周 丹，余繽虹，史朝亮，胡惠芳

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穴位操對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室睡眠剝奪病人睡眠及焦慮的影響

周 丹，余繽虹，史朝亮，胡惠芳

[目的]觀察穴位操對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室睡眠剝奪病人睡眠及焦慮情緒的影響。[方法]選擇重癥監(jiān)護(hù)室睡眠剝奪病人113例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組56例與觀察組57例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方式干預(yù),觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予穴位操療法干預(yù)。干預(yù)前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)和焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)對(duì)兩組病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。[結(jié)果]干預(yù)后7 d兩組PSQI評(píng)分及SAS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組干預(yù)后PSQI評(píng)分及SAS得分均低于本組干預(yù)前(P<0.05)。觀察組睡眠率(71.12±13.15)%及總有效率(89.47%)高于對(duì)照組睡眠率及總有效率(P<0.05)。[結(jié)論]穴位操可以改善重癥監(jiān)護(hù)室睡眠剝奪病人焦慮情緒,提高病人睡眠質(zhì)量。

穴位操；焦慮；睡眠剝奪；睡眠質(zhì)量；重癥監(jiān)護(hù)病房

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院集中診治危重病人的特殊場(chǎng)所,它擁有專業(yè)的人員和最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備儀器,為病人提供不間斷的、整體的侵入性治療和護(hù)理,實(shí)時(shí)觀察病人病情發(fā)展,確保在第一時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行必要的救治。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,ICU病人搶救成功率不斷提高,這些疾病恢復(fù)期的重癥病人和有自主能力的清醒病人在面對(duì)眾多儀器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的環(huán)境下容易產(chǎn)生焦慮、煩躁,甚至消極抵觸等不良情緒,并出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降等問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員往往把大部分精力放在了疾病的治療上,但是這些病人的心理需求和睡眠剝奪情況往往最容易被忽視。睡眠剝奪(sleep deprivation,SD)是指由于各種原因引起的睡眠丟失狀態(tài)。出現(xiàn)睡眠剝奪通常與人口學(xué)因素、性格、疾病本身、日常治療護(hù)理、藥物的不良反應(yīng)等許多因素有關(guān)，只有1/4不使用鎮(zhèn)靜劑的病人能夠擁有良好的睡眠[1]。研究表明：48%的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人存在不同程度的睡眠剝奪,睡眠剝奪者往往伴有情緒障礙,特別是抑郁、焦慮、緊張及激惹等癥狀[2-3]。長(zhǎng)期的情緒障礙會(huì)降低人體的免疫系統(tǒng)功能,并成為一個(gè)顯著的應(yīng)激源,影響傷口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響肺動(dòng)力，減弱個(gè)體的認(rèn)知能力,嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)知覺(jué)障礙和幻覺(jué),甚至發(fā)展為ICU綜合征,無(wú)疑使病人處于延長(zhǎng)ICU住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用、增加病死率以及感染率的風(fēng)險(xiǎn)中。賀旭等[4]研究認(rèn)為,睡眠剝奪病人常伴嚴(yán)重的焦慮緊張。