李紅旗 林洪啟 孟凡民 劉瑞杰

河南省人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450004

腹橫肌平面阻滯聯(lián)合鹽酸羥考酮在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

李紅旗 林洪啟 孟凡民 劉瑞杰

河南省人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450004

目的 觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(TAPB)聯(lián)合鹽酸羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 選取90例全麻下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，ASA 1～2級。根據(jù)不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方法分為3組，每組30例。A組TAPB聯(lián)合鹽酸羥考酮PCIA，B組TAPB聯(lián)合舒芬太尼PCIA，C組單純舒芬太尼PCIA。記錄3組術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h靜息和運動時的VAS評分，術(shù)后24 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛效果滿意度及術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈頭痛等不良反應(yīng)。結(jié)果 與C組比較，A和B組術(shù)后2 h、4 h、8 h和12 h靜息和運動時的VAS評分明顯降低(P<0.05)，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度明顯較高(P<0.05)，術(shù)后24h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)明顯減少(P<0.05)，與B、C 2組比較，A組發(fā)生惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應(yīng)明顯減少。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合鹽酸羥考酮PCIA可為全麻剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

腹橫肌平面阻滯；鹽酸羥考酮；剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛由兩個部分組成：手術(shù)切口造成的軀體痛和子宮收縮造成的內(nèi)臟痛即宮縮痛。隨著舒適化醫(yī)療與多模式鎮(zhèn)痛的提出[1]，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominal plane block，TAPB)可以應(yīng)用于下腹部手術(shù)后區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛[2]，為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛帶來了新的研究領(lǐng)域。鹽酸羥考酮是一種μ、κ雙受體激動的阿片類藥物，對內(nèi)臟疼痛有明顯抑制作用[3]。目前TAPB聯(lián)合鹽酸羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenousanalgesia，PCIA)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛報道較少，本研究擬觀察超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合鹽酸羥考酮PCIA在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016-05—2017-05間擇期行全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦90例。年齡20～40歲，體質(zhì)量55～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。根據(jù)不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方案分為3組，每組30例。A組超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合鹽酸羥考酮PCIA，B組超聲引導(dǎo)TAPB聯(lián)合舒芬太尼PCIA，C組單純舒芬太尼PCIA。術(shù)前均無嚴(yán)重心肺疾患、重肝腎功能異常、慢性疼痛和鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥長期使用史。術(shù)后24 h內(nèi)不哺乳，愿意配合并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。3組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周、手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較(n=30)

1.2 麻醉方法 常規(guī)心電監(jiān)測，面罩去氮給氧5 min，頭高左傾各15 °～30 °體位。采用快速順序誘導(dǎo):異丙酚1.5～2.0 mg/kg，瑞芬太尼1.5～2 ug/kg，羅庫溴銨0.9～1.2 mg/kg。 45～60 s完成氣管內(nèi)插管，通過呼氣末二氧化碳和聽診確認氣管導(dǎo)管位置正確后開始手術(shù)。術(shù)中以0.7～1.0MAC七氟醚吸入維持麻醉，胎兒娩出后改為全憑靜脈維持麻醉。3組產(chǎn)婦均在縫皮前啟用靜脈自控鎮(zhèn)痛A組：鹽酸羥考酮0.8 mg/kg和托烷司瓊10 mg稀釋至100 mL；B組和C組舒芬太尼2 ug/kg和托烷司瓊10 mg稀釋至100 mL；PCIA泵參數(shù)均設(shè)置為負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL,鎖定時間10 min。A、B組產(chǎn)婦術(shù)后送入麻醉蘇醒室前行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下TAPB[4]:髂嵴與12肋之間腋中線水平區(qū)域進行掃描，穿刺點及周圍皮膚消毒、鋪巾，探頭用無菌薄膜包裹，頻率6～12 MHz (MicroMaxx Sonosite 公司，美國)。采用超聲引導(dǎo)下長軸平面內(nèi)技術(shù)，刺破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌后到達腹橫肌平面。先注入2 mL生理鹽水，可見腹橫肌筋膜被撐開，確認穿刺針尖的位置，回抽無氣無血后再注入0.5%羅哌卡因15 mL，注藥位置正確，可見局麻藥在腹橫肌平面呈梭形擴散。同樣方法進行對側(cè)TAPB。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)疼痛視覺模擬(VAS)評分：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

