陸慶鵬?陽(yáng)立?李玉如?何志龍

[摘要] 目的 探討右美托咪定鎮(zhèn)靜下神經(jīng)刺激儀在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的有效性、優(yōu)越性和安全性。 方法 選取2015年1月～2017年3月我院2～10歲的需行上肢手術(shù)的患兒40例，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（A組20例），采用右美托咪定鎮(zhèn)靜神經(jīng)刺激儀定位行臂叢麻醉方式；對(duì)照組（B組20例）采用傳統(tǒng)的氣管插管全麻方法。記錄麻醉誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值T0），麻醉后10min（T1）、20min（手術(shù)開(kāi)始，T2）、60min（T3），手術(shù)結(jié)束（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR），麻醉結(jié)束后兩組患兒清醒時(shí)間、疼痛出現(xiàn)時(shí)間，術(shù)后麻醉惡心、嘔吐及煩躁的并發(fā)癥情況。 結(jié)果 對(duì)照組患者的心率、SBP、DBP在 T1時(shí)明顯低于T0，對(duì)照組的心率、SBP、DBP在 T 1～T4時(shí)較實(shí)驗(yàn)組比有明顯的降低（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后清醒快，疼痛出現(xiàn)慢，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組的患者在手術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的人數(shù)為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%，有惡心癥狀的患者為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%。實(shí)驗(yàn)組的患者在手術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的人數(shù)為2例，占總?cè)藬?shù)的 10.0%，有惡心癥狀的患者為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%。兩組患者均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后有嘔吐癥狀的患者，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其中的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.018，P>0.05）。 結(jié)論 右美托咪定鎮(zhèn)靜下神經(jīng)刺激儀在小兒臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果好，不良反應(yīng)少，具有明顯的優(yōu)越性和安全性。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；羅哌卡因；小兒；臂叢神經(jīng)阻滯

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-78-04

Clinical research on nerve stimulator in sedation effect of dexmedetomidine in application of children brachial plexus block

LU Qingpeng1 YANG Li2 LI Yuru3 HE Zhilong1

1.Department of Anesthesiology， Fenggang Hospital of Dongguan， Guangdong， Dongguan 523695， China； 2.Department of Orthopedics， Fenggang Hospital of Dongguan， Guangdong， Dongguan 523695， China； 3.Operation Room， Fenggang Hospital of Dongguan， Guangdong， Dongguan 523695， China

[Abstract] Objective To explore the effectiveness， superiority and safety of nerve stimulator in sedation effect of dexmedetomidine in application of children brachial plexus block. Methods 40 children aged from 2 to 10 years old who received upper limb surgery in our hospital from January 2015 to March 2017 were selected and they were divided into the experimental group （group A） and the control group （group B）， with 20 in each group. The experimental group was used nerve stimulator in sedation effect of dexmedetomidine to locate anesthesia method of brachial plexus. The control group was used traditional tracheal intubation general anesthesia. Systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP） and heart rate （HR） before anesthesia induction （basic value T0）， 10 min after anesthesia （T1）， 20 min after anesthesia （the beginning of operation， T2）， 60 min after anesthesia （T3）， end of operation （T4） were recorded. After anesthesia， recovery time， occurring time of pain and postoperative complications such as anesthesia nausea， vomiting and dysphoria of children in two groups were also recorded. Results In the control group， heart rate， SBP and DBP at T1 were significantly lower than those at T0. Heart rate， SBP and DBP at T1 - T4 of the control group were significantly decreased than those of the experimental group （P<0.05）. In the experimental group， children were awake after operation quickly and pains occur slowly. Difference had statistical significance compared with the control group （P<0.05）. In the control group， there was 1 case with bradycardia after operation accounting for 5.0% of the total number and 1 case with nausea after operation accounting for 5.0% of the total number. In the experimental group， there was 2 cases with bradycardia after operation accounting for 10.0% of the total number and 1 case with nausea after operation accounting for 5.0% of the total number. Patients in two groups were not found to have nausea symptom. By statistical analysis， the difference had no statistical significance （χ2=2.018，P>0.05）. Conclusion Nerve stimulator in sedation effect of dexmedetomidine in application of children brachial plexus block has a good clinical effect and few adverse reactions， which is of obvious superiority and safety.

