程賢鸚，錢林華，程 麗，孟盎盎

·論著·

再生育孕婦臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局分析

程賢鸚1*，錢林華2，程 麗3，孟盎盎4

背景 “全面二孩”后再生育人群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，給圍生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，為此，總結(jié)再生育孕婦的臨床特點(diǎn)和妊娠結(jié)局以提高其圍生期保健水平，保障母嬰安全。目的 探討再生育孕婦臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局。方法 選取2016年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院再生育分娩的孕婦372例為研究組，選取同期非再生育分娩的孕婦300例為對(duì)照組。查閱兩組孕婦病歷資料，收集基本情況、妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)科并發(fā)癥、產(chǎn)后并發(fā)癥、圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、學(xué)歷、受孕方式、無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)、羊水穿刺檢查率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組胎盤早剝、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒窘迫、胎膜早破發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤植入、羊水過(guò)多及早產(chǎn)發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組陰道分娩比例低于對(duì)照組，產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組低出生體質(zhì)量?jī)?、新生兒呼吸窘迫綜合征、死胎發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒畸形發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 再生育孕婦年齡較大，多繼發(fā)不孕，輔助生育率高，妊娠期并發(fā)癥和產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率升高，巨大兒、新生兒窒息、新生兒畸形等不良圍生兒結(jié)局增多。

妊娠次數(shù)；妊娠并發(fā)癥；妊娠結(jié)局

程賢鸚，錢林華，程麗,等.再生育孕婦臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(20)：2485-2489.[www.chinagp.net]

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隨著國(guó)家“全面二孩”政策的落實(shí)，要求再生育的孕婦數(shù)量不斷增加，然而其多數(shù)為高齡孕婦，受各方面因素影響再次妊娠時(shí)面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)[1]，給圍生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來(lái)新的挑戰(zhàn)?？偨Y(jié)臨床特點(diǎn)，提高圍生期保健水平，改善妊娠結(jié)局，是廣大圍生醫(yī)務(wù)工作者追尋的目標(biāo)。然而，目前再生育孕婦臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局方面的文獻(xiàn)報(bào)道較少。為此，本研究通過(guò)對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院分娩的再生育孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床現(xiàn)狀，并與同期分娩的非再生育孕婦比較，分析兩者在妊娠合并癥、產(chǎn)科并發(fā)癥、分娩方式和圍生兒結(jié)局方面的差異，以期提高臨床對(duì)再生育孕婦的圍生期保健水平，保障母嬰健康。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院再生育分娩的孕婦372例為研究組，選取同期非再生育孕婦300例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铮焉锴盁o(wú)高血壓、糖尿病、慢性腎炎及精神疾病史。研究對(duì)象對(duì)本研究知情同意，本研究獲得浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 查閱兩組孕婦病歷資料，收集以下信息：(1)基本情況：年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、學(xué)歷、受孕方式、產(chǎn)前檢查；(2)妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿?。?3)產(chǎn)科并發(fā)癥：前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒窘迫、胎膜早破、早產(chǎn)；(4)產(chǎn)后并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血、產(chǎn)褥感染；(5)圍生兒并發(fā)癥：巨大兒、低出生體質(zhì)量?jī)?、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、死胎、新生兒畸形。妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、巨大兒、新生兒窒息等診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第3版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]及第3版《兒科學(xué)》[3]。

2 結(jié)果

2.1 再生育孕婦臨床現(xiàn)狀及基本情況比較 研究組年齡26～44歲，>35歲182例(48.9%)；流產(chǎn)次數(shù)0～9次，產(chǎn)次1～3次；距前次分娩間隔時(shí)間1～12年，間隔10年以上32例(8.6%)，間隔5～10年228例(61.3%)，間隔5年以內(nèi)112例(30.1%)；既往有剖宮產(chǎn)分娩史162例(43.5%)；分娩孕周28～41周。兩組年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、學(xué)歷、受孕方式、無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)(NIPT)、羊水穿刺檢查率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組胎盤早剝、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒窘迫、胎膜早破發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤植入、羊水過(guò)多及早產(chǎn)發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。其中，研究組發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤4例，對(duì)照組無(wú)兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生。

