沈彥 ，王朝陽 ，孫軍健 ，賈永鵬 ，彭林 ，程李峰 ，包愛敏 ，袁文

（1.中國人民解放軍第98醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科修復(fù)重建中心，浙江 湖州 313000；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200433）

單純的頸椎棘突骨折通常被認(rèn)為是無關(guān)緊要的，很少引起重視。盡管它可以引起疼痛，保守治療基本可以獲得無殘留癥狀的恢復(fù)，而且很少引起神經(jīng)癥狀。因此，當(dāng)一系列頸椎損傷發(fā)生的時候，特別是在其他頸椎部分骨折被發(fā)現(xiàn)的時候，棘突骨折很少被關(guān)注到[1]。然而，隨著建筑業(yè)、交通業(yè)的不斷發(fā)展，導(dǎo)致頸椎棘突骨折病例數(shù)量劇增，同時不斷有保守治療致疼痛殘留、骨折延遲愈合及不愈合病例的報道[4，10-13]，引發(fā)了我們對頸椎棘突骨折診治新的思考。筆者整理2010-09-2012-06我科收治的頸椎棘突骨折患者資料15例，探討其骨折分型及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男10例，女5例；年齡16～63歲，平均31.2歲。其中車禍傷8例，墜落傷4例，砸傷2例，疲勞性損傷1例。患者均無嚴(yán)重的頸髓損傷。

1.2 影像學(xué)檢查

本組均行X線攝片及頸椎CT螺旋CT（平掃及三維重建），合并頸髓過伸傷患者行頸椎MRI檢查。

1.3 觀察內(nèi)容

1.3.1 X線片與螺旋CT對骨折顯示的對比分析

統(tǒng)計骨折的方法：①X線片與螺旋CT都顯示的骨折；②僅在X線片或螺旋CT上顯示的骨折，以此來計算X線片與螺旋CT對骨折診斷的檢出率。

1.3.2 骨折分型系統(tǒng)的建立

頸椎棘突骨折國內(nèi)外尚無骨折分型系統(tǒng)，我們以頸椎棘突的解剖特點及骨折情況進(jìn)行分型。根據(jù)骨折端是否存在移位（無移位骨折、移位骨折）將其分為2型（Ⅰ、Ⅱ），然后根據(jù)骨折線位于棘突的位置（尖部、體部、基底部、基底部累及椎板）將以上4個亞型（A～D），另外，棘突骨折的節(jié)段以數(shù)字（2～7，并以上標(biāo)表示），例如：ⅡC7表示頸7棘突基底部移位骨折（圖1）；多發(fā)棘突骨折（骨折棘突數(shù)≥2）以每單個棘突骨折為分型，并以“+”連接。例如，ⅡB6+ⅡC7表示頸6棘突體部移位骨折及頸7棘突基底部移位骨折（圖2），以此類推。

圖1 ⅡC7：頸7棘突基底部移位骨折

圖2 ⅡB6+ⅡC7：頸6棘突體部移位骨折及頸7棘突基底部移位骨折

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用x2檢驗比較，X線片與CT平掃（x2=4.66，P＜0.05）及 X 線片與三維重建（x2=7.50，P＜0.025）的檢出率差異有顯著性意義，CT平掃及三維重建的檢出率無顯著性差異（x2=1.03，P＞0.1）。

2 結(jié)果

15例患者均進(jìn)行了正、側(cè)位X線片檢查，發(fā)現(xiàn)骨折11例，未發(fā)現(xiàn)骨折者7例。15例患者行CT平掃和三維重建，CT平掃發(fā)現(xiàn)骨折14例，三維重建檢查均發(fā)現(xiàn)了骨折。根據(jù)我們自擬的骨折分型系統(tǒng)，其中ⅠA型2例；ⅠB型2例；ⅠC型 1例；ⅠD型 1例；ⅡA型3例；ⅡB型5例；ⅡC型1例；ⅡD型1例。

CT掃描能夠提供沒有組織重疊的橫斷面圖像。1例ⅠA型棘突骨折由于骨折塊較小，且其骨折線基本與掃描線平行，不易確定是否骨折，其他14例都得到了確定診斷。而三維重建圖像全部獲得確切診斷，并且可以清楚地顯示骨折的部位、骨折線方向、移位情況及三維立體形態(tài)。

X線片、CT平掃與三維重建對骨折的檢出率：15例頸椎棘突骨折患者中，經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)9例骨折，占60.00%；CT平掃發(fā)現(xiàn)14例，占93.33%；三維重建均發(fā)現(xiàn)骨折，其檢出率為100%。

