蔣承建，潘孫雷，池菊芳，周昌鉆，林 輝，孟立平，翟小亞，郭 艷，郭航遠

·專題研究·

不同心臟康復(fù)模式在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后早期的臨床價值研究

蔣承建，潘孫雷，池菊芳，周昌鉆，林 輝，孟立平，翟小亞，郭 艷，郭航遠*

目的 明確早期心臟康復(fù)訓(xùn)練對急性心肌梗死(AMI)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后患者的臨床價值，進一步探索不同心臟康復(fù)模式對AMI患者預(yù)后的效果。方法 選取2014年1月—2016年5月紹興市人民醫(yī)院接受PCI的AMI患者90例，采用隨機數(shù)字表法分為3組，傳統(tǒng)常規(guī)組(30例)、傳統(tǒng)強化組(30例)和新型優(yōu)化組(30例)。傳統(tǒng)常規(guī)組根據(jù)2006年頒布的中國PCI術(shù)后心臟康復(fù)程序中急癥PCI術(shù)后1周康復(fù)程序制定，以步行等簡單的方式作為主要運動形式；傳統(tǒng)強化組根據(jù)2006年頒布的中國PCI術(shù)后心臟康復(fù)程序中擇期PCI術(shù)后康復(fù)程序制定，基礎(chǔ)活動量和總活動量強于傳統(tǒng)常規(guī)組；新型優(yōu)化組在傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)模式基礎(chǔ)上，綜合荷蘭Avans大學(xué)、UMC St RAdboud醫(yī)學(xué)院及香港伊利沙伯醫(yī)院接受的最新心臟康復(fù)理念，為患者提供早期、個體化和精確定量的新型心臟康復(fù)方案。3組均為期6個月。各組患者分別于PCI術(shù)后即刻(康復(fù)前)和心臟康復(fù)干預(yù)6個月后(康復(fù)后)行心臟彩色多普勒檢查，測量左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、室壁運動積分指數(shù)(WMSI)。測定血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素1(ET-1)、可溶性血管細胞黏附分子1(sVCAM-1)水平。觀察患者心臟康復(fù)干預(yù)期間惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭、猝死發(fā)生情況。結(jié)果 康復(fù)前3組患者LVEF、LVESV、LVEDV、WMSI、TNF-α、NO、ET-1、sVCAM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？祻?fù)后傳統(tǒng)強化組WMSI低于傳統(tǒng)常規(guī)組，新型優(yōu)化組LVEF高于傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組、WMSI低于傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組(P<0.05)。3組康復(fù)后LVEF較康復(fù)前升高(P<0.05)。康復(fù)后傳統(tǒng)強化組TNF-α、ET-1、sVCAM-1水平低于傳統(tǒng)常規(guī)組，NO水平高于傳統(tǒng)常規(guī)組；新型優(yōu)化組TNF-α、ET-1、sVCAM-1水平低于傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組、NO水平高于傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組(P<0.05)。3組康復(fù)后TNF-α、ET-1、sVCAM-1水平較康復(fù)前降低，NO水平較康復(fù)前升高(P<0.05)。3組患者心臟康復(fù)干預(yù)期間惡性心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；心絞痛、心力衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組患者均無猝死發(fā)生。結(jié)論 早期心臟康復(fù)訓(xùn)練對AMI PCI術(shù)后患者的心功能及預(yù)后有明顯改善，新型康復(fù)模式有效實現(xiàn)康復(fù)模式的個體化、人性化，最大限度地保護AMI患者的心功能，切實改善AMI患者的預(yù)后。

心肌梗死；康復(fù)；血管成形術(shù),氣囊,冠狀動脈

蔣承建，潘孫雷，池菊芳，等.不同心臟康復(fù)模式在急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后早期的臨床價值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(20)：2439-2445.[www.chinagp.net]

JIANG C J,PAN S L,CHI J F,et al.Clinical value of different cardiac rehabilitation programs applied to patients with acute myocardial infarction early after percutaneous coronary intervention[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2439-2445.

