梁理娟?劉碧玉?賴華強(qiáng)

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。 方法 對(duì)臨床證實(shí)的25例子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 25例子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲正確診斷22例，診斷符合率88%。妊娠囊型17例，包塊型5例。誤診為宮頸妊娠2例，誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例。 結(jié)論 子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聲像圖具有一定的特征性，結(jié)合臨床能夠提高正確的診斷率并指導(dǎo)臨床治療。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；瘢痕；子宮；剖宮產(chǎn)術(shù)；超聲檢查

[中圖分類號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）10-72-04

Diagnostic value of transvaginal color Doppler ultrasound for cesarean scar pregnancy

LIANG Lijuan LIU Biyu LAI Huaqiang

Department of Ultrasound， the Second People's Hospital of Zhaoqing， Guangdong， Zhaoqing 526060， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of transvaginal color Doppler ultrasonography for cesarean scar pregnancy. Methods Transvaginal color Doppler ultrasonography in 25 cases of scar pregnancy after cesarean section were analyzed retrospectively. Results Among the 25 cases of scar pregnancy after cesarean section by transvaginal color Doppler ultrasound， there were 22 cases with correct diagnosis， the diagnostic accuracy rate was 88%. There were 17 cases with gestational sac type， and the inclusion type in 5 cases. There were 2 cases misdiagnosed as cervical pregnancy， 1 cases misdiagnosed as trophoblastic tumor. Conclusion Transvaginal color Doppler sonography of uterine scar pregnancy after cesarean section has characteristics， combined with clinical. It can improve the correct diagnosis rate and guide clinical treatment.

[Key words] Pregnancy； Cicatrix； Uterus； Cesarean section； Ultrasonography

子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP），是一種特殊類型的異位妊娠，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠，受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。由于現(xiàn)在國內(nèi)實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)后的人數(shù)明顯增多致使子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1-3]。CSP如漏診、誤診或治療不當(dāng)可致大出血及子宮破裂等嚴(yán)重后果，危及患者生命[4-6]。影像學(xué)檢查對(duì)CSP診斷具有重要價(jià)值，本文旨在分析總結(jié)子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的表現(xiàn)及指導(dǎo)臨床治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文搜集我院自2015年3月～2016年12月間臨床、影像學(xué)資料完整，經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的門診及住院患者共計(jì)25例。年齡25～40歲，平均年齡（32.1±0.8）歲，所選患者均有剖宮產(chǎn)1～2次病史，其中剖宮產(chǎn)1次有19例，2次有6例。停經(jīng)時(shí)間為39～73d，臨床癥狀表現(xiàn)為下腹痛伴陰道流血20例，腹脹3例，無明顯不適感2例。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿HCG 25例均為陽性。

1.2 檢查方法

彩色多普勒超聲檢查方法：采用GE 730 Expert，SONO R7彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為5～7MHz，經(jīng)陰道探頭，檢查時(shí)囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭套上安全套，再緩慢將探頭放置陰道內(nèi)，于子宮長軸切面上觀察子宮下段剖宮產(chǎn)部位，妊娠囊大小、類型，妊娠囊或包塊位置與子宮切口瘢痕關(guān)系，測(cè)量子宮剖宮產(chǎn)瘢痕厚度，有或無卵黃囊，有或無胚芽及脈管搏動(dòng)情況，有無合并出血等，彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察妊娠囊或包塊周邊血流分布情況。