3 討論

3.1 頸椎棘突骨折的機(jī)制

頸椎棘突骨折發(fā)生的機(jī)制有很多種，Meyer[2]等報道了直接的暴力引起的損傷，同時也報道了伴隨其他后方結(jié)構(gòu)的骨折。頸椎的過度屈伸是導(dǎo)致棘突骨折的原因之一，通常是因為棘間韌帶和棘上韌帶的牽拉撕脫引起。Nieminen[3]報道25例因為車禍或高處跌落C3～7棘突骨折患者，其中有20例為單個椎體棘突骨折，2個相鄰棘突的骨折有4例，連續(xù)3個相鄰椎體骨折1例。Gershon-Cohen[4]報道38例，其中14例為車禍患者，對其尸檢時顯示棘突骨折主要原因為頸部瞬間的過度屈伸運動。另外，持續(xù)的肩部及上肢運動導(dǎo)致肌肉和韌帶牽拉棘突造成疲勞性骨折也是一種致傷原因，這類骨折常被稱為“鏟土者骨折[5]”，Dong-Hun Kang等[6]報道的1例高爾夫運動員出現(xiàn)多發(fā)頸椎棘突骨折也屬于此類損傷。另外，近年來也有頸椎棘突間動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)術(shù)后出現(xiàn)棘突骨折的報道[7]。

3.2 頸椎棘突骨折的診斷與分型

頸椎棘突骨折的診斷最有效診斷依據(jù)仍是影像學(xué)資料，C7-T1水平的棘突骨折因為肩部的遮擋容易漏診。X線在前后位片通常提示在損傷階段的雙棘突影以及側(cè)位片上的骨折塊向下分離移位（棘突椎板線，spinolaminar line，SLL），是評價頸椎穩(wěn)定性和測量頸椎管矢狀徑的重要標(biāo)志。Luke[8]等將其用來評價頸椎棘突骨折，認(rèn)為當(dāng)棘突基底部骨折累及棘突椎板線時稱為棘突椎板斷裂征（spinolam-inar breach，SLB），預(yù)示頸椎存在潛在的不穩(wěn)定，不應(yīng)將此類棘突骨折視為單純的棘突骨折。Dellestable[9]等將這種累及椎板和椎管的棘突骨折稱為不典型鏟土者骨折，并指出有潛在的脊髓損傷的可能，但同時認(rèn)為這種骨折是穩(wěn)定的。秦德安等[10]認(rèn)為應(yīng)將頸椎棘突骨折分為未累及椎板和累及椎板兩種類型，對后者加做頸椎過伸過屈側(cè)位X線片，判斷穩(wěn)定性，及早手術(shù)，避免遲發(fā)不穩(wěn)。CT和MRI的檢查通?？梢园l(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的骨折以及軟組織損傷。MRI在韌帶損傷的診斷上更為有效。另外，MRI還能顯示因過伸傷導(dǎo)致的前縱韌帶及前方纖維環(huán)的損傷。頸椎棘突骨折在C7最常見，其次為C6和C2。超過一半的骨折發(fā)生C7，而16%的患者不止單個棘突骨折。棘突任何部位都可能發(fā)生骨折，而大多數(shù)位于棘突中部，骨折類型也不固定，從簡單的裂縫骨折到明顯的移位。屈曲型損傷骨折線多斜向前下方，而伸直型損傷的骨折線則多垂直型[11]。目前國內(nèi)外尚無對頸椎棘突骨折分型的相關(guān)報道。

3.3 頸椎棘突骨折治療方法的選擇

頸椎棘突骨折最常見的癥狀就是頸部的持續(xù)疼痛，患者試圖上舉或拉伸上臂、或屈伸頸部時疼痛加重，疼痛常常放射至頭部或肩部，偶爾可在活動頸肩部時會聽到聲響。查體可以觸及頸后方壓痛及肌緊張感，骨折塊的移動偶爾也會觸及，如果存在神經(jīng)癥狀，常常提示另外的脊柱損傷。

頸椎棘突骨折的治療通常以限制頸部活動來緩解疼痛，一般通過頸托固定4～6周后待疼痛基本緩解即可開始活動。2～4個月基本可允許正常勞動。1年左右，不適癥狀基本會消失。因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為棘突骨折并不需要手術(shù)干預(yù)。然而，Leonard[12]在1991報道了1例因C2棘突骨折引起長期頑固的疼痛，最后通過手術(shù)治療才得以緩解。雖然制動可以有效緩解疼痛，但骨折愈合卻很少發(fā)生。Matthers[13]報道107例采用保守治療的棘突患者，骨折愈合的只有13例。Gershon-Cohen[4]等發(fā)現(xiàn)38例中只有7例骨性愈合，同樣，Jonasch等[14]報道240例棘突骨折患者，骨性愈合的只占30%。Debuch[15]發(fā)現(xiàn)在傷后1年骨折延遲愈合發(fā)生率為50%，而骨折延遲愈合或不愈合的患者常常無法獲得完全的功能恢復(fù)。

