蔡震宇 湯小東 郭衛(wèi) 楊榮利 王毅飛

·病例報告與分析·

Erdheim Chester病多發(fā)骨侵犯1例

蔡震宇 湯小東 郭衛(wèi) 楊榮利 王毅飛

Erdheim Chester病 非朗格漢斯細(xì)胞增多癥 多臟器系統(tǒng)性疾病 骨侵犯 BRAFV600E突變

患者女性，48歲，4年前因發(fā)現(xiàn)左小腿腫物行左脛骨病灶穿刺活檢術(shù)，病理示未見腫瘤成分。隨訪觀察，未行特殊治療。2個月前患者出現(xiàn)左腕部腫脹，無疼痛及活動受限。查體發(fā)現(xiàn)腫物活動度差，邊界不清，無明顯壓痛。脛腓骨X線片顯示雙側(cè)對稱的脛骨上段骨硬化。全身骨顯像顯示頭顱及四肢骨多發(fā)對稱性分布的攝取放射性明顯增強（圖1）。

本例患者入院后行左尺骨病灶穿刺活檢術(shù)，病理顯示穿刺標(biāo)本骨梁間可見彌漫成片狀分布的泡沫狀組織細(xì)胞，符合富含組織細(xì)胞的肉芽腫性病變（圖2）。免疫組織化學(xué)顯示CD68（+）、CD163（+）、CD1a（-）、S-100（-）（圖3）。結(jié)合臨床病變多發(fā)，診斷為類脂質(zhì)肉芽腫?。‥rdheim Chester，ECD）。該患者病程長，僅表現(xiàn)為多發(fā)骨侵犯，未見疾病進(jìn)展至累及其他系統(tǒng)，定期隨訪骨骼及其他系統(tǒng)情況未行治療干預(yù)。

圖1 全身骨顯像Figure 1 Whole-body bone scan

圖2 骨梁間可見彌漫成片狀分布的泡沫狀組織細(xì)胞，符合富含組織細(xì)胞的肉芽腫性病變（HE×200）Figure 2 There are diffuse distribution of foamy tissue cells in bone trabecula,in accordance with granulomatous lesions that are rich in tissue cells(HE×200)

圖3 免疫組織化學(xué)顯示CD68陽性，CD1a陰性 （IHC×200）Figure 3 The histiocytes are positive for CD68 and negative for CD1a in immunohistochemistry(IHC×200)

小結(jié)1930年ECD首先由Jakok Erdheim和William Chester以“類脂質(zhì)肉芽腫病”描述。1972年，Herry Jaffe再次報道該病時，將其命名為“Erdheim-Chester病”。

ECD臨床表現(xiàn)多樣，往往累及多系統(tǒng)。骨侵犯是其主要特點，最常累及股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱的骨干或干骺端骨硬化?；颊咭嗫捎兄袠邢到y(tǒng)、眼窩、腹膜、腎臟、肺臟、心血管系統(tǒng)、皮膚的累及，表現(xiàn)為尿崩癥、眼球突出、腎積水、腎性高血壓、咳嗽、呼吸困難、心包及主動脈周圍間質(zhì)增厚，進(jìn)而造成心力衰竭，亦有以黃瘤為表現(xiàn)的皮膚累及等。患者的預(yù)后常與內(nèi)臟浸潤程度有關(guān)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管和肺臟累及分別是預(yù)后的獨立風(fēng)險因素，并且治療效果不佳。影像學(xué)X線平片顯示雙側(cè)對稱的骨硬化，全身骨顯像顯示四肢對稱的放射濃聚攝取。CT、MRI可提示相關(guān)臟器的累及情況，如腎周脂肪浸潤的“hairy kidney”表現(xiàn)、胸腹主動脈周圍間質(zhì)增厚的“coated aorta”表現(xiàn)等［1］。

診斷ECD時，需臨床、影像和病理相結(jié)合。Haroche等［2］制定了診斷ECD的標(biāo)準(zhǔn)：1）黃瘤肉芽腫的泡沫細(xì)胞浸潤，免疫組織化學(xué)染色CD68（+）、CD1a（-）的特征性組織學(xué)表現(xiàn)。2）雙側(cè)對稱的長骨骨干和干骺端的皮質(zhì)硬化，全身骨顯像顯示四肢長骨末端的對稱放射濃聚攝取。

糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物（如長春花堿）、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）代表了治療的里程碑。干擾素-α作為治療ECD的一線用藥，被證實能延長患者總生存期［3］。應(yīng)用阿那白滯素、英夫利昔治療，預(yù)后較好。ECD患者的活檢標(biāo)本及外周血中發(fā)現(xiàn)的BRAFV600E突變表明該病是克隆性疾病，BRAFV600E突變造成BRAF蛋白第600位點谷氨酸將纈氨酸替代，導(dǎo)致絲氨酸/蘇氨酸激酶構(gòu)象改變，激活了RAS-RAFMEK-ERK途徑，進(jìn)而促進(jìn)了細(xì)胞的增殖［4］。而BRAF抑制劑威羅菲尼在該病中應(yīng)用取得的積極療效表明，BRAF突變在疾病發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

對于無癥狀的患者，緩解性的治療是沒有必要的［5］。確診后定期、全面的復(fù)查尤為重要。ECD患者應(yīng)每3個月復(fù)查局部CT或MRI，病情平穩(wěn)后可每6個月復(fù)查。并且，ECD患者應(yīng)每3～6個月復(fù)查FDG-PET。繼續(xù)密切地定期隨訪本例患者局部和全身情況，如出現(xiàn)其他系統(tǒng)累及應(yīng)給予治療干預(yù)。

[1] Campochiaro C,Tomelleri A,Cavalli G,et al.Erdheim-Chester disease[J].Eur J Int Med,2015,26(4):223-229.

[2] Haroche J,Arnaud L,Cohen-aubart F,et al.Erdheim-Chester Disease[J].Curr Rheumatol Rep,2014,16(4):412.

[3] Hervier B,Arnaud L,Charlotte F,et al.Treatment of Erdheim-Chester disease with long-term high-dose interferon-alpha[J].Semin Arthritis Rheum,2012,41(6):907-913.

[4] Cangi MG,Biavasco R,Cavalli G,et al.BRAFV600E-mutation is invariably present and associated to oncogene-induced senescence in Erdheim-Chester disease[J].Ann Rheum Dis,2015,74(8):1596-1602.

[5] Munoz J,Janku F,Cohen PR,et al.Erdheim-Chester disease:characteristics and management[J].Mayo Clin proc,2014,89(7):985-996.

（2017-01-07收稿）

（2017-04-18修回）

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.13.030

北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤診療中心（北京市100044）

湯小東 Tang15877@126.com

蔡震宇 專業(yè)方向為骨與軟組織腫瘤診療。

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