本研究嘗試使用“穴位操”,通過(guò)按摩若干個(gè)穴位結(jié)合溫水足浴來(lái)緩解病人的焦慮情緒,提高病人的睡眠情況,該套“穴位操”由重癥監(jiān)護(hù)室聯(lián)合中醫(yī)科醫(yī)生根據(jù)穴位功能和可行性編制而成,已獲得著作權(quán)授權(quán)(滬作登字-2016-A-00646461)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年5月—2016年5月在上海某三級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院的意識(shí)清醒且有自主能力的病人120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲～75歲；②無(wú)明顯聽(tīng)力、視力障礙；③無(wú)認(rèn)知及溝通障礙；④匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)≥7分；⑤不需要使用呼吸機(jī)的病人,可自主咳痰,并同意配合提供相關(guān)資料；⑥對(duì)心電監(jiān)護(hù)無(wú)排斥,對(duì)電極片無(wú)變態(tài)反應(yīng)的病人；⑦流質(zhì)鼻飼、鼻導(dǎo)管吸氧、留置導(dǎo)尿中的病人,病人對(duì)以上治療認(rèn)同且無(wú)排斥心理、無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥；⑧知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重?zé)o法完成問(wèn)卷；②既往有精神疾病史；③長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的病人；④無(wú)法繼續(xù)參加,如轉(zhuǎn)院或出院；⑤觀察過(guò)程中病人病情轉(zhuǎn)危,重新置管機(jī)械通氣或使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的病人。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組60例與對(duì)照組60例。研究過(guò)程中因轉(zhuǎn)院3例,退出研究4例,共失訪7例,失訪率5.8%,最終觀察組57例、對(duì)照組56例。觀察組：男27例,女30例；年齡(50.31±7.38)歲；文盲6例，小學(xué)25例，初中18例，高中及以上8例。對(duì)照組：男22例,女34例；年齡(52.48±5.26)歲；文盲10例，小學(xué)18例，初中18例，高中及以上10例。兩組病人年齡、性別、文化程度等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 病人入科后完成基本資料登記,并于入科后第3天測(cè)評(píng)PSQI,給予常規(guī)護(hù)理措施。①疼痛：利用痛尺評(píng)估病人的疼痛分?jǐn)?shù),征求病人及醫(yī)生的同意后,使用鎮(zhèn)痛藥物。痛尺由數(shù)字和卡通表情兩部分組成，數(shù)字1～10表示從無(wú)痛到無(wú)法忍受的痛10個(gè)等級(jí)，數(shù)字上方有與之相對(duì)應(yīng)的卡通表情，評(píng)估時(shí)請(qǐng)病人根據(jù)自主疼痛程度選擇數(shù)字或表情。②舒適：為病人選擇舒適且易入睡的體位,注意避免偏癱肢體受壓,清醒病人可囑其自行尋找舒適體位。③光線：為光線影響睡眠的病人關(guān)閉床頭燈,提供眼罩。④聲音：為聲音影響睡眠的病人提供耳塞并且保持環(huán)境的安靜,夜班值班醫(yī)務(wù)人員做到說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕；可以讓喜愛(ài)輕音樂(lè)的病人保留自己的音樂(lè)播放設(shè)備,保證不會(huì)對(duì)其他人員造成干擾。⑤溫濕度：將病室溫度調(diào)至18 ℃～22 ℃,濕度調(diào)至50%～60%,根據(jù)病人的主訴為病人增減蓋被。⑥護(hù)理操作：因?yàn)樽o(hù)士執(zhí)行夜間護(hù)理操作而被驚醒的病人,跟醫(yī)生溝通后盡量集中執(zhí)行,保證病人的睡眠質(zhì)量。⑦護(hù)理評(píng)估：腦出血、腦梗死病人住院期間,護(hù)理人員會(huì)遵醫(yī)囑對(duì)病人的意識(shí)進(jìn)行評(píng)估,病人表示護(hù)士定時(shí)向其提問(wèn)以判斷意識(shí),這一行為嚴(yán)重?cái)_亂了睡眠,護(hù)士可從病人睡眠中的活動(dòng)、生命體征來(lái)進(jìn)行判斷,盡量避免在病人熟睡期用手電筒照射瞳孔,或者將病人強(qiáng)行喚醒。⑧儀器設(shè)備：針對(duì)由于ICU儀器設(shè)備的頻繁報(bào)警而無(wú)法入睡的病人,護(hù)士將呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲音限制調(diào)低,盡量以巡回的方式監(jiān)測(cè)病人的生命體征而不是依靠異常報(bào)警。⑨基礎(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽,囑病人自主咳痰；每日更換心電監(jiān)護(hù)電極片并觀察電極片粘貼部位的皮膚,做好皮膚護(hù)理；每天兩次氧療護(hù)理,生理鹽水棉簽濕潤(rùn)鼻腔,乙醇棉球消毒鼻導(dǎo)管頭端；鼻飼護(hù)理,每天更換鼻飼管鼻貼,觀察粘貼鼻貼處周圍皮膚,嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行鼻飼,鼻飼前后溫開(kāi)水沖管；留置導(dǎo)尿的護(hù)理,每天兩次氯己定棉球消毒導(dǎo)尿管及會(huì)陰處皮膚,保持導(dǎo)尿管通暢,集尿袋低于膀胱平面防止尿液反流,觀察尿液的色、質(zhì)、量。⑩情志護(hù)理：病人因?yàn)榻箲]、抑郁、恐懼等心理問(wèn)題,導(dǎo)致入睡困難、失眠,向病人介紹環(huán)境和護(hù)理人員所處的位置,盡量將工作區(qū)域靠近病人,鼓勵(lì)病人訴說(shuō)自己的困擾,幫助病人尋找排遣不良心理因素的方法，如看書、談電影等。干預(yù)7 d后再次測(cè)評(píng),收集資料[5-7]。

