金 花，錢 潔，于德華，3*

·論著·

·專題研究·

社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)慢性便秘療效影響的Meta分析

金 花1，錢 潔2，于德華1，3*

目的 通過(guò)Meta分析方法探討社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)慢性便秘療效的影響。方法 檢索國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)(1978—2017年)、維普網(wǎng)(VIP)(1989—2017年)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)(1979—2017年)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(1990—2017年),PubMed/Medline(1966—2017年)。篩選采用社區(qū)綜合性干預(yù)為干預(yù)方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。提取文獻(xiàn)相關(guān)信息，并評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量。結(jié)果 納入6篇文獻(xiàn)，其中干預(yù)組587例，對(duì)照組575例。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組治療有效率高于對(duì)照組〔相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=1.50，95%CI(1.18，1.92)，P<0.001〕。治療3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組每周排便次數(shù)高于對(duì)照組、大便性狀評(píng)分低于對(duì)照組、排便困難程度評(píng)分低于對(duì)照組〔加權(quán)均數(shù)差(WMD)=0.30，95%CI(0.21，0.39)，P<0.001；WMD=-1.51，95%CI(-2.09,-0.92)，P<0.001；WMD=-0.57，95%CI(-0.67,-0.48)，P<0.001〕。治療6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組每周排便次數(shù)高于對(duì)照組、大便性狀評(píng)分低于對(duì)照組、排便困難程度評(píng)分低于對(duì)照組〔WMD=1.65，95%CI(1.55，1.75)，P<0.001；WMD=-0.69，95%CI(-0.96,-0.41)，P<0.001；WMD=-0.92，95%CI(-1.31,-0.52)，P<0.001〕。結(jié)論 社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)慢性便秘的療效優(yōu)于單純泄劑治療。

便秘；社區(qū)干預(yù)；治療；Meta分析

金花，錢潔，于德華.社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)慢性便秘療效影響的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(21)：2573-2577.[www.chinagp.net]

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慢性便秘患病率高，危害患者身心健康，影響患者生活質(zhì)量，研究顯示社區(qū)人群患病率可達(dá)3.6%[1]。慢性便秘常引發(fā)痔瘡、肛門裂等疾病，增加患結(jié)腸癌、肝性腦病、阿爾茨海默病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也是誘發(fā)心腦血管疾病進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡的重要因素[2]。隨著全科醫(yī)師對(duì)慢性便秘的認(rèn)識(shí)逐漸加深，全科醫(yī)師在社區(qū)診治慢性便秘的方法中開(kāi)始嘗試綜合干預(yù)，但各項(xiàng)研究療效不盡相同。本研究擬運(yùn)用Meta分析方法了解社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)慢性便秘療效的影響，為社區(qū)慢性便秘診治的方法和策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為慢性便秘患者；(2)干預(yù)方法為社區(qū)綜合干預(yù)，包括：健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、睡眠及生活習(xí)慣指導(dǎo)、藥物治療、中醫(yī)治療；(3)納入的文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)及非RCT研究。

1.2 一般資料 檢索國(guó)內(nèi)主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)(1978—2017年)、維普網(wǎng)(VIP)(1989—2017年)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)(1979—2017年)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(1990—2017年),PubMed/Medline(1966—2017年)。中文檢索詞包括“慢性便秘”“便秘”“功能性胃腸病”“社區(qū)”“全科”“治療”“干預(yù)”；英文檢索詞包括“chronic constipation”“community”“general practice”“intervention”“treatment”，并且對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行手工檢索。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索出的全部文獻(xiàn)由兩位作者(金花和錢潔)獨(dú)立地根據(jù)文獻(xiàn)的題目和摘要進(jìn)行初篩。對(duì)于可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的或不明確的文獻(xiàn)，下載全文，并通過(guò)閱讀全文，根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選。對(duì)于兩人意見(jiàn)不一致的文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)討論后仍不能達(dá)成一致時(shí)，由第三人(于德華)決定。

兩位作者采用統(tǒng)一的資料提取表，包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、療效指標(biāo)等。采用Jadad量表[3]對(duì)RCT從隨機(jī)方案及其隱匿、盲法、描述退出與失訪病例的原因及例數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中隨機(jī)方案恰當(dāng)為2分,不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；隨機(jī)方案隱匿恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)或未使用為0分；盲法恰當(dāng)為2分，不清楚為1分，不恰當(dāng)為0分；描述退出與失訪病例的原因及例數(shù)為1分，未描述為0分?！?分為低質(zhì)量研究，≥3分為高質(zhì)量研究。對(duì)于文獻(xiàn)中方法交代不明確的，采用電子郵件或電話聯(lián)系作者詢問(wèn)具體研究方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI表示。采用q檢驗(yàn)和I2值評(píng)價(jià)研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P>0.1、I2<50%，認(rèn)為研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1、I2≥50%，認(rèn)為研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并進(jìn)行敏感性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初得相關(guān)文獻(xiàn)139篇，其中CBM 15篇，VIP 15篇，CNKI 34篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)52篇，PubMed/Medline 23篇。剔除重復(fù)發(fā)表和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)76篇，通過(guò)閱讀題目和摘要排除53篇。納入試驗(yàn)性研究10篇，閱讀全文后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇，最終納入6篇文獻(xiàn)[4-9]進(jìn)行研究。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的6篇文獻(xiàn)均報(bào)告為隨機(jī)試驗(yàn)，其中3篇[6-8]提到隨機(jī)分配的方法；6篇文獻(xiàn)均未提到運(yùn)用盲法、描述退出與失訪病例的原因和例數(shù)。根據(jù)Jadad量表[3]，6篇文獻(xiàn)評(píng)分范圍為1～2分，為低質(zhì)量研究。