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Children； Brachial plexus block

臨床上小兒上肢手術(shù)多采用插管全麻或基礎(chǔ)麻醉后盲探下行臂叢神經(jīng)阻滯[1]。插管全麻費(fèi)用高，小兒住院時(shí)間長(zhǎng)，肺炎等并發(fā)癥多；盲探下行臂叢阻滯單靠體表解剖難以確定臂叢神經(jīng)的確切位置。右美托咪定是一種新型的，高選擇性的α2 受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜，抗恐懼，抗緊張，降低應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，同時(shí)不抑制小兒的呼吸。相關(guān)研究報(bào)道右美托咪定已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小兒的術(shù)前、術(shù)中的鎮(zhèn)靜[2-4]。本研究采用右美托咪定鎮(zhèn)靜下神經(jīng)刺激儀在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床效果進(jìn)行研究和調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年1月～2017年3月?lián)衿谛袉蝹?cè)上肢手術(shù)的患兒40例，本研究經(jīng)患兒家屬知情同意，病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）右美托咪定過(guò)敏者；（2）先天性遺傳疾??；（3）精神或身體發(fā)育遲緩；（4）急性上感者；（5）既往有麻醉不適病史。將40例患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組的20例患者中男13例，女7例，年齡 3～9歲，平均年齡（4.52±0.64）歲；體重 15～21kg，平均體質(zhì)量（14.62±3.12）kg；實(shí)驗(yàn)組20例患者中男10例，女10例，年齡年齡2-10歲，平均年齡（4.52±0.64）歲，體重12～24kg，平均體質(zhì)量（15.21±3.07）kg。兩組患兒ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前常規(guī)檢查及心、肺、肝、腎功能均正常。兩組性別、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者家屬知情同意。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組（A組），采用右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H2011097）鎮(zhèn)靜神經(jīng)刺激儀定位行臂叢麻醉方式；對(duì)照組（B組）采用傳統(tǒng)的氣管插管全麻方法。所有患兒術(shù)前禁食、禁水充分，建立靜脈通道，靜脈注射長(zhǎng)托寧0.02mg/kg。入室前年幼兒與家長(zhǎng)難分離的予靜注力月西0.05mg/kg，年長(zhǎng)兒能合作者不用任何術(shù)前鎮(zhèn)靜藥。入室后吸氧，連續(xù)檢測(cè)BP、SPO2%，HR。實(shí)驗(yàn)組：入室靜脈泵注右美托咪定0.5～1.0μg/（kg·h） 10min，繼續(xù)以0.5～10μg/（kg·h）維持，待患兒達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜3級(jí)后，開(kāi)始使用神經(jīng)刺激儀和穿刺針，采用肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，將刺激電流調(diào)為0.8mA，頻率為1Hz，將穿刺針頭端稍向患兒骶尾部?jī)A斜緩慢進(jìn)針，當(dāng)穿刺針有破膜感并出現(xiàn)上肢或手部肌肉收縮時(shí)，逐漸減少刺激電流至0.3mA時(shí)，仍有肌肉顫搐，則說(shuō)明定位準(zhǔn)確，回抽無(wú)血、無(wú)氣體即推注0.375%羅哌卡因試驗(yàn)劑量1～2mL，肌肉運(yùn)動(dòng)消失，若無(wú)異常反應(yīng)，可注完余下的局麻藥，總量0.5mL/kg，如果推注過(guò)程有明顯阻力，則停止注藥，重新定位穿刺。如果電流<0.3mA，遠(yuǎn)端肌肉收縮劇烈提示針尖過(guò)于接近神經(jīng)叢，要適當(dāng)退出針尖，再次定位。阻滯成功后20min開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中予丙泊酚維持鎮(zhèn)靜，手術(shù)結(jié)束前10min停藥[5]。對(duì)照組：氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)誘導(dǎo)后行氣管插管，術(shù)中使用丙泊酚5～12mg/（kg· h）維持，術(shù)中必要時(shí)靜注芬太尼，手術(shù)結(jié)束前5min時(shí)停用麻醉藥物。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄麻醉誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值T0），麻醉后10min（T1）、20min（手術(shù)開(kāi)始，T2）、60min（T3），手術(shù)結(jié)束（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）。（2）術(shù)后患兒清醒時(shí)間、疼痛出現(xiàn)時(shí)間以及術(shù)后不良反應(yīng)：兩組患者在進(jìn)行完麻醉后觀察患者清醒時(shí)間、疼痛出現(xiàn)時(shí)間和是否發(fā)生了不良反應(yīng)和并發(fā)癥。例如：不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸不通暢、低氧血癥等。術(shù)后并發(fā)癥有：氣胸、麻醉藥物的中毒反應(yīng)、周?chē)窠?jīng)麻痹的現(xiàn)象等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中當(dāng)P<0.05 時(shí)的數(shù)據(jù)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