我們通過建立棘突骨折的分型體系，提議一種類型的骨折適合一種治療方法，骨折類型的正確診斷和合適患者的選擇是獲得良好療效的主要因素。對于I型無移位骨折，傷后一般無嚴(yán)重癥狀，骨折穩(wěn)定性較好，行頸托固定4～6周即可，但ⅠD型需加攝頸椎動力位片，若存在頸椎不穩(wěn)，可根據(jù)具體情況行手術(shù)內(nèi)固定治療。對于Ⅱ型移位骨折，傷后頸部疼痛癥狀明顯，我們建議應(yīng)行手術(shù)修復(fù)，以避免頸部疼痛殘留以及骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生。其中，ⅡA型骨折主要為棘上韌帶撕脫所致，此型骨折一般發(fā)生于棘突尖端部，若骨塊較小無法固定，可予以切除，但必須修復(fù)棘上韌帶附著部，維持頸椎后方韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；若骨塊較大，可選擇錨釘固定，將撕脫骨塊連同附著韌帶用錨釘尾部縫線一起固定于原位。ⅡB型骨折較為常見，主要發(fā)生于棘突體部，為最易發(fā)生骨不連的部位，其不愈合的因素為局部血供差、骨折未復(fù)位及固定不確實或時間不夠長等，我們選擇的主要固定方法為棘突重建鋼板或鋼絲張力帶。ⅡC、ⅡD型骨折均較少見，為棘突基底部骨折或累及椎板，主要固定方法為棘突重建鋼板，但需要注意的是此兩型骨折內(nèi)固定時需在椎板上置釘，必須嚴(yán)格控制鉆頭及螺釘長度以免損傷頸髓。

本研究因樣本量較少存在一定的缺陷，同時對于各型骨折的治療方法僅為初步探討，前瞻性的療效觀察及隨訪工作仍在進(jìn)行。

[1]Venable JR，F(xiàn)lake RE，Killian DJ.Stress frscture of the spinous process[J].JAMA，1984，881-885.

[2]Meyer PG，Hartman JT，Leo JS.Sentinel spinous process fracture[J].Surg Neurol，1982，18：174-178.

[3]Nieminen R.Fractures of spinous processes of the lower cervical spine[J].Ann Chir Gynaecol Fenn，1983，62：328-333.

[4]Gershon-Cohen J，Budin E，Glauser F.Whiplash fractures of cervicodorsal spinous processes.Resemblance to shoveler’s fracture[J].JAMA，1954，155：560-561.

[5]Hall RDM.Clay-shoveler’s fracture[J].J Bone Joint Surg，1940，22：63-75.

[6]Dong-Hun Kang，Sun-Ho Lee.Multiple Spinous Process Fractures of the Thoracic Vertebrae（Clay-Shoveler’s Fracture） in a Beginning Golfer.A Case Report[J].Spine，2009，34：534-537.

[7]David H，Kim MD，Mark-Tantorski DO，et al.Occult spinous process fractures associated with interspinous process spacers[J].Spine，2011，36：1080-1085.

[8]Luke D，Helms CA，Richardson WJ. “Spinolaminar breach”：An important sign in cervical spinous process fractures[J].Skeletal Radiol，2000，29：75-80.

[9]Dellestable F，Gaucher A.Clay-Shoveler's fracture.stress fracture of the lower cervical and upper thoracic spinous processes[J].Rev Rhum Engl Ed，1998，65：575-582.

[10]秦德安，張佐倫，崔新剛，等.頸椎棘突骨折與頸椎穩(wěn)定性[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，9（21）：687-689.

[11]Solaro lu I，Kaptano lu E，Okutan O，et al.Multiple isolated spinous process fracture （Clay-Shoveler's fracture） of cervical spine：A case report[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007，13：162-164.

[12]Leonard F，Hirsh LF，Duarte LE，et al.Isolated symptomatic cervical spinous process fracture requiring surgery[J].Case report.J Neurosurg，1991，75（1）：131-133.

[13]Metthes HG.Unsere Erfahrungen bei der Schipperkrankheit[J].Arch Orthop Unfallchir，1976，37：232-245.

[14]Jonasch E.Isolierte dorn and querfortsatzbruche[J].Monatsschr Unfallheilkd，1970，108：123-124.

[15]Debuch L.Die schipperkrankheit und ihre behandlung[J].Arch Orthop Unfallchir，1936，37：223-231.