2.3 治療效果

2.3.1 治療有效率 5篇文獻(xiàn)[4-5，7-9]評(píng)價(jià)治療有效率，共納入1 042例患者，其中干預(yù)組527例，對(duì)照組515例。各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=89%，P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.50，95%CI(1.18，1.92)，P<0.001，見(jiàn)圖2〕。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：T=干預(yù)組，C=對(duì)照組

圖2 干預(yù)組和對(duì)照組慢性便秘治療有效率比較的森林圖

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3.2 每周排便次數(shù) 4篇文獻(xiàn)[4，6-7，9]評(píng)價(jià)每周排便次數(shù)，其中1篇文獻(xiàn)[4]沒(méi)有說(shuō)明每周排便次數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，1篇文獻(xiàn)[9]未提供基線水平數(shù)據(jù)。最終納入2篇文獻(xiàn)[6-7]進(jìn)行分析，共236例患者，其中干預(yù)組118例，對(duì)照組118例。治療3個(gè)月時(shí)，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組每周排便次數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=0.30，95%CI(0.21，0.39)，P<0.001〕。治療6個(gè)月時(shí)，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.32)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組每周排便次數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=1.65，95%CI(1.55，1.75)，P<0.001〕。

2.3.3 大便性狀評(píng)分 3篇文獻(xiàn)[6-7，9]評(píng)價(jià)大便性狀評(píng)分，其中1篇文獻(xiàn)[9]未提供基線水平數(shù)據(jù)，最終納入2篇文獻(xiàn)[6-7]進(jìn)行分析，共236例患者，其中干預(yù)組118例，對(duì)照組118例。治療3個(gè)月時(shí)，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=76%，P=0.04)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組大便性狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=-1.51，95%CI(-2.09,-0.92)，P<0.001〕。治療6個(gè)月時(shí)，各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.48)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組大便性狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=-0.69，95%CI(-0.96,-0.41)，P<0.001〕。

2.3.4 排便困難程度評(píng)分 3篇文獻(xiàn)[6-7，9]進(jìn)行排便困難程度評(píng)分，其中1篇文獻(xiàn)[9]未提供基線水平數(shù)據(jù)，最終納入2篇文獻(xiàn)[6-7]進(jìn)行分析，共236例患者，其中干預(yù)組118例，對(duì)照組118例。治療3個(gè)月時(shí)，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=85%，P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組排便困難程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=-0.57，95%CI(-0.67,-0.48)，P<0.001〕。治療6個(gè)月時(shí)，各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=87，P<0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組排便困難程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=-0.92，95%CI(-1.31,-0.52)，P<0.001〕。

2.4 敏感性分析 剔除1篇[5]對(duì)療效指標(biāo)描述模糊的文獻(xiàn)行敏感性分析，以治療有效率為觀察指標(biāo)，Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.48，95%CI(1.26，1.73)，P<0.001〕，結(jié)果較穩(wěn)定。