對(duì)照組患者的心率、SBP、DBP在 T1時(shí)明顯低于T0，對(duì)照組的心率、SBP、DBP在 T1～T4時(shí)較實(shí)驗(yàn)組比有明顯的降低（P<0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患兒術(shù)后清醒時(shí)間、疼痛出現(xiàn)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后清醒快，疼痛出現(xiàn)慢，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

對(duì)照組的患者在手術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的人數(shù)為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%，有惡心癥狀的患者為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%。實(shí)驗(yàn)組的患者在手術(shù)后發(fā)生

注：與T0比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05；1mm Hg=0.1333kpa；對(duì)照組內(nèi)SBP在T1、T2、T3、T4各時(shí)間段與T0比較，t=8.28、4.27、4.96、2.76，P均<0.05；對(duì)照組內(nèi)DBP在T1、T2、T3、T4各時(shí)間段與T0比較，t=3.84、4.29、2.77、2.68，P均<0.05；對(duì)照組內(nèi)HR在T1、T2、T3、T4各時(shí)間段與T0比較，t=6.27、5.08、4.99、3.76，P均<0.05；對(duì)照組SBP在T1、T2、T3、T4各時(shí)間段與實(shí)驗(yàn)組比較，t=10.23、3.29、3.57、3.38，P均<0.05；對(duì)照組DBP在T1、T2、T3、T4各時(shí)間段與實(shí)驗(yàn)組比較，t=3.20、11.27、2.87、3.45，P均<0.05；對(duì)照組HR在T1、T2、T3、T4各時(shí)間段與實(shí)驗(yàn)組比較，t=14.27、12.88、8.47、10.02，P均<0.05

心動(dòng)過(guò)緩的人數(shù)為2例，占總?cè)藬?shù)的 10.0%，有惡心癥狀的患者為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%。兩組均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后有嘔吐癥狀的患者，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其中的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.018，P>0.05）。