2.3 分娩方式及產(chǎn)后并發(fā)癥比較 兩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組陰道分娩比例低于對(duì)照組，產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。其中，研究組發(fā)生出血>1 000ml的嚴(yán)重產(chǎn)后出血5例，1例切除子宮，而對(duì)照組無(wú)此病例發(fā)生。

表3 兩組分娩方式及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table3Comparisonofdeliverymodeandpostpartumcomplicationsratebetweentwogroups

組別例數(shù)陰道分娩產(chǎn)后出血產(chǎn)后貧血產(chǎn)褥感染對(duì)照組300212(70.7) 4(1.3) 12(4.0)10(3.3)研究組372190(51.1)16(4.3)30(8.1)12(3.2)χ2值26.525.074.680.01P值<0.0010.0240.0300.938

2.4 圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組低出生體質(zhì)量?jī)?、NRDS、死胎發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、新生兒畸形發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3 討論

3.1 再生育孕婦臨床現(xiàn)狀 隨著國(guó)家“全面二孩”政策的落實(shí)，要求生育的高危孕婦數(shù)量不斷增加[4]。然而該部分孕婦多數(shù)已超過(guò)最佳生育年齡，為高齡孕婦，卵巢功能減退，不孕發(fā)病率高，自然受孕率低，常需借助輔助生育技術(shù)[5]。本研究結(jié)果表明，再生育孕婦年齡、低學(xué)歷比例、輔助生育率均較高。高齡是導(dǎo)致胎兒發(fā)生染色體數(shù)目異常較為明確的危險(xiǎn)因素[6]，高齡再生育孕婦的增加，胎兒異常風(fēng)險(xiǎn)增加，致產(chǎn)前診斷工作量亦增加，研究組行NIPT或羊水穿刺檢查率均高于對(duì)照組。

3.2 再生育孕婦妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率較高 隨著再生育孕婦的增多，在年齡、生育間隔時(shí)間長(zhǎng)、流產(chǎn)次數(shù)多、高瘢痕子宮率及輔助生育技術(shù)等因素影響下，妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為子癇，甚至引起多臟器功能衰竭，對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的生命造成威脅。本研究結(jié)果顯示，研究組孕婦妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于對(duì)照組。分析可能的原因?yàn)椋S著孕婦年齡增長(zhǎng)，血管內(nèi)皮損害進(jìn)行性加重，妊娠后隨著機(jī)體負(fù)荷的加重，更易引起外周血管痙攣，子宮胎盤缺血，進(jìn)而發(fā)生妊娠期高血壓疾病[7]。在妊娠期應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，篩選妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，適時(shí)進(jìn)行預(yù)防性治療[8]。

表1 兩組孕婦基本情況比較

注：NIPT=無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)；a為χ2值

表2 兩組妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

表4 兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：NRDS=新生兒呼吸窘迫綜合征

年齡是妊娠期糖尿病的高危因素，隨著年齡增長(zhǎng)，胰島素受體及胰島素親和力下降[9]，且進(jìn)入中年后，孕婦易發(fā)生肥胖，肥胖本身即為糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，同時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較初產(chǎn)婦更高，妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)隨著妊娠次數(shù)的增加而升高[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組妊娠期糖尿病發(fā)生率高于對(duì)照組，進(jìn)一步導(dǎo)致羊水過(guò)多，提示再生育孕婦應(yīng)及時(shí)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)和處理妊娠期糖尿病。

