時(shí)間在3～54h，平均(28.7±5.1)h。ASIA分級(jí)：2例C級(jí)、16例D級(jí)、20例E級(jí)。

1.2 手術(shù)方法行腰椎后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療：全麻、仰臥位，應(yīng)用體位及手法恢復(fù)傷錐前高度。C臂X線機(jī)定位傷椎，于中心作后正中切口，將傷椎及相鄰椎板、棘突、關(guān)節(jié)突等暴露出來(lái)。透視下將椎弓根螺釘定位植入，且盡量避免骨折處，進(jìn)釘方向宜稍偏向尾側(cè)。結(jié)合傷椎固定節(jié)段生理弧度進(jìn)行預(yù)彎，將傷椎椎弓根擰入后以椎弓根為基點(diǎn)向尾側(cè)施壓，利用釘尾讓釘尖撬拔，實(shí)現(xiàn)骨折的間接復(fù)位，部分患者于開(kāi)窗后應(yīng)用骨膜分離器向腹側(cè)積壓突入的椎管骨片，進(jìn)行減壓復(fù)位。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后安裝橫連接與連接棒，放置引流管、縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定應(yīng)用CT評(píng)價(jià)手術(shù)療效，具體于手術(shù)前后進(jìn)行CT檢查，于CT掃描影像上測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb's角，分別于術(shù)前、術(shù)后第1d、術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理有關(guān)數(shù)據(jù)，傷椎前緣高度及Cobb's角用(χ-±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)前后傷椎前緣高度及Cobb's角的比較與術(shù)前相比，患者術(shù)后第1d、術(shù)后3個(gè)月的傷椎前緣高度均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后第1d、術(shù)后3個(gè)月的Cobb's角均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 腰椎體爆裂型骨折患者手術(shù)前后的CT影像學(xué)資料分析典型患者：以“腰4椎體爆裂型骨折”入院，CT所見(jiàn)：腰1椎體爆裂型骨折，椎管內(nèi)占位約30%，見(jiàn)圖1-2。手術(shù)行腰椎后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后復(fù)查CT所見(jiàn)：腰4椎體膨脹良好，內(nèi)固定位于胸12-腰2椎體，置釘位置良好，骨折復(fù)位、固定穩(wěn)妥，見(jiàn)圖3-4。

3 討 論

3.1 腰椎爆裂型骨折特點(diǎn)由于腰椎抗壓力能力較強(qiáng)，因而腰椎骨折多為高能量損傷，骨折原因以墜落損傷及交通損傷為主[5-6]。此外，患者前中后三柱均受壓應(yīng)力，中柱受損，同時(shí)易發(fā)生骨折片突入橫管或由椎間盤(pán)突出及血腫等引起脊髓損傷與脊髓受壓[7]。腰椎損傷多為前屈及軸向重壓所致，較少出現(xiàn)脊椎旋轉(zhuǎn)脫位，因而患者以前脫及壓縮骨折較為常見(jiàn)[8]。

3.2 后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎體爆裂型骨折的優(yōu)勢(shì)分析后路手術(shù)主要通過(guò)拉伸與牽引實(shí)現(xiàn)脊椎復(fù)位與固定，在物理學(xué)及生物學(xué)基礎(chǔ)研究?jī)?nèi)固定器具的不斷完善下，后路椎弓根復(fù)位已經(jīng)可支持整個(gè)脊柱[9-10]。本研究中，患者經(jīng)后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療后，傷椎椎體高度得到明顯恢復(fù)、Cobb's角大幅降低，提示骨折所致Cobb's角得到有效糾正。釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定具有撐開(kāi)力強(qiáng)、后柱固定的優(yōu)點(diǎn)[11]，利用脊柱前、后縱韌帶拉力及椎間盤(pán)纖維環(huán)“盤(pán)拉力”實(shí)現(xiàn)突出椎管內(nèi)骨塊及塌陷椎體的復(fù)位，早期手術(shù)可前中柱達(dá)到解剖位，椎管前后徑得到改善，起到閉合性減壓作用[12]，因而傷椎椎體高度得以恢復(fù)。當(dāng)然，不可否認(rèn)，椎弓根釘棒系統(tǒng)的應(yīng)用存在一定程度腰椎骨折椎體高度矯正丟失情況，原因在于椎弓根釘棒固定系統(tǒng)位于脊柱后方，對(duì)脊柱前方支撐力有限，若復(fù)位后患者椎體內(nèi)出現(xiàn)蛋殼樣改變，則往往無(wú)法正常承受縱向壓縮負(fù)荷，增加術(shù)后椎體高度丟失風(fēng)險(xiǎn)。也有臨床研究認(rèn)為[13]，骨折節(jié)段未能形成有效骨質(zhì)融合為椎體高度矯正丟失主要原因，畢竟骨折愈合緩慢。此外，椎間盤(pán)高度丟失、手術(shù)不當(dāng)、過(guò)早活動(dòng)、骨質(zhì)疏松等因素也是矯正丟失影響因素。