3 討論

慢性便秘是胃腸道第二大常見(jiàn)癥狀，具有發(fā)病率高、危害性大、診治率低的特點(diǎn)。無(wú)論是患者還是醫(yī)師，目前對(duì)慢性便秘的重視程度均較低。僅不足5%的患者因便秘就診，且濫用瀉藥，欠缺規(guī)范診療的意識(shí)，最終導(dǎo)致頑固性便秘[10]。醫(yī)師在診療過(guò)程中，對(duì)便秘主訴不夠重視，不深究其病因，診斷主要根據(jù)患者主訴及臨床經(jīng)驗(yàn)，少有特殊檢查[11]，慢性便秘整體診治滿意度差。近年來(lái)全科醫(yī)師對(duì)慢性便秘的重視程度逐漸增加，集藥物、心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、生活干預(yù)等多項(xiàng)措施于一體的社區(qū)綜合干預(yù)較既往的單純藥物治療是新的診療模式，為社區(qū)慢性便秘患者提供生物-心理-社區(qū)全方位的照護(hù)。本研究通過(guò)分析慢性便秘社區(qū)干預(yù)相關(guān)研究，應(yīng)用Meta分析方法評(píng)價(jià)社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)慢性便秘療效的影響。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組慢性便秘總體治療有效率、每周排便次數(shù)、大便性狀評(píng)分、排便困難程度評(píng)分比較存在差異。慢性便秘的治療，主要分為非藥物治療、藥物治療和外科治療3種類型。本研究提示非藥物治療作為慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施，具有重要作用；符合《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013年，武漢)》[12]推薦的對(duì)多數(shù)輕中度慢性便秘患者強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整、認(rèn)知治療的治療建議。一方面加強(qiáng)便秘相關(guān)知識(shí)的宣教，提高社區(qū)居民及患者對(duì)便秘危害的認(rèn)知度；另一方面，隨著國(guó)內(nèi)人們生活水平的提高，膳食越來(lái)越精細(xì)化，且隨著年齡增長(zhǎng)，老年人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下降，因此，針對(duì)性地給予符合老年人生理特點(diǎn)的健康生活方式指導(dǎo)、形成良好的排便習(xí)慣，對(duì)于慢性便秘的防治會(huì)產(chǎn)生積極作用。國(guó)外全科醫(yī)師對(duì)便秘的處理中，非藥物治療主要包括飲食調(diào)節(jié)、補(bǔ)充水分、膳食纖維的補(bǔ)充和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[13-14]，而我國(guó)的社區(qū)綜合干預(yù)措施還包括中醫(yī)的針灸治療及腸道按摩，經(jīng)濟(jì)有效，且在老年人群中接受度較高，在社區(qū)治療中具有開(kāi)展的可行性。

綜上所述，社區(qū)綜合干預(yù)治療效果優(yōu)于單純?yōu)a藥治療。

但本研究分析發(fā)現(xiàn)，目前針對(duì)慢性便秘社區(qū)綜合干預(yù)的研究存在不足。在研究設(shè)計(jì)上有關(guān)研究隨機(jī)化程度不高，隨機(jī)化方案及盲法應(yīng)用不足，也沒(méi)有研究提供試驗(yàn)對(duì)象的失訪或退出情況；部分研究結(jié)果缺少基線情況描述。納入研究的質(zhì)量參差不齊，一定程度上影響本研究結(jié)論的適應(yīng)性。

作者貢獻(xiàn)：金花、于德華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；金花、錢潔進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；金花撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂；于德華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Effect of Comprehensive Community Intervention on Chronic Constipation:a Meta-analysis

JINHua1，QIANJie2，YUDe-hua1*

1.DepartmentofGeneralPractice，YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China2.DepartmentofClinicalPsychology，YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090，China3.DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:YUDe-hua，Professor，Chiefphysician；E-mail：ydh1404@sina.com

Objective To explore the effect of comprehensive community intervention on chronic constipation by Meta-analysis.Methods The main domestic medical databases were searched,including China biomedical literature database(CBM)(from 1978 to 2017),VIP(from 1989 to 2017),CNKI(from 1979 to 2017),Wanfang data knowledge service platform(from 1990 to 2017) and PubMed/Medline(from 1966 to 2017).Randomized controlled trials using general comprehensive intervention as intervention method were screened.Literature related information was extracted and the quality of the included literature was evaluated.Results Finally 6 articles were included,including 587 cases in the intervention group and 575 cases in the control group.The Meta-analysis result showed that the effective rate of treatment in the intervention group was higher than that in the control group 〔RR=1.50，95%CI(1.18，1.92)，P<0.001〕.After 3 months′ treatment,the number of defecation in the intervention group was higher than that in the control group,and the score of defecation traits was lower than that of the control group,and the score of defecation difficulty was lower than that of the control group〔WMD=0.30，95%CI(0.21，0.39)，P<0.001;WMD=-1.51，95%CI(-2.09,-0.92)，P<0.001;WMD=-0.57，95%CI(-0.67,-0.48)，P<0.001〕.After 6 months′ treatment,the number of defecation in the intervention group was higher than that in the control group,and the score of defecation traits was lower than that of the control group,and the score of defecation difficulty was lower than that of the control group 〔WMD=1.65，95%CI(1.55，1.75)，P<0.001；WMD=-0.69，95%CI(-0.96,-0.41)，P<0.001；WMD=-0.92，95%CI(-1.31,-0.52)，P<0.001〕.Conclusion Comprehensive community intervention has a better curative effect on chronic constipation than single purgative therapy.

Constipation;Community intervention;Therapy;Meta-analysis

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(201440344)；上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計(jì)劃(2015ZB0603)

R 442.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.21.004

2017-04-27；

2017-05-30)

1.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院臨床心理科

3.200090 上海市，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系

*通信作者：于德華，教授，主任醫(yī)師；E-mail：ydh1404@sina.com