3 討論

小兒上肢手術(shù)是一種常見(jiàn)的手術(shù)，傳統(tǒng)麻醉方式多采用全麻或者基礎(chǔ)麻醉后盲探下行臂叢神經(jīng)阻滯[6-7]。全麻存在相關(guān)并發(fā)癥，如氣管痙攣，術(shù)后嘔吐誤吸、蘇醒延遲、不徹底等，而且操作相對(duì)復(fù)雜，費(fèi)用高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而基礎(chǔ)麻醉后盲探下行臂叢麻醉只能單純依靠肌肉骨骼解剖或者動(dòng)脈搏動(dòng)定位，難于準(zhǔn)確確定臂叢神經(jīng)位置，獲得滿(mǎn)意阻滯效果，并且容易損傷神經(jīng)[8-11]。右美托咪定是一種α2 腎上腺素能受體激動(dòng)藥，受體選擇比為 1620∶1，是相關(guān)藥物可樂(lè)定的8倍[12]。右美托咪定無(wú)呼吸抑制的作用，對(duì)于輔助臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉有明顯療效，且安全性高，減少了麻醉藥物使用量，提高了患者在手術(shù)中的耐受程度[13-16]。本研究采用靜脈泵注右美托咪定，使患兒能充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛而又不抑制呼吸，并且很好地配合，再利用神經(jīng)刺激儀定位實(shí)行臂叢神經(jīng)阻滯，可使穿刺針在到達(dá)神經(jīng)鞘后，接近神經(jīng)叢時(shí)觀察肌肉收縮而不損傷神經(jīng)和血管，提高了臂叢神經(jīng)阻滯的效果，減少了靜脈全麻藥的應(yīng)用，減少相關(guān)并發(fā)癥和患兒在恢復(fù)室或ICU停留時(shí)間，降低病人住院費(fèi)用。本項(xiàng)目提供了一種新的、安全有效的、廉價(jià)的麻醉方式。右美托咪定為咪唑類(lèi)衍生物，鎮(zhèn)靜效應(yīng)由激動(dòng)中樞藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體亞型而產(chǎn)生，作用機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)突觸前與突觸后去甲腎上腺素的釋放，降低突觸后膜的興奮性。該藥鎮(zhèn)靜療效與異丙酚相似，作用強(qiáng)、時(shí)間短、高選擇性、對(duì)呼吸抑制不明顯.患者可以自然睡眠和易被喚醒，顯著抑制手術(shù)應(yīng)激刺激引起的血漿兒茶酚胺濃度升高，有利于圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。右美托咪定可通過(guò)作用于心臟的α2腎上腺素能受體亞型引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓.小劑量及臨床常用血藥濃度通過(guò)抗交感作用產(chǎn)生輕度低血壓（通常比基礎(chǔ)血壓下降10%～20%）。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)照組患者的心率、SBP、DBP在 T1時(shí)明顯低于T0，對(duì)照組的心率、SBP、DBP在 T1～T4時(shí) 較實(shí)驗(yàn)組比有明顯的降低（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后清醒快，疼痛出現(xiàn)慢，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組的患者在手術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的人數(shù)為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%，有惡心癥狀的患者為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%。實(shí)驗(yàn)組的患者在手術(shù)后發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的人數(shù)為2例，占總?cè)藬?shù)的 10.0%，有惡心癥狀的患者為1例，占總?cè)藬?shù)的5.0%。兩組均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)術(shù)后有嘔吐癥狀的患者，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析其中的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.018，P>0.05）。提示右美托咪定鎮(zhèn)靜下神經(jīng)刺激儀在小兒臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床效果好，保持作用療效時(shí)間長(zhǎng)。綜上所述，右美托咪定鎮(zhèn)靜下利用神經(jīng)刺激儀行小兒臂叢神經(jīng)阻滯這一麻醉方式臨床效果好，不良反應(yīng)少，具有明顯的優(yōu)越性和安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李啟飛，羅高平，吳芳，等.小兒臂從神經(jīng)阻滯麻醉68例臨床體會(huì)[J].西部醫(yī)學(xué)，2008，20（1）：134-133.

[2] 張揚(yáng)，周羅晶，高巨，方向志，等. 右美托咪定與咪達(dá)唑侖在小兒術(shù)前用藥效果的Meta分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志 ，2014，30（8）：25-29 .

[3] 曾因明.鄧小明.麻醉學(xué)[M].第6版.北京：北京大學(xué)出版社，2006：452.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：193.

[5] 韓新生，喬萬(wàn)海，趙亞芹，等. 羅哌卡因用于小兒骶管阻滯的藥代動(dòng)力學(xué)特征[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2003，19：655-657.

[6] 張燕，鄭利民 . 右美托咪啶的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（6）：544-547.

[7] 白潔，張瑞冬.右美托咪啶在小兒全麻誘導(dǎo)中對(duì)循環(huán)、呼吸的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2010，27（7）：1208-1210.

[8] Handa F，Tanaka M，Nishikawa T，et al. Effects of oral clonidine premedication on side effects of intravenous ketamine anesthesia：a randomized ， double-blind placebo-controlled study[J].J Clin Anesth，2000，12（1）：19-24.

[9] 徐國(guó)興.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在頸叢神經(jīng)阻滯的臨床[J].應(yīng)用中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，6（13）：96-97.

[10] 李金玉，唐江華，李廣明，等.羅哌卡因復(fù)合右旋美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯中的效果評(píng)價(jià)[J].應(yīng)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（23）：4297-4299.

[11] 馬冬梅，范玉珍，曹興華，等.不同濃度與容量的羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)的效應(yīng)比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（7）：629-630.

[12] 熊波，史琪清，王炫.右美托咪定對(duì)小兒吸入七氟烷最低肺泡有效濃度的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（5）：685-687.

[13] 王奕皓，董友靜，劉娟.靜脈輸注右美托咪定對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯的影響[J].實(shí)用藥物與臨床，2012，15（10）：642-644.

[14] BhanaN，Goa KL，M cclellan KJ.Dexmedetomidine[J].Drugs，2000，59（2）：263-268.

[15] Manlz J，Josserand J，Hamada S.Desmesletomidine：new insights [J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（1）：3-6.

[16] 姚敏，張兆平，顧美蓉，等.右美托咪定復(fù)合芬太尼用于患者自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（3）：461-463.

（收稿日期：2017-04-13）