3.3 CT檢查在腰椎體爆裂型骨折療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值分析有國(guó)外專家認(rèn)為，爆裂型骨折屬骨性結(jié)構(gòu)損傷，因而患者韌帶和纖維環(huán)多完整，予以適當(dāng)撐開(kāi)力讓前后縱韌帶緊張即可實(shí)現(xiàn)骨折塊復(fù)位，而也有CT檢查證實(shí)[14]，骨塊較少出現(xiàn)后突入狀況移位，即便移位也不明顯。本研究對(duì)行后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎體爆裂型骨折的患者應(yīng)用CT進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，具體應(yīng)用CT掃描影像上測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb's角，結(jié)果顯示患者術(shù)后傷椎前緣高度大幅升高、Cobb's角明顯降低?？梢?jiàn)，CT的應(yīng)用可直接而準(zhǔn)確反映間接減壓效果，且除確認(rèn)影像學(xué)表現(xiàn)的改變外還可得到精確數(shù)據(jù)，利于療效的細(xì)致評(píng)估。后路椎弓釘撐開(kāi)間接復(fù)位法的應(yīng)用無(wú)需對(duì)椎體骨折塊行直接減壓，利用內(nèi)固定器械對(duì)骨折椎體進(jìn)行牽張復(fù)位，利用后縱韌帶及椎間盤(pán)之間彈性張力實(shí)現(xiàn)骨折塊復(fù)位。有學(xué)者指出[15]，椎體骨折塊出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)時(shí)后縱韌帶多已不完整。核磁檢查雖然可在一定程度上判斷后縱韌帶斷裂情況，但效果并不理想。CT的應(yīng)用則可明顯反映間接復(fù)位效果。此外，CT的應(yīng)用還可決定術(shù)式。間接減壓效果的判斷對(duì)術(shù)式的選擇有較大影響，應(yīng)用CT確認(rèn)間接減壓效果后利于手術(shù)方式選擇的科學(xué)性，達(dá)到提高診治效果的目的。另外，CT的應(yīng)用還可確認(rèn)內(nèi)固定位置及骨折復(fù)位固定穩(wěn)妥情況，患者通過(guò)CT復(fù)查進(jìn)行隨訪，可確認(rèn)遠(yuǎn)期療效，防止出現(xiàn)內(nèi)固定脫落情況。

表1 手術(shù)前后傷椎前緣高度及Cobb's角比較結(jié)果[n(%)]

綜上所述，后路復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)在腰椎體爆裂型骨折患者臨床治療中的應(yīng)用具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、更易處理椎管后方脊髓及神經(jīng)損傷，為理想手術(shù)治療方式。CT的應(yīng)用則可通過(guò)對(duì)傷椎前緣高度及Cobb's角的測(cè)量明確復(fù)位效果、確認(rèn)手術(shù)療效，也利于遠(yuǎn)期療效觀察。

圖1 手術(shù)前CT掃描矢狀位可見(jiàn)第四腰出現(xiàn)椎爆裂型骨折。圖2 手術(shù)前CT掃描冠狀位可見(jiàn)腰椎明顯斷裂。圖3 手術(shù)后CT掃描矢狀位可見(jiàn)置釘位置良好。圖4 手術(shù)后CT掃描冠狀位腰椎固定穩(wěn)妥。

[1]韓成鋼,王如林,蔣國(guó)強(qiáng),等.經(jīng)后路短節(jié)段融合治療A3.1型胸腰段爆裂骨折[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,36(5):506-507,523.