根據(jù)加拿大心臟康復(fù)學(xué)會給出的定義，心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation)是指“通過個體化康復(fù)程序，提高和維持心血管健康，并達到理想的身體、心理、社會、職業(yè)和情緒狀態(tài)”[1]。20世紀70年代以來，人們在急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后的康復(fù)過程中，在改善患者心理狀態(tài)和運動能力、降低病死率方面進行了大量研究。盡管許多AMI患者從體力上看似能恢復(fù)工作，但仍有8%～38%的患者未能恢復(fù)正常工作，并且由此造成高昂的職業(yè)殘疾治療費用[2]。因此，有必要對AMI患者進行早期心臟康復(fù)干預(yù)，以更好地保護其心臟功能并使之盡快恢復(fù)工作能力，而心臟康復(fù)正是實現(xiàn)這一目的的有效途徑之一。近2年來，本課題組通過對本院收治的AMI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后患者進行早期心臟康復(fù)，較傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組患者療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2016年5月紹興市人民醫(yī)院接收PCI的AMI患者90例，患者均符合全球心肌梗死工作組制訂的AMI診斷標準[3]，經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖、血清酶學(xué)檢查后確診為急性ST段抬高型心肌梗死，并經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)。入選標準：(1)無嚴重先天性缺陷和身體殘疾；(2)無嚴重心律失常、心力衰竭、梗死后心絞痛及心源性休克發(fā)作等；(3)左心室射血分數(shù)(LVEF)>35.0%，超聲心動圖上沒有證據(jù)表明存在右心室功能不全；(4)經(jīng)常規(guī)治療后，并發(fā)癥可得到控制且病情穩(wěn)定；(5)不合并嚴重高血壓、嚴重的肺部疾病、神經(jīng)和運動系統(tǒng)疾?。?6)年齡≤70歲，并愿意配合心臟康復(fù)治療。排除標準：(1)有廣泛前壁或多部位心肌梗死；(2)嚴重心律失常、心力衰竭、梗死后心絞痛及心源性休克發(fā)作；(3)合并嚴重的高血壓〔>180/105 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕；(4)合并心臟瓣膜病、左束支傳導(dǎo)阻滯、腎或肝功能受損；(5)嚴重肺部疾病、神經(jīng)及運動系統(tǒng)疾??；(6)年齡>70歲或不愿意配合本項研究。

1.2 分組 采用隨機數(shù)字表法分為3組，傳統(tǒng)常規(guī)組(30例)、傳統(tǒng)強化組(30例)和新型優(yōu)化組(30例)。3組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)，吸煙率、飲酒率，高血壓、糖尿病、高脂血癥檢出率，肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.3 方法 3組患者根據(jù)不同的康復(fù)方案進行為期6個月的心臟康復(fù)干預(yù)。

1.3.1 傳統(tǒng)常規(guī)組 根據(jù)2006年頒布的中國PCI術(shù)后心臟康復(fù)程序中急癥PCI術(shù)后1周康復(fù)程序制定[4]，以步行等簡單的方式作為主要運動形式。PCI術(shù)后第1～2天，能量消耗控制在2 METs以內(nèi)，靶心率為<30%癥狀限制性心率，Borg主觀勞累程度分級(RPE)掌握在10以內(nèi)，訓(xùn)練時間5～10 min，床上活動為主，第1天以被動活動關(guān)節(jié)及大肌群為主，第2天可主動活動對側(cè)肢體，床上協(xié)助下輕量日常生活活動能力(ADL)活動。術(shù)后第3～5天，能量消耗控制在2 METs，靶心率為30%～50%癥狀限制性心率，RPE掌握在10～11，訓(xùn)練時間逐漸延長到10～20 min，床邊活動為主，逐步病房內(nèi)慢行，由25 m漸至75 m。術(shù)后第6～7天，能量消耗控制在2～3 METs，靶心率為40%～55%癥狀限制性心率，RPE掌握在11～12，訓(xùn)練時間15～25 min，病區(qū)內(nèi)慢走50～100 m或劃船式活動(rowing unit) 20～40 W，ADL基本自理。術(shù)后第8～14天，能量消耗控制在3～4 METs，靶心率為45%～60%癥狀限制性心率，RPE掌握在12～13，訓(xùn)練時間25～50 min(分為熱身期5～10 min、鍛煉期15～30 min和恢復(fù)期5～10 min)，可慢走100～300 m，或自行車康復(fù)(bike rehabil) 30～60 W，可上、下8級臺階，后期持續(xù)術(shù)后14 d運動強度到6個月。