前置胎盤及胎盤植入是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，可致妊娠晚期大量出血而危及母嬰生命。再生育孕婦有復(fù)雜孕產(chǎn)史和宮腔操作史，子宮內(nèi)膜受損引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性改變，胎盤供血不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而增大胎盤面積，延伸到子宮下段，形成前置胎盤[2]。另一方面，隨著孕婦年齡的增加，越來(lái)越多的膠原蛋白替代了子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分。這些血管壁損害可以限制動(dòng)脈管腔的擴(kuò)張，繼而影響胎盤的血運(yùn)[12]，增加了前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕病灶可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，增加前置胎盤可能性，如此次妊娠時(shí)是前置胎盤，則多為兇險(xiǎn)型前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%[13]。本研究顯示，再生育孕婦前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率均高于對(duì)照組。

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究顯示，研究組孕婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后貧血發(fā)生率高于對(duì)照組。分析其原因主要為，再生育孕婦再次受孕困難，精神過(guò)度緊張，產(chǎn)程中體力消耗大，同時(shí)，孕產(chǎn)次多，子宮肌纖維損傷嚴(yán)重，羊水過(guò)多和巨大兒使子宮肌纖維過(guò)分伸展，均易引起子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血[2]。孕婦年齡較大，再生育間隔長(zhǎng)，軟產(chǎn)道彈性差，易引起宮頸陰道裂傷，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。另外妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤植入等均是進(jìn)一步導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因[2]。

研究組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤等發(fā)生率高，妊娠對(duì)其生命威脅和死胎的概率較大，多需提早終止妊娠而導(dǎo)致早產(chǎn)[15]。此外，由于受既往生育政策影響，導(dǎo)致研究組孕婦流產(chǎn)次數(shù)多，且多采取人工流產(chǎn)，手術(shù)機(jī)械擴(kuò)張宮頸可能引起宮頸不同程度損傷，使子宮內(nèi)口松弛，妊娠中晚期宮頸內(nèi)口功能不全而致早產(chǎn)[16]。

3.3 再生育孕婦剖宮產(chǎn)率高 本研究顯示，研究組孕婦既往有剖宮產(chǎn)史者達(dá)43.5%，兩次分娩間隔5年以上的比例達(dá)69.9%，即便是既往陰道分娩的產(chǎn)婦也已不具備經(jīng)產(chǎn)婦優(yōu)勢(shì)，骨盆及韌帶功能退化、軟產(chǎn)道彈性差，再次陰道分娩難產(chǎn)率高[17]。而瘢痕子宮陰道分娩比例本身就較低，加上再生育孕婦不孕史或輔助生育率較高，精神緊張，對(duì)分娩過(guò)程安全性期望值較高，考慮妊娠合并癥、并發(fā)癥增加等因素影響[13]，再次生育時(shí)陰道分娩率進(jìn)一步降低，剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步增加，達(dá)到48.9%。由此可見，再生育婦女降低剖宮產(chǎn)率的目標(biāo)更加嚴(yán)峻。

3.4 圍生兒并發(fā)癥 孕婦妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥可導(dǎo)致圍生兒出現(xiàn)各種并發(fā)癥。由于生活水平的提高，多數(shù)再生育孕婦孕期體質(zhì)量增加，造成孕婦肥胖、胎兒發(fā)育過(guò)度，加上再次妊娠胎兒體質(zhì)量常較上次有所增加、妊娠期糖尿病導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩[18]，使得再生育婦女巨大兒發(fā)生率高。本研究顯示，研究組巨大兒發(fā)生率高于對(duì)照組。妊娠期糖尿病導(dǎo)致胎兒體內(nèi)高濃度血糖可增加機(jī)體耗氧量，導(dǎo)致胎兒酸中毒、窒息、低血糖發(fā)生率顯著增加[19]。研究組新生兒畸形發(fā)生率高于對(duì)照組，可能是隨著年齡的增加，卵子及精子質(zhì)量下降[20]以及輔助生育的原因，導(dǎo)致了新生兒畸形率升高。