記錄術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h和24 h靜息和運動(翻身、咳嗽)時VAS評分；記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)，并對術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的鎮(zhèn)痛效果進行評估。1分，完全無痛；2分，有時輕度疼痛；3分，一直為輕度疼痛，有時中度疼痛；4分，一直為中度疼痛，有時重度疼痛；5分，一直為重度疼痛，鎮(zhèn)痛藥物無效。鎮(zhèn)痛效果1～2分為鎮(zhèn)痛滿意，記錄鎮(zhèn)痛滿意的例數(shù)及滿意度。觀察3組術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。以上術(shù)后隨訪、各項指標(biāo)觀察和記錄統(tǒng)計均由同一位5 a以上工作經(jīng)驗，且不知道術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的麻醉醫(yī)生完成。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況 與C組比較，A、B組術(shù)后2 h、4 h、8 h和12 h 靜息和運動時的VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組靜息與運動時各時點的VAS評分(n=30)

注：#與C組比較P<0.05

2.2 鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng) 與C組比較，A、B組患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯較高(P<0.05)，術(shù)后24 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與B、C組比較，A組未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，見表3。

表3 3組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度、PCIA有效按壓次數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)(n=30)

注：#與C組比較P<0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等諸多不良反應(yīng)，進而對產(chǎn)婦的恢復(fù)、良好的睡眠產(chǎn)生嚴(yán)重影響[5-6]，甚至可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦重要臟器功能[7-8]，而且上述不良反應(yīng)主要發(fā)生于術(shù)后第1天。因此，對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦進行完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，有助于術(shù)后快速康復(fù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口痛是由腹壁各層創(chuàng)傷引起，其神經(jīng)支配來源于T10～L1前支，走行在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間筋膜內(nèi)，到達腹壁前側(cè)。而宮縮痛是由于術(shù)后給予大量縮宮素，導(dǎo)致子宮劇烈收縮引起。這兩種疼痛的性質(zhì)、傳遞方式及對藥物的敏感性均不同。

隨著精準(zhǔn)和多模式鎮(zhèn)痛的提出及超聲技術(shù)的發(fā)展，腹橫肌平面阻滯在婦產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了廣泛應(yīng)用[9]。超聲提高了神經(jīng)阻滯穿刺成功率，縮短了操作時間與藥物起效時間，并且減少了各種并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下TAPB有腋中線入路和肋下入路。我們采用腋中線入路，無一例發(fā)生出血、血腫、腹腔內(nèi)注射及局麻藥毒性反應(yīng)等并發(fā)癥。

鹽酸羥考酮是新型阿片μ、κ雙受體激動劑，其通過同時激動μ受體和κ受體而起作用，對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果比其他阿片類藥物好[10]。由于減少了單純μ受體激動引起的惡心嘔吐、頭暈頭痛及呼吸抑制等不良反應(yīng)，也提高了產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度及舒適度。舒芬太尼以激動μ受體為主。Simonin[11]等在κ受體基因敲除的小鼠中發(fā)現(xiàn)κ受體與內(nèi)臟化學(xué)刺激的感受密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合PCIA在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后各時間點的VAS評分明顯低于單純PCIA組，術(shù)后PCIA按壓次數(shù)明顯減少，惡心嘔吐、頭暈頭痛等不良反應(yīng)少，產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度明顯提高。說明腹橫肌平面阻滯能夠有效減少腹部手術(shù)切口造成的傷害性刺激，同時減少了由阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛滿意度。與有關(guān)報道[12-13]的結(jié)果一致。

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(收稿 2017-06-01)

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1077-8991(2017)05-0033-03