1.3.2 傳統(tǒng)強化組 根據(jù)2006年頒布的中國PCI術(shù)后心臟康復(fù)程序中擇期PCI術(shù)后康復(fù)程序制定[4]，基礎(chǔ)活動量和總活動量強于傳統(tǒng)常規(guī)組。各階段訓(xùn)練時間同上。術(shù)后第1天，能量消耗控制在2 METs以內(nèi)，靶心率為<30%癥狀限制性心率，RPE掌握在10以內(nèi)，臥床休息為主，從輔助進食過渡到床上自主進食，被動活動關(guān)節(jié)、大肌群，主動活動對側(cè)肢體。術(shù)后第2～3天，能量消耗控制在2 METs，靶心率為30%～50%癥狀限制性心率，RPE掌握在10～11，逐步ADL自理，可在病房內(nèi)慢走，從25 m漸至75 m。術(shù)后第4～5天，能量消耗控制在2～3 METs，靶心率為40%～55%癥狀限制性心率，RPE掌握在11～12，病區(qū)內(nèi)慢走50～150 m，或劃船式活動20～40 W。術(shù)后第6～7天，能量消耗控制在3～4 METs，靶心率為45%～60%癥狀限制性心率，RPE掌握在12～13，ADL完全自理，病區(qū)內(nèi)慢走100～300 m，或自行車康復(fù)30～60 W，可上、下8級臺階。術(shù)后第8～14天，能量消耗控制在4～5 METs，靶心率為50%～65%癥狀限制性心率，RPE掌握在13～14，可慢走200～500 m，或監(jiān)控跑步機運動(treadmill with step monitor)或助力訓(xùn)練(motomed)50～75 W，可上、下一層樓，后期持續(xù)術(shù)后14 d運動強度到6個月。

1.3.3 新型優(yōu)化組 在傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)模式基礎(chǔ)上，根據(jù)本次中荷合作項目所提供最新設(shè)備及項目組成員在荷蘭Avans大學(xué)、UMC St RAdboud 醫(yī)學(xué)院及香港伊利沙伯醫(yī)院接受的最新心臟康復(fù)理念和受訓(xùn)經(jīng)驗制定，為患者提供早期、個體化和精確定量的新型心臟康復(fù)方案。術(shù)后第1天，能量消耗控制在1～2 METs，靶心率為<30%癥狀限制性心率，RPE掌握在10以內(nèi)，利用En-track legextension unit(購自荷蘭ENRAF公司)、Quadriceps bench(購自荷蘭ENRAF公司)設(shè)備進行1∶1間歇運動訓(xùn)練，以單一阻力運動為主，阻力強度<30%一次最大重量(1-RM)；因為經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)，故首日訓(xùn)練以下肢大肌群為主。術(shù)后第2天，能量消耗控制在2 METs，靶心率為30%～50%癥狀限制性心率，RPE掌握在10～11，利用Motomed(購自荷蘭ENRAF公司)、Shoulder wheel(購自荷蘭ENRAF公司)等設(shè)備進行單一阻力與循環(huán)阻力交替訓(xùn)練，阻力強度<50% 1-RM，范圍擴至全身各大肌群。術(shù)后第3天，能量消耗控制在2～3 METS，靶心率為40%～55%癥狀限制性心率，RPE掌握在11～12，利用Bike rehabil(購自荷蘭ENRAF公司)、Rowing unit(購自荷蘭ENRAF公司)等設(shè)備，訓(xùn)練內(nèi)容同第2天，但訓(xùn)練時間適當延長，靶心率也有所增加。術(shù)后第4～7天，能量消耗控制在3～5 METs，靶心率由45%逐漸升至65%癥狀限制性心率，RPE從12漸至14，利用Treadmill with step monitor(購自荷蘭ENRAF公司)、Bike rehabil(購自荷蘭ENRAF公司)及Motomed(購自荷蘭ENRAF公司)等設(shè)備進行動態(tài)運動，以有氧訓(xùn)練為主，強度由<50%最大攝氧量漸增至60%最大攝氧量。術(shù)后第8～14天，能量消耗控制在5～6 METs，靶心率可酌情升至65%～85%癥狀限制性心率，RPE可增至14～16，全面利用En-track software system(購自荷蘭ENRAF公司)、Pulley system(購自荷蘭ENRAF公司)及跑臺虛擬場景設(shè)備(購自荷蘭ENRAF公司)進行耐力性有氧訓(xùn)練，強度可略低于無氧閾水平，后期持續(xù)術(shù)后14 d運動強度到6個月。