1.2.1.2 觀察組 病人入科后完成基本資料登記,并于入科后第3天測(cè)評(píng)PSQI,實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施加“穴位操”進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。除對(duì)照組常規(guī)護(hù)理措施外,對(duì)觀察組病人實(shí)施“穴位操”。①操作前準(zhǔn)備:病人飯后至少0.5 h,排空大小便,協(xié)助病人完成治療及晚間護(hù)理,病人取半坐臥位或者高坐位,床頭搖高45°～90°,調(diào)節(jié)室溫,注意保暖。②第一步：溫水足浴。囑病人卷褲過(guò)膝,床尾鋪防水墊單,足浴水溫為40°～45°,水面應(yīng)能沒(méi)過(guò)足踝上10 cm,此高度涉及的穴位數(shù)量較多,如申脈穴、照海穴、涌泉穴、失眠穴、太沖穴、太溪穴、三陰交穴等,可增強(qiáng)足浴的作用,將雙足放入水中,全身放松。足浴過(guò)程中根據(jù)水溫變化逐漸添加熱水,保持水溫,以病人全身輕微發(fā)熱為宜。足浴時(shí)間為20 min。③第二步：按摩內(nèi)關(guān)穴。拇指指腹按摩一側(cè)內(nèi)關(guān)穴30次,用時(shí)2 min,力度以病人感覺(jué)微微痛麻及有熱感,雙側(cè)交替共10 min。④第三步：按摩神門穴。指腹滑至神門穴,按摩30次,用時(shí)2 min,力度以病人感覺(jué)微微痛麻及有熱感,雙側(cè)交替,共用10 min,足浴結(jié)束,擦干雙腳。⑤第四步：按摩足三里。按摩或拍打足三里30次,時(shí)間2 min,注意每次按壓要使足三里穴有針刺一樣的酸脹、發(fā)熱的感覺(jué),兩側(cè)交替,共10 min。⑥第五步：按摩涌泉穴。使病人雙下肢自然放松伸直,雙手拇指指腹交替按壓病人涌泉穴,力度以病人能感覺(jué)痛麻即可,或者囑病人平臥微微地屈起小腿,用兩足心緊貼床面,然后做上下摩擦的動(dòng)作,等同于按摩涌泉穴,重復(fù)30次,歷時(shí)2 min,兩側(cè)交替,共10 min?！八哐ㄎ徊佟苯Y(jié)束,囑病人調(diào)整呼吸,等待入睡[8-12]。7 d為一個(gè)干預(yù)療程。干預(yù)后再次測(cè)評(píng),收集資料。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 PSQI 對(duì)被試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),參與計(jì)分的18個(gè)自評(píng)條目可組合成7個(gè)指標(biāo),分別包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙,每個(gè)指標(biāo)分按0分～3分計(jì)分,累積各指標(biāo)得分為PSQI總分。本研究催眠藥物不做評(píng)分?？偡?分～21分。PSQI>7分為我國(guó)內(nèi)地成人睡眠質(zhì)量問(wèn)題的參考界值,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。睡眠率=(實(shí)際入睡時(shí)間/上床至起床總時(shí)間×100%)。痊愈：癥狀消失,睡眠率達(dá)75%以上；顯效：癥狀緩解,睡眠率達(dá)65%～75%；有效：癥狀改善,睡眠率達(dá)55%～65%；無(wú)效：癥狀如前,睡眠率在55%以下[13-14]。其中總有效為痊愈、顯效、有效三項(xiàng)之和。