綜上所述，“全面二孩”后，再生育孕婦將進(jìn)一步增多，該部分孕婦年齡較大，多繼發(fā)不孕，輔助生育率高，妊娠期合并癥、并發(fā)癥發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率升高，巨大兒、新生兒窒息、新生兒畸形等不良圍生兒結(jié)局增多。臨床應(yīng)重視再生育孕婦的臨床特點(diǎn)，加強(qiáng)妊娠期保健和宣教，積極處理妊娠并發(fā)癥，對(duì)危險(xiǎn)因素及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，使母嬰安全度過(guò)妊娠和分娩期，減少母嬰并發(fā)癥，獲得良好妊娠結(jié)局。

作者貢獻(xiàn)：程賢鸚、程麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理；程賢鸚進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；程賢鸚、錢林華、程麗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；程賢鸚、孟盎盎進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；程賢鸚、錢林華、孟盎盎進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：吳立波)

Clinical Characteristics and Pregnancy Outcome of Re-birth Pregnant Women

CHENGXian-ying1*，QIANLin-hua2，CHENGLi3，MENGAng-ang4

1.DepartmentofObstetricsandGynaecology，ZhejiangHospital，Hangzhou310013，China2.DepartmentofObstetricsandGynaecology，Women′sHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity，Hangzhou310008，China3.DepartmentofObstetricsandGynaecology，HangzhouXixiHospital，Hangzhou310028，China4.DepartmentofObstetricsandGynaecology，ZhejiangUniversityInternationalHospital，Shulan(Hangzhou)Hospital，Hangzhou310022，China

*Correspondingauthor：CHENGXian-ying，Attendingphysician；E-mail:13491159@qq.com

Background The structure of re-birth pregnant women has changed after "comprehensive two-children policy "，which brings new challenge in the perinatal medical field.In order to improve the level of perinatal health care and safeguard mother-to-child safety，the clinical features and pregnancy outcomes of re-birth pregnant were summarized in this paper.Objective To explore the clinical features and pregnancy outcome of re-birth pregnant women.Methods Three hundred and seventy-two cases of re-birth pregnant women in Women′s Hospital School of Medicine Zhejiang University，were selected as the study group in March 2016，and 300 cases of non-re-birth pregnant women in the same period were selected as the control group.The medical records of the two groups of pregnant women were consulted，and the basic conditions，pregnancy complications，obstetric complications，postpartum complications，and perinatal complications were collected.Results There were significant differences between the two groups in age，gestational age，abortion，education，conception and rate of non-invasive prenatal gene detection and amniocentesis(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of placental abruption，oligohydramnios，fetal growth restriction，intrahepatic cholestasis of pregnancy，fetal distress and premature rupture of membranes(P>0.05).The incidence of hypertensive disorder complicating pregnancy，gestational diabetes mellitus，placenta previa，placenta accreta，hydramnios and premature birth in the study group were higher than those in the control group(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of puerperal infection between the two groups(P>0.05).The incidence of vaginal delivery was lower in the study group than in the control group，the incidence of postpartum hemorrhage and postpartum anemia in the study group were higher than those of the control group(P<0.05).There were no significant differences between the two groups in the incidence of low birth weight infants，NRDS and fetal death(P>0.05).The incidence of macrosomia，neonatal asphyxia，neonatal hypoglycemia and neonatal malformation in the study group were higher than those in the control group(P<0.05).Conclusion The re-birth pregnant women are older，most associate with secondary infertility and need reproduction assisted，and the rate of pregnancy complications，obstetric complications，cesarean section increase，and macrosomia，neonatal asphyxia，neonatal malformations and other adverse perinatal outcomes increase too.

Pregnancy time；Pregnancy complications；Pregnancy outcome

R 173

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.012

2016-10-15；

2017-04-25)

1.310013浙江省杭州市，浙江醫(yī)院婦產(chǎn)科

2.310008浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科

3.310028浙江省杭州市西溪醫(yī)院婦產(chǎn)科

4.310022浙江省杭州市，浙江大學(xué)國(guó)際醫(yī)院 樹蘭(杭州)醫(yī)院婦產(chǎn)科

*通信作者：程賢鸚，主治醫(yī)生；E-mail:13491159@qq.com