1.3.4 暫停心臟康復(fù)訓(xùn)練指征 (1)活動引起心前區(qū)不適、疼痛、氣促，或心悸；(2)心率>(220-年齡-平常心率)×(40%～70%)+基礎(chǔ)心率；(3)活動后：①收縮壓較休息水平上升≥30 mm Hg(一般步行上升<10 mm Hg)；②舒張壓下降>10 mm Hg；③血壓明顯上升(>200/110 mm Hg)；④心電圖ST段缺血型下移>0.2 mV,或較安靜時下移≥0.1 mV，ST段上移≥0.2 mV；⑤出現(xiàn)嚴重房、室心律失常；⑥Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4 心臟彩色多普勒檢查 美國ATL公司APOGEE800型彩色多普勒檢測儀，各組患者分別于PCI術(shù)后即刻(康復(fù)前)和心臟康復(fù)干預(yù)6個月后(康復(fù)后)行心臟彩色多普勒檢查，測量LVEF、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、室壁運動積分指數(shù)(WMSI)。

1.5 血清學(xué)指標檢測 各組患者分別于PCI術(shù)后即刻(康復(fù)前)和心臟康復(fù)干預(yù)6個月后(康復(fù)后)清晨空腹抽取靜脈血5 ml，2 000 r/min離心10 min(離心半徑6 cm)，取上清液用于測量。采用雙抗體夾心法測定血清中腫瘤壞死因子α(TNF-α)，試劑購自上海勁馬生物科技有限公司；一氧化氮(NO)采用NO檢測分析試劑盒(比色法)，試劑盒購自BioVision公司；雙抗體夾心法測定內(nèi)皮素1(ET-1)，試劑盒購自上海喬羽生物科技公司；雙抗體夾心法測定可溶性血管細胞黏附分子1(sVCAM-1)水平，試劑盒購自上海喬羽生物科技公司。

1.6 終點事件 觀察患者心臟康復(fù)干預(yù)期間惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭、猝死發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 心臟彩色多普勒檢查 康復(fù)前3組患者LVEF、LVESV、LVEDV、WMSI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。康復(fù)后3組患者LVESV、LVEDV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后3組患者LVEF、WMSI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中康復(fù)后傳統(tǒng)強化組WMSI低于傳統(tǒng)常規(guī)組，新型優(yōu)化組LVEF高于傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組、WMSI低于傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組康復(fù)后LVESV、LVEDV、WMSI與康復(fù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組康復(fù)后LVEF較康復(fù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 血清學(xué)指標檢測 康復(fù)前3組患者TNF-α、NO、ET-1、sVCAM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？祻?fù)后3組患者TNF-α、NO、ET-1、sVCAM-1水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中康復(fù)后傳統(tǒng)強化組TNF-α、ET-1、sVCAM-1水平低于傳統(tǒng)常規(guī)組，NO水平高于傳統(tǒng)常規(guī)組；新型優(yōu)化組TNF-α、ET-1、sVCAM-1水平低于傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組，NO水平高于傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組康復(fù)后TNF-α、ET-1、sVCAM-1水平較康復(fù)前降低，NO水平較康復(fù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 終點事件 3組患者心臟康復(fù)干預(yù)期間惡性心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；心絞痛、心力衰竭發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。3組患者均無猝死發(fā)生。

表1 3組患者一般資料比較

注：a為F值

表2 3組患者康復(fù)前后心臟彩色多普勒檢查結(jié)果比較±s)

注：LVEF=左心室射血分數(shù)，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEDV =左心室舒張末期容積，WMSI=室壁運動積分指數(shù)；與傳統(tǒng)常規(guī)組比較，aP<0.05；與傳統(tǒng)強化組比較，bP<0.05；與同組康復(fù)前比較，cP<0.05

表3 3組患者康復(fù)前后血清學(xué)指標檢測結(jié)果比較±s)

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，NO=一氧化氮，ET-1=內(nèi)皮素1，sVCAM-1=可溶性血管細胞黏附分子1；與傳統(tǒng)常規(guī)組比較，aP<0.05；與傳統(tǒng)強化組比較，bP<0.05；與同組康復(fù)前比較，cP<0.05

表4 3組患者心臟康復(fù)干預(yù)期間終點事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of incidence of endpoint events among the three groups of patients during the cardiac rehabilitation intervention