2 結(jié)果

2.1 陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查25例，正確診斷CSP22例，彩色多普勒超聲診斷符合率為88%，誤診為宮頸妊娠2例，1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。本組診斷的22例CSP的彩色多普勒超聲聲像圖分為2型，（1）妊娠囊型，妊娠囊位于子宮瘢痕處17例，妊娠囊位于子宮瘢痕周圍肌層或伴有向?qū)m腔內(nèi)生長，彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)為囊性回聲，形態(tài)規(guī)整呈圓形、類圓形，邊界清，其中發(fā)現(xiàn)卵黃囊11例，胚芽類結(jié)構(gòu)12例，脈管胎心搏動(dòng)10例，CDFI妊娠囊周邊見低阻血流信號(hào)（圖1、2）。（2）團(tuán)塊型5例，為CSP后行人流、藥流術(shù)后改變，表現(xiàn)為混合不均包塊，呈中、低回聲，其中2例病灶內(nèi)見囊性回聲，包膜形態(tài)失常，部分皺縮，CDFI包塊周圍見豐富血流（圖3）。診斷的22例CSP中宮腔積血12例，表現(xiàn)宮腔分離，內(nèi)見條絮狀、片狀回聲。子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕表現(xiàn)為子宮下段前壁切口處可見液性暗區(qū)與宮腔相通，切口處肌層不連續(xù)、變薄約1～4mm不等。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

本組病例有20例均于早期給予臨床處理，5例外院治療情況不祥。在我院治療的20例CSP患者行子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠行穿刺局部注射甲氨喋呤（MTX）+清宮術(shù)9例。子宮動(dòng)脈栓塞治療+彩色多普勒超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)6例。宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠電切術(shù)5例。術(shù)后2～5d監(jiān)測(cè)血、尿HCG水平下降，臨床效果滿意。送檢物為胎盤絨毛組織及蛻膜組織，部分為血凝血，病理結(jié)果為符合子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠。

3 討論

3.1 CSP的概況

子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠屬于一種種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種少見異位妊娠，發(fā)病率約1∶2216～1∶1800，占異位妊娠比例為6.1%[7]。CSP的發(fā)病發(fā)生原因目前尚不明確.國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為與剖宮產(chǎn)手術(shù)所致的子宮內(nèi)膜損傷，蛻膜血管生長發(fā)生的缺陷以及切口愈合不良等有較大的關(guān)系，導(dǎo)致妊娠囊通過瘢痕與子宮內(nèi)膜間微小裂隙入侵，于瘢痕處種植[8]，由于絨毛種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處，此部位子宮內(nèi)膜損傷不完整，鄰近亦有子宮動(dòng)脈主干經(jīng)過，絨毛種植后可侵蝕局部大血管，導(dǎo)致流產(chǎn)、或者清宮過程中出現(xiàn)子宮大出血、子宮破裂，嚴(yán)重危及患者生命及再生育的能力。因此，對(duì)CSP的早期診斷、早期治療對(duì)患者預(yù)后有重要意義[9]。

3.2 CSP經(jīng)陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)及臨床應(yīng)用

CSP診斷主要依據(jù)為病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查方法為經(jīng)陰道彩色多普勒超聲、腹部超聲、MRI等，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不受腹部腸氣、腹壁干擾，分辨率高，與腹部超聲相比有其優(yōu)越性，目前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲被認(rèn)為是診斷CSP的首選影像檢查方法[10-12]，它具有無創(chuàng)、直觀、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可清晰顯示病灶與子宮漿膜層的距離及子宮肌層的厚度， 彩色多普勒超聲對(duì)CSP 妊娠囊周圍血流信號(hào)可充分顯示，結(jié)合血 HCG 水平，對(duì)診斷 CSP 及治療有重要的作用 [13]。

根據(jù)Godin[14]提出的CSP彩色多普勒超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔未見妊娠囊；（2）宮頸管未見妊娠囊；（3）妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁；（4）妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。CSP彩色多普勒超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，其聲像圖特征將其分為孕囊型、團(tuán)塊型。本組經(jīng)彩色多普勒超聲22例診斷為子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，孕囊型17例，團(tuán)塊型5例。孕囊型具有上述典型聲像圖表現(xiàn)，妊娠囊位于子宮瘢痕部肌層或伴有向?qū)m腔內(nèi)生長，彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)為囊性回聲，形態(tài)規(guī)整呈圓形、類圓形，邊界清，部分可見卵黃囊，胚芽類結(jié)構(gòu)，脈管胎心搏動(dòng)，CDFI妊娠囊周邊見低阻血流信號(hào)。本組病例發(fā)現(xiàn)卵黃囊11例，胚芽類結(jié)構(gòu)12例，脈管胎心搏動(dòng)10例，CDFI妊娠囊周邊見低阻血流信號(hào)。