1.2.2.2 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS) 適用于具有焦慮癥狀的成年人,具有較廣泛的適用性，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。在由自評(píng)者評(píng)定結(jié)束后,將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得,再乘以1.25以后取得整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。也可以查“粗分標(biāo)準(zhǔn)分換算表”作相同的轉(zhuǎn)換。標(biāo)準(zhǔn)分越高,癥狀越嚴(yán)重[15-16]。

1.2.3 資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)估,問(wèn)卷由研究者面對(duì)面評(píng)估,當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷120份,回收問(wèn)卷120份,回收率為100%,有效問(wèn)卷113份,有效率為94.2%。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組SAS得分比較(見(jiàn)表1)

表1 干預(yù)前后兩組SAS得分比較分

2.2 干預(yù)前后兩組PSQI得分比較(見(jiàn)表2)

表2 干預(yù)前后兩組PSQI得分比較分

2.3 干預(yù)前后兩組臨床療效比較 (見(jiàn)表3)

表3 干預(yù)前后兩組臨床療效比較

3 討論

焦慮是多種情緒的混合體,常常同很多軀體疾病相生相伴,可能加速這些軀體疾病的發(fā)展、惡化。重癥監(jiān)護(hù)室病人病情比較危重,病人的身心幾乎處在崩潰的邊緣,任何微小的應(yīng)激源均可能會(huì)造成病人的睡眠剝奪和焦慮的情緒[17]。此外,焦慮和睡眠的關(guān)系一直是近年來(lái)研究的熱點(diǎn),睡眠剝奪病人焦慮發(fā)生率越來(lái)越高。目前緩解焦慮狀況的方法有很多,比如疼痛護(hù)理、舒適護(hù)理、中醫(yī)情志護(hù)理,甚至采用鎮(zhèn)靜藥物。但是,研究已經(jīng)證實(shí)鎮(zhèn)靜催眠藥不可避免地存在某些毒副作用,如出現(xiàn)困倦、嗜睡、乏力、頭暈,大劑量使用時(shí)可引起共濟(jì)失調(diào)、暫時(shí)性的遺忘,嚴(yán)重時(shí)還可能導(dǎo)致熟睡不醒。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室睡眠剝奪病人的睡眠及焦慮狀況高度重視。