組別例數(shù)惡性心律失常心絞痛心力衰竭傳統(tǒng)常規(guī)組306(20.0)2(6.7)1(3.3)傳統(tǒng)強化組302(6.7)1(3.3)1(3.3)新型優(yōu)化組30000P值0.020.360.59

3 討論

在心臟康復(fù)中，冠心病的康復(fù)占據(jù)了重要地位。冠心病在城鎮(zhèn)人口中的病死率占心血管疾病死亡的22%,占總病死率的9%；而在郊區(qū)人口中上述數(shù)據(jù)分別為13%和4%[5]。20世紀初，由于擔(dān)心體力活動會導(dǎo)致室壁瘤的形成、心力衰竭、心臟破裂甚至猝死，因而對AMI患者要求絕對臥床2個月，活動被認為是有害的。自1951年LEVINE等[6]首次提出“椅子療法”取代長期臥床休息以來，現(xiàn)代心臟康復(fù)走過了60余年的歷史。臨床醫(yī)生逐漸認識到AMI后早期活動是無害甚至是有益的，有規(guī)律的康復(fù)運動可以減少心血管突發(fā)事件[7]，而PCI的推行則為AMI的早期康復(fù)提供了更為安全與有效的保障。研究發(fā)現(xiàn)，對PCI術(shù)后患者進行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可使冠心病患者的體力和工作能力明顯增強，缺血心肌的血供得到改善，其機制可能是由于規(guī)律的有氧運動和適當?shù)娘嬍晨刂剖谷８视退浇档汀⒏呙芏戎鞍啄懝檀?總膽固醇比值增加所致[8]。當前，專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的康復(fù)運動已成為心血管疾病治療的手段之一[9]。

近年來國內(nèi)、外大量的報道說明PCI對于開通梗死冠狀動脈有立竿見影的效果，可迅速改善心肌供血、心功能和臨床癥狀，但是動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)并沒有改變，術(shù)后再狹窄的發(fā)生率也并未降低[10]。研究證明PCI術(shù)后患者適合做心臟康復(fù)[11]；亦有大量研究證明PCI術(shù)后患者經(jīng)心臟康復(fù)治療后較對照組可顯著增加運動貯量，降低血脂水平，改善心功能，減少心肌耗氧量，顯著減少再狹窄及并發(fā)癥[12-13]。由此可見，PCI術(shù)后患者運動康復(fù)治療不可缺少。BELARDINELLI等[14]隨機連續(xù)入組118例經(jīng)PCI的患者進行為期6個月的運動訓(xùn)練，結(jié)果顯示術(shù)后血管再狹窄率未受到運動訓(xùn)練的影響，但是運動訓(xùn)練組患者峰值攝氧量增加26%，生活質(zhì)量指標提高27%；隨訪33個月發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練組心血管事件發(fā)生率低于對照組(11.9%與32.2%),再入院率也較對照組較低(18.6%與46.0%)；此外，運動訓(xùn)練組冠狀動脈狹窄和心臟病復(fù)發(fā)率分別降低30%和29%。GIALLAURIA等[15]調(diào)查了心肌梗死后患者左心房重塑的變化，結(jié)果顯示：經(jīng)過6個月的康復(fù)鍛煉，左心房及左心室容積明顯下降，峰值攝氧量明顯改善(P<0.001)。

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)運動后心臟射血分數(shù)得到明顯改善[16]，本研究進過6個月心臟康復(fù)訓(xùn)練，同樣也發(fā)現(xiàn)LVEF較康復(fù)前明顯增加，但是LVESV、LVEDV、WMSI均未見有差異，可能是由于入選患者合并基礎(chǔ)疾病、康復(fù)時間不夠，心臟功能恢復(fù)是個漸進過程，所以有些指標未見明顯改善。