[2]羅一,鄧展生,陳靜,等.一期后路SSPI并椎間/椎體植骨治療胸腰椎爆裂型骨折[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(34):4319-4323.

[3]洪正華,陳海嘯,王章富,等.經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建治療不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折[J].中華骨科雜志,2011,31(12):1309-1313.

[4]楊東軍,歐云生,涂平華,等.單側(cè)椎弓根入路減壓椎間融合治療Denis B型胸腰椎爆裂性骨折[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2015,33(2):218-222.

[5]陳德純,來(lái)津,譚俊銘,等.傷椎椎弓根長(zhǎng)螺釘在治療胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].頸腰痛雜志,2013,34(1):46-49.

[6]于明昌,陳衛(wèi)東.后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(5):58-59,65.

[7]黃海.后路單節(jié)段固定融合治療胸腰椎爆裂骨折的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(4):340-342.

[8]張建新,潘志軍.兩種不同固定方式治療老年胸腰椎爆裂型骨折的效果比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(5):1403-1405.

[9]王建偉,郭安豐.AF與釘棒系統(tǒng)在單節(jié)段胸腰椎體壓縮骨折中的臨床合理選擇[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2013,2(8):7-8.

[10]王海泉.胸腰椎嚴(yán)重爆裂骨折治療前后的X線、CT影像評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,4(11):115-117,120.

[11]劉悌,李行勝.脊椎骨折X線平片與螺旋CT對(duì)比分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,30(4):327-329.

[12]龔河軍.脊柱爆裂骨折的X線與CT診斷(附47例分析)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(17):2080-2081.

[13]佟世民,譚智懷,曾令輝,等.AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折失敗原因分析及預(yù)防措施[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(3):319-320.

[14]敖俊,王震,覃建樸,等.胸腰段和腰椎椎體矢狀骨折線的CT影像學(xué)分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(1):4-6.

[15]魏君臣,李丙曙,翟寧,等.MRI對(duì)比信噪比在推斷外傷性胸、腰椎壓縮骨折損傷時(shí)間中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2014,12(5):458-459,462.

(本文編輯: 劉龍平)

Evaluation of the CT Curative Effects of Lumbar Vertebral Posterior Approach Reduction and Nail-stick System Internal Fixation in the Treatment of Lumbar Vertebral Burst Fractures

ZHAN Xian-jin, ZHENG Da-wei． The Second People's Hospital in Neijiang, Neijiang 641003, Sichuan Province, China

ObjectiveTo explore the curative effects of lumbar vertebral posterior approach reduction and nail-stick system internal fixation in the treatment of lumbar vertebral burst fractures and to evaluate with CT．Methods38 patients with lumbar vertebral burst fractures treated in our hospital from January 2013 to May 2015 were treated as the research objects． All the patients were treated by lumbar vertebral posterior approach reduction and nail-stick system internal fixation． CT examination was performed before operation, on the first day after operation and 3 months after operation． The leading edge height and Cobb's angle of the injured vertebra were measured on CT scanning images and were compared． Results Compared with that before operation, the leading edge height of the injured vertebra on the first day after operation and 3 months after operation was higher (P＜0．05)． The Cobb's angles on the first day after operation and 3 months after operation were lower than that before operation (P＜0．05)．ConclusionThe application of posterior approach reduction and nail-stick system internal fixation in the clinical treatment of patients with lumbar vertebral burst fractures has advantages such as less trauma, low risk and more easily dealing with spinal cord and nerve injuries in rear spinal canal, which is an ideal operative method． The application of CT can confirm the effect of reduction, and curative effect of operation through measuring the leading edge height and Cobb's angle of the injured vertebra and it is also good for the observation of the longterm curative effect．

Lumbar Vertebral Burst Fracture; Lumbar Vertebral Posterior Approach Reduction; Nail-stick System Internal Fixation

R274.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.09.041

2017-08-09

詹先進(jìn)