團(tuán)塊型無上述典型聲像圖表現(xiàn)，多為CSP后行人流、藥流術(shù)后改變，表現(xiàn)為混合不均包塊，呈中、低回聲位于子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處探及不均質(zhì)回聲團(tuán)塊或偏高回聲團(tuán)塊。CDFI 顯示孕囊或團(tuán)塊附近具有豐富血流，呈低阻血流頻譜。

本組5例團(tuán)塊型子宮術(shù)后瘢痕妊娠均有此表現(xiàn)。其中2例病灶內(nèi)見囊性回聲，包膜形態(tài)失常，部分皺縮，CDFI包塊周圍見豐富血流。

本組經(jīng)彩色多普勒超聲誤診3例，其中2例誤診為宮頸妊娠。1例包塊經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示宮腔內(nèi)混雜不均包塊，形態(tài)不規(guī)則，與子宮肌層邊界不清，未能準(zhǔn)確判定與子宮瘢痕關(guān)系，誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。究其原因還是操作者的經(jīng)驗(yàn)水平、主觀因素較大，有時(shí)對(duì)較大妊娠囊或包塊著床位置無法準(zhǔn)確定位，對(duì)子宮肌層植入的深度及鑒別診斷存在困難。

3.3 子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的比較影像學(xué)

子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠影像學(xué)檢查主要有超聲及MRI兩種檢查方法。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)卵黃囊、胚芽類結(jié)構(gòu)，有無脈管胎心搏動(dòng)，MRI檢查無法顯示。但MRI檢查解剖顯示方面優(yōu)于彩色多普勒超聲[15]。 MRI 可以通過任意方位成像清晰顯示子宮下段前壁內(nèi)的妊娠囊，子宮內(nèi)膜腔、術(shù)后瘢痕和孕囊的關(guān)系，對(duì)孕囊的位置及附著處子宮肌層的厚度。還可以對(duì)孕囊的大小，病灶信號(hào)以及周圍組織的情況、子宮周圍有無出血灶等進(jìn)行判斷，進(jìn)而對(duì)其治療方式的選擇或治療期間的監(jiān)測(cè)[16]。MRI 對(duì)瘢痕妊娠的診斷正確率高于超聲檢查，但并不能說明 MRI 能代替超聲檢查，MRI 可作為超聲的輔助診斷方法，即當(dāng)超聲檢查高度懷疑為瘢痕妊娠的患者，可進(jìn)行 MRI 檢查，不僅提高診斷正確率，同時(shí)也為臨床提供了更為客觀的影像資料，指導(dǎo)臨床治療[17-18]。

本組25例CSP患者除5例外院治療情況不祥外，其余20例CSP患者在我院行藥物流產(chǎn)+清宮治療術(shù)9例，先行子宮動(dòng)脈栓塞后彩色多普勒超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)6例，宮腔鏡下子宮瘢痕妊娠電切術(shù)5例。所有病例均術(shù)后2～5d監(jiān)測(cè)HCG水平下降，療效良好。

綜上所述，對(duì)有子宮剖宮產(chǎn)的患者再次妊娠時(shí)，處理前應(yīng)常規(guī)行陰道彩色多普勒超聲檢查，其可以清晰顯示瘢痕妊娠的位置、范圍，病灶與子宮漿膜層的距離， 對(duì)子宮肌層的厚度及血流情況能夠做出準(zhǔn)確的判斷，及早的做出準(zhǔn)確的診斷。如發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕內(nèi)膜形態(tài)失常，伴有圓形、類圓形囊狀回聲或不均質(zhì)混合包塊，應(yīng)高度懷疑子宮瘢痕妊娠。結(jié)合臨床病史是可以得到正確的診斷，并有助于指導(dǎo)臨床制定治療方案。

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（收稿日期：2017-02-28）