盡管冠心病的發(fā)病機制存在脂質(zhì)浸潤、損傷反應(yīng)、免疫等多種學(xué)說，但越來越多的研究表明冠狀動脈粥樣硬化是慢性炎癥狀態(tài)，炎癥在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，C反應(yīng)蛋白(CRP)及TNF-α等作為炎癥標志物被認為是心血管事件風(fēng)險最強有力的預(yù)測因子之一[17-18]。KOHUT等[19]的研究表明持續(xù)10個月的有氧運動可以降低平均年齡64歲的老年人血清中的白介素(IL)-18、CRP及IL-6水平。這可能是因為有氧運動通過減輕體質(zhì)量，減少皮下脂肪組織產(chǎn)生致炎細胞因子如IL-6、TNF-α；增加脂肪組織中抗炎因子的表達如IL-10、IL-1受體拮抗劑等，而達到減輕炎性反應(yīng)的作用[20]。此外，心鈉素可以舒張冠狀血管，降低血管阻力，增加血流量；而ET-1則是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強的縮血管物質(zhì)，能引起冠狀動脈強烈收縮，導(dǎo)致整個冠狀動脈血流量明顯下降，對心臟呈負性作用。BOWLES等[21]報道，適宜強度運動訓(xùn)練可降低Ca2+的水平和冠狀動脈平滑肌收縮效應(yīng)，減少冠狀血管病理性改變的發(fā)生。MAEDA等[22]對8名健康男性受試者進行為期8周的運動訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)機體峰值攝氧量顯著增加，而血漿ET-1水平顯著下降，此種效應(yīng)可持續(xù)4周，提示長期運動可使ET-1下降。ADAMOPOULOS等[23]研究12周運動訓(xùn)練使12例慢性心力衰竭患者可溶性細胞間黏附分子1(sICAM-1)和sVCAM-1顯著降低。KUBOTA等[24]的研究表明，運動可改善缺血心肌的NO活性，增加缺血冠狀動脈的血流貯備，減少腦鈉肽的分泌，從而改善左心室重構(gòu)，增加LVEF。

綜上所述，本課題組通過中荷合作的新型的康復(fù)模式，依據(jù)患者不同體質(zhì)建立相應(yīng)的康復(fù)方案，真正實現(xiàn)個體化，并且在實踐中取得預(yù)期效果；但是樣本量有限，在后期的研究當中爭取實現(xiàn)多中心和多學(xué)科的合作，為新型早期心臟康復(fù)開展取得更多理論支持。

作者貢獻：蔣承建進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；翟小亞、郭艷進行數(shù)據(jù)收集；周昌鉆、林輝、孟立平進行數(shù)據(jù)整理；潘孫雷進行統(tǒng)計學(xué)處理；池菊芳進行論文的修訂；郭航遠負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究主要內(nèi)容及意義：

本研究以中荷醫(yī)療康復(fù)合作項目為契機，篩選本院90例行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性心肌梗死(AMI)患者進行心臟康復(fù)，按照隨機的原則將其分為傳統(tǒng)常規(guī)組、傳統(tǒng)強化組和新型優(yōu)化組。在荷蘭先進的康復(fù)理念指導(dǎo)下，運用世界先進的康復(fù)技術(shù)和康復(fù)設(shè)備，對AMI PCI術(shù)后患者行為期6個月的早期心臟康復(fù)運動訓(xùn)練，心臟彩色多普勒檢查提示康復(fù)后各組左心室射血分數(shù)(LVEF)明顯高于康復(fù)前；新型優(yōu)化組患者血清中炎性因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、內(nèi)皮素1(ET-1)、可溶性血管細胞黏附分子1(sVCAM-1)較傳統(tǒng)常規(guī)組和傳統(tǒng)強化組有所下降，一氧化氮(NO)水平反而升高，且各組康復(fù)后較康復(fù)前均有較大改善。新型優(yōu)化組無惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭、猝死發(fā)生，心臟的運動耐受能力增加。以上數(shù)據(jù)提示AMI PCI術(shù)后患者通過早期心臟康復(fù)可以明顯改善患者的預(yù)后；優(yōu)化傳統(tǒng)的康復(fù)模式，建立科學(xué)客觀的康復(fù)模式篩選及評價體系，有效實現(xiàn)康復(fù)模式的個體化、人性化，最大限度地保護AMI患者的心功能，切實改善AMI患者的近期乃至遠期生活質(zhì)量，這對患者及其家庭、醫(yī)院乃至整個社會，均具有非常深遠的意義。

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(本文編輯：陳素芳)

Clinical Value of Different Cardiac Rehabilitation Programs Applied to Patients with Acute Myocardial Infarction Early after Percutaneous Coronary Intervention

JIANGCheng-jian,PANSun-lei,CHIJu-fang,ZHOUChang-zuan,LINHui,MENGLi-ping,ZHAIXiao-ya,GUOYan,GUOHang-yuan*