中醫(yī)理論認(rèn)為,人體有很多穴位,按摩不同的穴位可以起到不同的功效,內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一,有寧心安神、理氣止痛的功效,可用于治療心痛、心悸、胸悶、胸痛等心胸病證；胃痛、嘔吐、呃逆等胃疾；失眠、癲癇等意識(shí)病證； 上肢痹痛、偏癱、手指麻木等局部病證。神門穴是手少陰心經(jīng)的穴位之一,有以下功效：幫助入眠,調(diào)節(jié)自律神經(jīng),補(bǔ)益心氣,安定心神；輔助治療心痛、心煩、驚悸、怔忡、健忘、失眠、癡呆、癲癇、暈車等心與意識(shí)病證；治療高血壓；緩解胸痛、掌中熱、便秘、食欲不振；改善心悸,治療心絞痛、無(wú)脈癥、神經(jīng)衰弱、癔癥、精神分裂癥等,足三里是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一,它具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪的功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),刺激足三里穴,可以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),提高多種消化酶的活力,增進(jìn)食欲,幫助消化,另外,足三里在健腦、改善心功能、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌方面也都有效果。涌泉穴是足少陰腎經(jīng)的常用腧穴之一,有散熱生氣的功效,現(xiàn)代常用于治療休克、高血壓、失眠、癔癥、癲癇、小兒驚風(fēng)、神經(jīng)性頭痛、遺尿、尿潴留等,為急救穴之一。從中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)看人的五臟六腑功能在足部有相應(yīng)的穴位,足部是足三陰經(jīng)的起始點(diǎn),又是足三陽(yáng)經(jīng)的終止點(diǎn)。踝關(guān)節(jié)以下就有60多個(gè)穴位,它們聯(lián)結(jié)人體內(nèi)部經(jīng)絡(luò),而人的失眠多夢(mèng)以及疾病的產(chǎn)生,都是臟腑功能失調(diào)后反映出來(lái)的陰陽(yáng)偏衰或偏盛的狀態(tài)。用熱水泡足,通過(guò)水的溫?zé)嶙饔?刺激足部反射區(qū),以調(diào)整臟腑,平衡陰陽(yáng),疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)氣血運(yùn)行,最大限度地改善病人全身血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和腦功能的康復(fù),緩解肌肉痙攣,調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡與臟腑功能,達(dá)到治療睡眠障礙的目的。足浴治療有關(guān)疾病與健康一直為不少學(xué)者推崇,也是中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中需要研究與開(kāi)發(fā)的領(lǐng)域之一[18]。并且足部血管豐富,溫水浴足能使足部毛細(xì)血管擴(kuò)張,加速血液循環(huán),促進(jìn)足部新陳代謝。溫?zé)岽碳ぷ悴可窠?jīng)末梢,使大腦皮層產(chǎn)生抑制,不僅可催眠,使睡眠加深,還可有效地消除疲勞。就自主神經(jīng)來(lái)說(shuō),高溫足浴可增強(qiáng)交感神經(jīng)的緊張度,而溫水足浴則具有鎮(zhèn)靜作用,使副交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì),可用于治療睡眠剝奪。最佳足浴時(shí)間20 min～30 min,足浴時(shí)間過(guò)短則不能達(dá)到預(yù)期效果,過(guò)長(zhǎng)則易使下肢末梢循環(huán)舒張,血容量增加,從而導(dǎo)致回心血量減少[19]。 本研究將穴位按摩組合為一個(gè)整體,再結(jié)合40 ℃～45 ℃水進(jìn)行溫水足浴編制成一套穴位操,由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員實(shí)施,每天1次,每次歷時(shí)1 h。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后兩組PSQI評(píng)分及SAS得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組干預(yù)后PSQI評(píng)分及SAS得分均優(yōu)于本組干預(yù)前(P<0.05)。觀察組睡眠率(71.12±13.15)%及總有效率(89.47%)高于對(duì)照組睡眠率及總有效率(P<0.05)。說(shuō)明一般護(hù)理措施能夠改善病人的睡眠質(zhì)量和焦慮狀況,而穴位操具有更好的臨床效果。穴位操能夠有效改善重癥監(jiān)護(hù)室睡眠剝奪病人的睡眠及焦慮狀況,使病人以最佳的身心狀態(tài)來(lái)接受進(jìn)一步的治療、護(hù)理,促進(jìn)病人康復(fù),并且此方法簡(jiǎn)單易行,安全可靠,可操作性強(qiáng)。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of acupoint exercise on sleep and anxiety in patients with sleep deprivation in intensive care unit

Zhou Dan,Yu Binhong,Shi Chaoliang,et al

(The Fifth People’s Hospital of Shanghai,Fudan University,Shanghai 200240 China)

Objective:To observe the influence of acupoint manipulation on sleep and anxiety in patients with sleep deprivation in intensive care unit.Methods: A total of 113 cases of patients with sleep deprivation in ICU were randomly divided into control group(56 cases) and observation group(57 cases).The patients in control group were given routine nursing intervention,and the patients in observation group were given acupoint manipulation intervention on the basis of the routine nursing intervention.Two groups of patients were evaluated by Pittsburgh Sleep Quality Index Scale (PSQI) and Self Rating Anxiety Scale(SAS) before and after intervention.Results:There were statistically significant differences in PSQI score and SAS score between the two groups on the 7th day after intervention(P<0.05),the scores of PSQI and SAS in the two groups after intervention were lower than those before intervention (P<0.05).The sleeping rate(71.12±13.15)% and the total effective rate(89.47%) in observation group were higher than that in control group(P<0.05).Conclusion:Acupoint exercises could improve the anxiety of patients with sleep deprivation in ICU,and improve their quality of sleep.

acupoint exercise;anxiety;sleep deprivation;sleep quality;intensive care unit(ICU)

復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院科研課題，編號(hào)：2016WYHL06。

周丹，護(hù)師，本科，單位：200240，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院；余繽虹(通訊作者)、史朝亮、胡惠芳單位：200240，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院。

信息 周丹，余繽虹，史朝亮，等.穴位操對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室睡眠剝奪病人睡眠及焦慮的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(21)：2589-2592.

R248

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.009

1009-6493(2017)21-2589-04

2016-12-08;

2017-06-25)