ShaoxingPeople′sHospital,ShaoxingHospitalofZhejiangUniversity，Shaoxing312000，China

*Correspondingauthor:GUOHang-yuan,Professor，Doctoralsupervisor；E-mail:ghangyuan@hotmail.com

Objective To investigate the clinical value and impact of cardiac rehabilitation programs applied to patients with acute myocardial infarction(AMI) early after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods The enrolled participants were 90 cases of AMI who

PCI in Shaoxing People′s Hospital from January 2014 to May 2016.They were randomized into traditional routine group,traditional strengthening group and new optimization group with 30 cases in each.The cardiac rehabilitation program for traditional routine group was developed based on the rehabilitation program applied to patients one week after emergency PCI included in 2006 Chinese Cardiac Rehabilitation Programs after PCI,mainly consisting of simple forms of exercise such like walking.Both the traditional strengthening group and new optimization group received the cardiac rehabilitation program developed based on the rehabilitation program applied to patients after selective PCI included in 2006 Chinese Cardiac Rehabilitation Programs after PCI.In addition,the new optimization group received the early-applied,personalized and accurate cardiac rehabilitation program developed in accordance with the latest concepts in cardiac rehabilitation received by Avans University,UMC St RAdboud,Queen Elizabeth Hospital and other hospitals in Hong Kong.The traditional strengthening group and new optimization group had greater basal activities and total activities than the traditional routine group.The intervention period for all the groups was six months.Color Doppler echocardiography was performed in the groups immediately after PCI(before the cardiac rehabilitation intervention) and six months after the starting of cardiac rehabilitation program(after the cardiac rehabilitation intervention),respectively for measuring the left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end-systolic volume(LVESV),left ventricular end-diastolic volume(LVEDV) and wall motion score index(WMSI).Levels of serum tumor necrosis factor-alpha(TNF-α),nitric oxide(NO),endothelin 1(ET-1) and soluble vascular cell adhesion molecule 1(sVCAM-1) were measured before and after the cardiac rehabilitation intervention.The incidences of malignant arrhythmia,angina pectoris,heart failure and sudden death during the cardiac rehabilitation were observed.Results No significant differences in LVEF,LVESV,LVEDV,WMSI,TNF-α,NO,ET-1 and sVCAM-1 levels were found among the three groups before the cardiac rehabilitation(P>0.05).After the cardiac rehabilitation intervention,the WMSI was lower in the traditional strengthening group than that in the routine traditional group,LVEF was higher in the new optimization group than that in the routine traditional group and traditional strengthening group,WMSI was lower in the new optimization group than that in the routine traditional group and traditional strengthening group(P<0.05).LVEF was higher after the cardiac rehabilitation intervention than that before the cardiac rehabilitation intervention in the three groups(P<0.05).After the cardiac rehabilitation intervention,the levels of TNF-α,ET-1 and sVCAM-1 were lower in the traditional strengthening group than those in the routine traditional group,the level of NO was higher in the traditional strengthening group than that in the routine traditional group,the levels of TNF-α,ET-1 and sVCAM-1 were lower in the new optimization group than those in the routine traditional group and traditional strengthening group,the level of NO was higher in the new optimization group than that in the routine traditional group and traditional strengthening group(P<0.05).The levels of TNF-α,ET-1 and sVCAM-1 were lower,but the level of NO was higher after the cardiac rehabilitation intervention than that before the cardiac rehabilitation intervention in the three groups(P<0.05).During the cardiac rehabilitation intervention,the incidence of malignant arrhythmia differed significantly among the three groups(P<0.05); three groups had similar incidences of angina pectoris and heart failure(P>0.05); no sudden death occurred in all groups.Conclusion Cardiac rehabilitation training applied to patients with AMI early after PCI can obviously improve the cardiac function and prognosis.The humanitarian cardiac rehabilitation program based on personal conditions used in the new optimization group can achieve the optimal effect of rehabilitation,which can also protect the cardiac function to the utmost and improve the prognosis tangibly.

Myocardial infarction；Rehabilitation；Angioplasty,balloon,coronary

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金項目(2014ZA113)

R 541.9 R 493

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.003

2017-04-13；

2017-06-06)

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院 浙江大學(xué)紹興醫(yī)院

*通信作者：郭航遠，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail:ghangyuan@hotmail.com